Comune di Pisticci
MOD. DOM. AUT. SANIT. ARR.
bollo
€ 14,62
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
Al Comune di
PISTICCI
077020
A norma dell'art. 2 della Legge n. 283/62, del Regolamento di esecuzione D.P.R. N. 327/80 e della
Ordinanza Ministero Sanità del 3.04.2002,
Il sottoscritto
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Cittadinanza
Luogo di nascita:
Residenza:
Stato
Sesso
Provincia
Provincia
M
Comune
Comune
Via, piazza, ecc.
Nr.
C.A.P.
in qualità di:
titolare dell'omonima impresa individuale
Partita I.V.A. (se già iscritto)
con sede nel Comune di
Via, Piazza, ecc.
Provincia
Nr.
C.A.P.
I
N
legale rappresentante della società
Codice fiscale
Partita I.V.A. (se già iscritto)
denimanazione o ragione sociale
con sede nel Comune di
Provincia
Nr.
C.A.P.
C.C.I.A.A. di
Iscrizione al R.I.(se già iscritto): Data
In occasione della
che si terrà in
periodo:
Trasmette domanda relativa a:
Sez. 1
Autorizzazione Sanitaria temporanea per
Sez. 2
Autorizzazione ocupazione suolo pubblico;
S
C
R
I
V
E
R
E
Tel.
C.C.I.A.A. di
Iscrizione al R.I.(se già iscritto): Data
Via, Piazza, ecc.
F
Tel.
S
T
A
M
P
A
T
E
L
L
O
Consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione
delle sanzioni previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dei benefici conseguenti,
dichiara quanto contenuto nelle relative sezioni:
1
Comune di Pisticci
Sez. 1 - AUTORIZZAZIONE SANITARIA
L'attività di
si terrà presso:
locale
stands
altro (specificare)
ubicati in
periodo:
Il responsabile dell'attività è il sig.
nato a
il
e residente in
alla Via, Piazza, ecc.
nr.
ore
Le attrezzature saranno allestite e pronte per essere ispezionate dal giorno
e per il sopralluogo dovrà essere contatto il sig.
tel.
Allegati alla presente (in cinque copie):
1 Planimetria generale dell'area interessata allo svolgimento della manifestazione con l'indicazione della
disposizione degli stands, locali, servizi, ecc.;
2 Planimetria dei locali in cui avviene il deposito, la preparazione, l'allestimento dei prodotti alimentari, con
indicazione della posizione delle attrezzature (frigoriferi, punti cottura, banchi lavoro, lavabi, ecc.);
3 Relazione tecnica descittiva dei locali, impianti ed attrezzature (Allegato 1);
4 Relazione tecnica descrittiva dell'attività svolta (Allegato 2);
5 Elenco degli addetti muniti di libretto sanitario in corso di validità e divisi per specifiche mansione;
6 Certificazione di idoneità dell'impianto elettrico ai sensi della L. n. 46/90;
7 Ricevuta del versamento di € 10,33 per diritti di segretaria al Comune di Pisticci;
8 Ricevuta del versamento di € 51,65 per diritti sanitari all'A.S.L. n. 5 di Montalbano Jonico.
Eventuali altre comunicazioni:
2
Comune di Pisticci
Sez. 2 - AUTORIZZAZIONE OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO
Individuazione spazio o area pubblica di cui si chiede l'occupazione:
Superficie da occupare:
mq.
mediante l'installazione di:
periodo:
dal
Eventuali altre comunicazioni:
3
al
Comune di Pisticci
AUTOCERTIFICAZIONE
Il sottoscritto dichiara, inoltre,
di essere in possesso di autorizzazione amministrativa nr.
del
per l'esercizio dell'attività di
di essere in possesso di autorizzazione sanitaria nr.
del
per
di essere disposto al versamento del Canone di occupazione spazi ed aree pubbliche nella misura
prevista dal vigente Regolamento Comunale;
FIRMA
Data
4
Comune di Pisticci
ALLEGATO 1
Relazione tecnica relativa ai locali, impianti ed attrezzature
Locale / zona deposito materie prime:
caratteristiche (*):
Scaffalature nr.
Armadiature nr.
Frigoriferi nr.
Congelatori nr.
Locale / impianto preparazione e/o cottura alimenti
caratteristiche (*):
Modalità di allontanamento fumi di cotura:
Piani di cottura nr.
Forni nr.
Griglie nr.
Piastre nr.
Piano di lavoro nr.
caratteristiche
Scaffalature nr.
Armadiature nr.
Lavabi nr.
caratteristiche
Locale / zona lavaggio:
caratteristiche (*):
Lavabi nr.
Lavastoviglie nr.
Locale / zona allestimento per la vendita
caratteristiche (*):
5
Friggitrici nr.
Frigoriferi nr.
Congelatori nr.
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Piano di lavoro nr.
caratteristiche
Banchi caldi nr.
banchi frigo nr.
Servizi igienici e spogliatoi
caratteristiche (*):
Bagni per il personale addetto nr.
con rubinetti non manuali
spogliatori nr.
Bagni per gli avventori:
Uomini nr.
si
no
con asciugamano monouso si
no
con sapone liquido
si
no
con armadietti personali
si
no
donne nr.
portatori di handicap nr.
Modalità di raccolta ed allontanamento dei rifiuti
Modalità di smaltimento degli scarichi idrici
(*) predisporre una breve descrizione dei locali o stands indicando dimensioni, caratteristiche delle pareti e dei
pavimenti e relaviti rivestimenti, modalità di areazione ed illuminazione, protezione alle porte ed alle finestre contro
animali ed insetti nocivi.
FIRMA
Data
6
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ALLEGATO 2
Relazione descrittiva dell'attività da svolgere
Tipologila degli alimenti da preparare:
Decsrizione del ciclo produttivo:
modalità di approvigionamento delle meterie e relativi fornitori:
modalità di conservazione degli alimenti deperebili (temperature di conservazione, separazione tra le varie
tipologie di alimenti:
modalitò di conservazione dei prodotti preparati:
tipologia delle stoviglie utilizzate:
modalità di lavaggio delle stoviglie:
7
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tipologia approvigionamento idrico (indicare eventuali trattamenti di potabilizzazione):
modalità di smaltimentoi degli olii di frittura:
FIRMA
Data
8