Marca da
bollo di
€ 14,62
Alla Provincia di Savona
Servizio Trasporti
Via Sormano 12
17100 Savona
Domanda per sostenere l’esame per il conseguimento dell’attestato di idoneità professionale
all’esercizio dell’attività di autotrasportatore su strada di cose o di persone
Il sottoscritto ________________________________________________________________,
nato a______________________________________________ il ______________________,
codice fiscale ___________________________, residente in __________________________,
Cap ______________,Via _______________________________________ n. ____________,
telefono ________________________, e-mail ______________________________________
CHIEDE
(barrare una sola opzione)
□
di essere ammesso, ai sensi degli articoli 7 e 8 del decreto legislativo n. 395/2000, all’esame
per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di cose in conto terzi per
trasporti:
□ nazionali e internazionali;
□ internazionali;
□
di essere ammesso, ai sensi degli articoli 7 e 8 del decreto legislativo n. 395/2000, all’esame
per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di persone per trasporti:
□ nazionali e internazionali;
□ internazionali;
limitatamente alla sessione del 12 aprile 2012
□
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□
di essere ammesso, ai sensi degli articoli 7 e 8 del decreto legislativo n. 395/2000, all’esame
per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di cose in conto terzi per
trasporti nazionali;
di essere ammesso, ai sensi degli articoli 7 e 8 del decreto legislativo n. 395/2000, all’esame
per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di persone in conto terzi
per trasporti nazionali;
di essere ammesso, ai sensi degli articoli 7 e 8 del decreto legislativo n. 395/2000, all’esame
di controllo per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di cose in
1
conto terzi per trasporti:
□ nazionali;
□ nazionali e internazionali;
□ internazionali;
□
di essere ammesso, ai sensi degli articoli 7 e 8 del decreto legislativo n. 395/2000, all’esame
di controllo per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di persone
per trasporti:
□ nazionali;
□ nazionali e internazionali;
□ internazionali;
CHIEDE
A L T R E S I'
il rilascio del relativo attestato in caso di esito positivo dell'esame suddetto
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che,
in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 della decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in
materia di falsità negli atti.
I controlli saranno effettuati su tutte le dichiarazioni
DICH IARA
□
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□
di essere maggiorenne;
di non essere interdetto giudizialmente;
di non essere inabilitato;
di essere in possesso della cittadinanza italiana;
di essere in possesso della cittadinanza di uno Stato appartenente all’Unione Europea
____________________________ (sono equiparati ai cittadini comunitari i cittadini
extracomunitari che hanno regolarizzato la loro posizione ai fini del soggiorno nel territorio
dello Stato, ai sensi del decreto legislativo 286/98 e successive modificazioni ed
integrazioni);
di avere la residenza anagrafica presso il Comune di __________________ Prov. ____;
di essere iscritto all’A.I.R.E. presso il seguente comune della provincia di Savona o di
Imperia ______________________________________ e di risiedere all’estero al seguente
indirizzo______________________________________________________;
ovvero, in mancanza della residenza anagrafica o dell'iscrizione
nell'anagrafe degli italiani residenti all'estero,
2
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□
di avere la residenza normale (ai sensi dell’articolo 1 del decreto legislativo 395/2000) nel
seguente
comune
della
provincia
di
Savona
o
di
Imperia
______________________________indirizzo_________________________________
dove dimora abitualmente per almeno 185 giorni all’anno per i seguenti interessi:
_____________________________________________________________________;
di aver superato il corso d’istruzione secondaria di secondo grado presso l’istituto
_______________________________________con sede in _____________________
conseguendo il titolo di ______________________ nell’anno scolastico __________;1
di aver assolto l’obbligo scolastico presso l’istituto ____________________________ con
sede in ____________________________________ nell’anno ____________, e di aver
regolarmente frequentato un corso di preparazione agli esami, per il conseguimento delle
idoneità professionali di autotrasportatore su strada per conto terzi di cose o di persone ed
essere
in
possesso del
relativo
attestato
di
frequenza
rilasciato
da
__________________________________________________________________;2
di essere in possesso dell'attestato di capacità professionale valido per il territorio nazionale
rilasciato da __________________________________________________ in data
____________________________ (solo per chi chiede l'ammissione all'esame
internazionale);
di aver maturato un’esperienza pratica complessiva, continuativa ed attuale, di almeno
cinque anni svolgendo funzioni direzionali dell’attività nell’interesse di una o più imprese di
trasporti stabilite nell’Unione Europea o negli altri stati aderenti all’Accordo sullo Spazio
Economico Europeo (Islanda, Liechtenstein e Norvegia) che regolarmente esercitano o
hanno esercitato l’attività di trasporto su strada per conto terzi di cose o di persone, come da
documentazione allegata;
di non avere già sostenuto una prova d’esame, con esito negativo, nei tre mesi precedenti.
PRENDE
ATT O
che non è possibile svolgere la funzione di preposto in assenza del requisito di onorabilità di cui al
Decreto del Ministero dei Trasporti e delle Infrastrutture n. 291 del 25/11/2011 (art. 5, Decreto
Legislativo 22 dicembre 2000, numero 395).
Allega:
□
□
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□
Fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
Fotocopia del codice fiscale;
Attestato in originale di frequenza del corso apposito (solo se non in possesso di diploma
d’istruzione secondaria di secondo grado);
Fotocopia del titolo di studio relativo all’assolvimento dell’obbligo scolastico o del titolo di
studio di scuola d’istruzione secondaria di secondo grado;
1 Coloro che intendono sostenere l'esame nazionale, possibile solo nella sessione del 12 aprile 2012, devono
dimostrare di essere in possesso del titolo di studio alla data del 3 dicembre 2011
2 Coloro che intendono sostenere l'esame nazionale, possibile solo nella sessione del 12 aprile 2012, devono
dimostrare di aver frequentato un corso di formazione conclusosi entro la data del 3 dicembre 2011
3
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□
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□
Fotocopia dell’attestato di idoneità professionale per trasporti nazionali (se la prova d’esame
è in ambito internazionale);
Documentazione (es. fatture, contratti, documenti di trasporto, carta di circolazione, ecc.)
comprovante l’esperienza direzionale maturata in imprese di trasporto (nel caso si richieda
di sostenere l’esame di controllo), come da allegati;
Copia conforme del permesso di soggiorno ovvero della carta di soggiorno in corso di
validità, attestante il regolare soggiorno in Italia, per motivi che ne consentano l’inserimento
lavorativo (solo per i cittadini extracomunitari);
Certificato di iscrizione all’A.I.R.E.;
Documentazione attestante la residenza normale;
versamento di Euro 50,00, per contributo per spese di istruttoria, tramite accredito sul conto
corrente postale n 288175 intestato a "Provincia di Savona - Servizio Tesoreria" o bonifico
sul conto corrente postale, Codice Iban IT69M0760110600000000288175, con la seguente
causale “Servizio Trasporti - Capitolo 8400”.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Savona, a cui l’interessato può sempre rivolgersi per esercitare i
diritti previsti dall’articolo 7 del decreto legislativo n. 196/2003.
L’indirizzo presso il quale inviare le comunicazioni relative all’esame è il seguente:
Comune ___________________________________ Provincia ______________cap._______
Via _________________________ n.____ Tel.______________ e-mail _________________
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e
incomplete.
Luogo e data: _____________________, ______________
____________________________________
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, alla
presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità del soggetto dichiarante (carta di identità,
patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi,
tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
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Allegato Esame Controllo Merci
Dichiarazione Sostitutiva ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000.
Il sottoscritto __________________________________________ nato a _________________
il ___________________ residente in _____________________________________________
Via ________________________________________________________________________
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che,
in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 della decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in
materia di falsità negli atti.
I controlli saranno effettuati su tutte le dichiarazioni
DICH IARA
di aver maturato una esperienza pratica complessiva, continuativa e attuale di almeno cinque anni,
alla direzione di impresa di autotrasporto su strada di merci, regolarmente iscritta all’albo, e
precisamente:
DAL
(GG/MM/ANNO)
AL
(GG/MM/ANNO)
DENOMINAZIONE
IMPRESA
ISCRIZIONE
ALL’ALBO
RUOLO
RICOPERTO(*)
(*) titolare dell'impresa individuale o familiare, collaboratore nell'impresa familiare, socio
illimitatamente responsabile nelle società di persone, amministratore nelle società di capitali ovvero
dipendente dell'impresa.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Savona, a cui l’interessato può sempre rivolgersi per esercitare i
diritti previsti dall’articolo 7 del decreto legislativo n. 196/2003.
Documentazione da allegare:

copie dei libretti e certificati di proprietà attestanti la disponibilità di veicoli immatricolati
5



“uso terzi” negli ultimi 5 anni;
fatture, contratti per l'autotrasporto di cose che dimostrino la continuità dell'attività, a seconda
della tipologia di esame scelta, in ambito nazionale e/o internazionale, documento di trasporto
ed eventuale licenza comunitaria;
fotocopia dell’estratto del/i libro/i matricola dalla quale risulti l'inquadramento e la data di
assunzione del dipendente;
fotocopia dell'atto costitutivo dell'impresa familiare nel caso di collaboratore familiare.
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e
incomplete.
Luogo, data
Firma
__________
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità del
soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione
alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra
segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
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Allegato Esame Controllo Viaggiatori
Dichiarazione Sostitutiva ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000.
Il sottoscritto _______________________________________ nato a ____________________
il _____________________________ residente in ___________________________________
Via ________________________________________________________________________
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che,
in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 della decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in
materia di falsità negli atti.
I controlli saranno effettuati su tutte le dichiarazioni
DICH IARA
di aver maturato una esperienza pratica complessiva, continuativa e attuale di almeno cinque anni,
alla direzione di impresa di autotrasporto su strada di viaggiatori e precisamente:
DAL
(GG/MM/ANNO)
AL
(GG/MM/ANNO)
DENOMINAZIONE
IMPRESA
RUOLO RICOPERTO(*)
(*) titolare dell'impresa individuale o familiare, collaboratore nell'impresa familiare, socio
illimitatamente responsabile nelle società di persone, amministratore nelle società di capitali ovvero
dipendente dell'impresa.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Savona, a cui l’interessato può sempre rivol gersi per esercitare i
diritti previsti dall’articolo 7 del decreto legislativo n. 196/2003.
Documentazione da allegare:

copie di documenti attestanti la disponibilità di veicoli adibiti al trasporto di persone (noleggio
con conducente) di cui occorre produrre la fotocopia dell'autorizzazione, la fotocopia del
libretto e la fotocopia del certificato di proprietà;
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


fatture, contratti per l'autotrasporto di persone che dimostrino la continuità dell'attività ed
eventuale licenza comunitaria;
fotocopia dell’estratto del/i libro/i matricola dalla quale risulti l'inquadramento e la data di
assunzione del dipendente;
fotocopia dell'atto costitutivo dell'impresa familiare nel caso di collaboratore familiare.
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e
incomplete.
Luogo, data
Firma
__________
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità del
soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione
alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra
segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
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