Proposta RISK
Dati del contraente (persona che paga i premi)
Cognome, nome
F M
.
.
Data di nascita (gg.mm.aaaa)
Via, n° civico
NPALuogo
Stato
Indirizzo e-mail
Telefono
Nome del datore di lavoro/contratto collettivo
Numero personale
Dati della persona da assicurare (Compilare p.f. un PDF per ogni persona)
Cognome, nome F M
.
.
Data di nascita (gg.mm.aaaa)
RISK (capitali in seguito a infortunio e malattia) per la persona da assicurare
Il capitale desiderato può essere scelto per gradi di CHF 10’000.–. L’importo massimo varia in base all’età. Adulti al max. CHF 500’000.–.
Capitale di decesso per ogni 10’000.–
Capitale di decesso e d’invalidità per ogni 10’000.–
Uso per Uso per
Copertura ipotecaria (costituzione in pegno)
Promozione della proprietà d’abitazione
Assicurazione del rischio
Assicurazione del rischio
Capitale di decesso (premio mensile per ogni CHF 10’000.–)
Età
Uomini
Donne
Copertura ipotecaria
(costituzione in pegno)
Capitale d’invalidità e di decesso (premio mensile per ogni CHF 10’000.–)
Età
Uomini
Donne
Dai 2,5 ai 25 anni
CHF0.80
CHF0.65
Dai 2,5 ai 25 anni
CHF2.90
CHF2.95
Dai 26 ai 40 anni
CHF0.85
CHF0.70
Dai 26 ai 40 anni
CHF3.05
CHF3.15
Dai 41 ai 45 anni
CHF1.10
CHF0.70
Dai 41 ai 45 anni
CHF4.70
CHF4.40
Dai 46 ai 50 anni
CHF1.45
CHF1.00
Dai 46 ai 50 anni
CHF6.85
CHF6.10
Dai 51 ai 55 anni
CHF2.25
CHF1.45
Dai 51 ai 55 anni
CHF10.45
CHF8.35
Dai 56 ai 60 anni
CHF2.60
CHF1.60
Dai 56 ai 60 anni
CHF15.95
CHF10.35
RISK è gestita dalla Generali Assicurazioni di persone SA. Per il formulario per beneficiari rivolgersi ai Servizi assicurativi.
Richiedo la stipulazione dell’assicurazione in base alle proposte allegate per le persone da assicurare (compilare un PDF per persona). Sono d’accordo che i
premi (anche dei familiari coassicurati) vengano detratti dal salario, dalla rendita o dall’indennità per perdita di guadagno.
Luogo e data
Firma della persona da assicurare (o della rappresentanza legale)
Firma del contraente (persona che paga i premi)
Stampare p.f. tutti i documenti (3 pagine), firmarli sulla prima e sull’ultima pagina e inviarli a:
Preference Center Sanitas, Länggassstrasse 7, Casella postale 7820, 3001 Berna.
In caso di domande siamo a completa disposizione al numero 058 344 50 00 o all’indirizzo [email protected].
1/3
Proposta RISK
Domande sullo stato di salute
Dati della persona da assicurare (Compilare p.f. un PDF per ogni persona)
Cognome, nome F M
.
.
Data di nascita (gg.mm.aaaa)
1. Un medico è informato in merito al suo stato di salute?
Sì No
2. Attualmente si trova in cura o sotto controllo medico, odontoiatrico o di altra natura?
Sì No
3. Soffre o ha sofferto negli ultimi 5 anni a causa di un disturbo della salute o di una malattia?
Per esempio: degli organi respiratori, del cuore, del sistema circolatorio, del sistema nervoso o della psiche,
dell’apparato digerente, degli organi urogenitali, affezioni ginecologiche, affezioni cutanee, dell’apparato
locomotore, del metabolismo o delle ghiandole, malattie del sangue o infettive, degli organi sensoriali (occhi,
orecchie, naso), tumori, infermità congenite o altre affezioni non sopra citate?
Sì No
4. Fa uso di medicinali (ad eccezione della pillola anticoncezionale)?
Sì No
5. Sussiste un’infezione HIV?
Sì No
6. Sussiste una maldisposizione dei denti o della mascella?
Sì No
7. Sussistono conseguenze di malattie o infortuni, anomalie, disturbi dello sviluppo, infermità congenite o altre infermità?
Sì No
8. È imminente o le è stata consigliata una cura ambulatoriale o stazionaria? Sì No
9. Percepisce attualmente prestazioni AI, LAINF o AM oppure ne è stata inoltrata domanda?
Se sì, allegare/recapitare una copia della decisione.
Sì No
Sì No
Sì No
Sì No
Sì No
Sì No
Se sì, nome e indirizzo completo
Se sì, quali (nome dei medicinali)?
10. Per le persone di sesso femminile: e incinta?
11. Fuma o ha fumato negli ultimi 5 anni sigarette, sigari o la pipa?
Se sì, cosa? Quantità giornaliera da/a (anno)
12. Consuma droghe o ne ha consumato negli ultimi 5 anni (p.es. cannabis, eroina, cocaina, ecstasy ecc.)? Se sì, cosa? Frequenza in una settimana? da/a (anno)
13. Consuma alcol o ne ha consumato negli ultimi 5 anni (più di 0.5 l di vino o 1 l di birra o 1.5 dl di superalcolici al giorno)?
Se sì, cosa? Frequenza in una settimana? 14.Statura cm
da/a (anno)
Peso kg
15. Attività professionale 16. Negli ultimi 5 anni è stato escluso/a o rifiutato/a da parte di un assicuratore vita, infortuni o malattia?
Se sì, perché?
2/3
Proposta RISK
Domande sullo stato di salute
Dati della persona da assicurare (Compilare p.f. un PDF per ogni persona)
Cognome, nome F M
.
.
Data di nascita (gg.mm.aaaa)
Tabella per le indicazioni complementari riguardo alle domande da 2 a 9
Cifra
Malattia/infortunio (diagnosi, conseguenze sulla salute)
Inizio della cura (gg/mm/aaaa)
.
.
Data dell’ultima cura (gg/mm/aaaa)
.
.
L’affezione si è verificata più volte?
Sì No
Si è intervenuti chirurgicamente?
Sì No
Guarito/a?
Sì No
Medico curante, ospedale, indirizzo completo?
Cifra
Malattia/infortunio (diagnosi, conseguenze sulla salute)
Inizio della cura (gg/mm/aaaa)
.
.
Data dell’ultima cura (gg/mm/aaaa)
.
.
L’affezione si è verificata più volte?
Sì No
Si è intervenuti chirurgicamente?
Sì No
Guarito/a?
Sì No
Medico curante, ospedale, indirizzo completo?
Nazionalità/permesso di dimora*
/
*Allegare/recapitare una copia del libretto per stranieri, grazie.
Dichiarazione della persona da assicurare
Luogo e data
Firma della persona da assicurare (o della rappresentanza legale)
3/3
ripristina formulario
salva formulario
stampa formulario
E7801 07.12 it
Confermo d’aver risposto in modo completo e veritiero alle domande poste nella proposta e prendo atto del fatto che, in caso di dichiarazioni inesatte nella
proposta, Sanitas o un altro assicuratore, i cui prodotti sono gestiti da Sanitas, ha il diritto di disdire il contratto entro 4 settimane da quando ne è venuta
a conoscenza (art. 6 LCA). Autorizzo Sanitas a registrare i miei dati personali necessari per i servizi assicurativi, a elaborarli e trasmetterli a terzi nell’ambito delle disposizioni legali e contrattuali. Questa autorizzazione vale anche nel caso di trasmissione dei dati personali ad altri assicuratori. Sanitas non
trasmetterà dati personali a persone non autorizzate (p.es. datore di lavoro). Sciolgo dal segreto professionale medici, altro personale sanitario, ospedali
e assicuratori precedenti in caso Sanitas o un altro assicuratore richieda informazioni nell’ambito delle disposizioni legali e/o contrattuali, su prestazioni
assicurative o riguardanti altri compiti in questo contesto. Ho preso atto delle Condizioni generali d’assicurazione, delle Condizioni Complementari e
delle informazioni precontrattuali.