RAPPORTO
CONFIDENZIALE
SULLE CARATTERISTICHE DI
UNA OPERAZIONE
DI ASSICURAZIONE VITA
1
Rapporto confidenziale
sulle caratteristiche di una operazione di assicurazione vita
Quadro riservato alla Compagnia
N° di contratto:
Data di acquisizione di efficacia:
Premessa
Il contraente non deve prendere conoscenza del presente documento.
Il rapporto deve essere completato in tutti i casi.
Deve essere riempito nel modo più preciso possibile ed essere accompagnato dalle copie
dei relativi documenti d’identità. In caso di mancanza, la compagnia si riserva il diritto di
rifiutare o posticipare l’operazione fino al ricevere l’intera documentazione.
NUOVA SOTTOSCRIZIONE
VERSAMENTO AGGIUNTIVO
PARTI DEL CONTRATTO
Contraente
(in caso di contraenza congiunta, riempire un secondo rapporto confidenziale)
Nome:
Cognome:
o Ragione sociale della persona giuridica:
Rappresentata da:
Beneficiario
Identità:
Legame col contraente:
SITUAZIONE PATRIMONIALE DEL CONTRAENTE
Prodotti di tesoreria ed a breve termine Proprietà immobiliari:
Valori mobiliari
Assicurazione vita
Stima del patrimonio
< 100 000€ da 1 000 000 a 5 000 000€
da 100 000 a 500 000€
> 5 000 000€
Reddito professionale annuale approssimativo
< 50 000€ da 50 000 a 100 000€
da 150 000 a 500 000€
> 500 000€
2
Principale
Secondaria
(in affitto) o (altra)
da 500 000 a 1 000 000€
da 100 000 a 150 000€
LA MONDIALE EUROPARTNER • Sede Secondaria, Foro Buonaparte 74, 20121 Milano (MI), Italia • RI Milano
1539845, REA 1507886, P.IVA e CF 11922180150 • La Mondiale Europartner (autorizzata dal Commissariat
aux Assurances del Lussemburgo a svolgere attività di assicurazione vita) • Sede legale: Atrium Business Park
23, Z.A. Bourmicht L-8070 Bertrange Lussemburgo PO Box 2122 L-1021 Lussemburgo • Società anonima iscritta
al registro delle imprese del Lussemburgo al n. B49.940 • Capitale sociale interamente versato 44 686 447 EUR
MODALITÀ DI PAGAMENTO
Importo versato:
Divisa:
MODO DI PAGAMENTO
Assegno bancario circolare in favore di La Mondiale Europartner
Bonifico bancario:
Trasferimento di titoli (allegare copia del portafoglio titoli):
N° del conto addebitato:
Titolare del conto addebitato:
Nome della Banca:
PAESE DI PROVENIENZA DEL PREMIO DESTINATO AD ESSERE INVESTITO:
SOGGETTO CHE PAGA IL PREMIO
Contraente
Altro (solo in caso di sottoscrizione da una persona giuridica)
Parente, al massimo di 2° grado(1), del contraente
Identità:
Legame con il contraente:
Compagnia d’assicurazione vita:
Notaio:
Istituto di credito:
Paese di provenienza dei fondi destinati ad essere investiti:
(1)
Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità
ORIGINE ECONOMICA DEI FONDI INVESTITI
Risparmio:
Origine del risparmio*:
professionale
cessione immobiliare cessione mobiliare eredità
donazione
altro
Forma del risparmio prima dell’investimento:
(libretto, deposito a termine, portafoglio azionario)
Nome e localizzazione del depositario e/o del gestore:
*Allegare i documenti
Contratto di assicurazione vita:
(allegare copia del riscatto)
Nome e localizzazione della compagnia:
Risparmio costituito:
Divisa:
3
Data di costituzione:
LA MONDIALE EUROPARTNER • Sede Secondaria, Foro Buonaparte 74, 20121 Milano (MI), Italia • RI Milano
1539845, REA 1507886, P.IVA e CF 11922180150 • La Mondiale Europartner (autorizzata dal Commissariat
aux Assurances del Lussemburgo a svolgere attività di assicurazione vita) • Sede legale: Atrium Business Park
23, Z.A. Bourmicht L-8070 Bertrange Lussemburgo PO Box 2122 L-1021 Lussemburgo • Società anonima iscritta
al registro delle imprese del Lussemburgo al n. B49.940 • Capitale sociale interamente versato 44 686 447 EUR
Eredità:
Natura dell’eredità:
(legale, testamento)
Legame di parentela con il defunto:
Data del decesso:
Liquidazione di attivi:
Data dell’operazione:
Natura dell’operazione:
(vendita d’immobili, vendita di parti di società,…)
Donazione:
Nome del donatore:
Data dell’operazione:
Natura dell’operazione:
(per atto pubblico o privato)
Altro (dettagliare l’operazione):
La Compagnia si riserva il diritto di domandare un giustificativo relativo alla natura dell’atto.
OGGETTO DELL’OPERAZIONE
Atto di previdenza
Garanzia di un prestito
Costituzione di un complemento di pensione
Organizzazione di una successione
Altro (da precisare):
Redattore:
(se diverso dalla persona che ha raccolto la sottoscrizione)
Data:
Firma
Timbro PARTNER
Documento in tre esemplari (due per la Compagnia, uno per l’intermediario)
4
LA MONDIALE EUROPARTNER • Sede Secondaria, Foro Buonaparte 74, 20121 Milano (MI), Italia • RI Milano
1539845, REA 1507886, P.IVA e CF 11922180150 • La Mondiale Europartner (autorizzata dal Commissariat
aux Assurances del Lussemburgo a svolgere attività di assicurazione vita) • Sede legale: Atrium Business Park
23, Z.A. Bourmicht L-8070 Bertrange Lussemburgo PO Box 2122 L-1021 Lussemburgo • Società anonima iscritta
al registro delle imprese del Lussemburgo al n. B49.940 • Capitale sociale interamente versato 44 686 447 EUR
Rapporto confidenziale / Documento strettamente confidenziale / V01-2010-IT / 001
Numero di allegati: