Libretto di tirocinio Facoltà di Scienze della formazione Specificare il Corso di Laurea: Scienze e tecniche psicologiche Psicologia clinica Nota Bene: La relazione di tirocinio deve essere stampata fronte/retro, con pagine numerate. Dati del Tirocinante Matricola n° ……………. Cognome ……………………….…… Nome ……………………….…… 24122 Bergamo, Via S. Bernardino, 72/E - Servizio tirocini - tel.: 035 2271 965 / 966 / 967 fax: 035 2271 974 Università degli Studi di Bergamo www.unibg.it Cod. Fiscale 80004350163 P.IVA 01612800167 R:\Stage\Stage&placement\Modulistica\Tirocini\Libretto SFO_STP+PSI_rev01_uosp.doc Pagina 1 di 7 riga n° Data N° ore Sede e attività svolta Firma del Tirocinante (indicare anche le attività previste dal progetto formativo svolte fuori dalla sede principale del tirocinio) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………… ……………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… N° Totale ore: ………….. (righe da 1 a 35) Firma dello psicologo tutor del soggetto ospitante ……………………………………………………. 24122 Bergamo, Via S. Bernardino, 72/E - Servizio tirocini - tel.: 035 2271 965 / 966 / 967 fax: 035 2271 974 Università degli Studi di Bergamo www.unibg.it Cod. Fiscale 80004350163 P.IVA 01612800167 R:\Stage\Stage&placement\Modulistica\Tirocini\Libretto SFO_STP+PSI_rev01_uosp.doc Pagina 2 di 7 riga n° Data N° ore Sede e attività svolta Firma del Tirocinante (indicare anche le attività previste dal progetto formativo svolte fuori dalla sede principale del tirocinio) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. ….. / ….. / 20….. …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………… ……………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… N° Totale ore: ………….. (righe da 1 a 35) Firma dello psicologo tutor del soggetto ospitante ……………………………………………………. 24122 Bergamo, Via S. Bernardino, 72/E - Servizio tirocini - tel.: 035 2271 965 / 966 / 967 fax: 035 2271 974 Università degli Studi di Bergamo www.unibg.it Cod. Fiscale 80004350163 P.IVA 01612800167 R:\Stage\Stage&placement\Modulistica\Tirocini\Libretto SFO_STP+PSI_rev01_uosp.doc Pagina 3 di 7 Attività di laboratorio e formazione connesse al tirocinio Attività promosse dall’Università (tipologia, tema, data, sede, ore) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… totale ore: ……... Attività promosse in collaborazione con l’Università (tipologia, tema, data, sede, ore) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… totale ore: ……... Attività promosse dal soggetto ospitante (tipologia, tema, data, sede, ore) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… totale ore: …….. Altre attività riconosciute (tipologia, tema, data, sede, ore) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… totale ore: …….. Totale ore complessivo: …….. Tutor universitario: ……………………………………………………………… Firma del tutor universitario: …………………………………………………… Data: ….. / ….. / 20….. 24122 Bergamo, Via S. Bernardino, 72/E - Servizio tirocini - tel.: 035 2271 965 / 966 / 967 fax: 035 2271 974 Università degli Studi di Bergamo www.unibg.it Cod. Fiscale 80004350163 P.IVA 01612800167 R:\Stage\Stage&placement\Modulistica\Tirocini\Libretto SFO_STP+PSI_rev01_uosp.doc Pagina 4 di 7 Relazione dello psicologo tutor del soggetto ospitante sulle attività di tirocinio (valutazione sui risultati formativi raggiunti e sul grado di autonomia nell’operare nel contesto prescelto) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data: ….. / ….. / 20….. Denominazione del soggetto ospitante: ……………………………………………………… Psicologo tutor del soggetto ospitante: ……………………………………………………….. Firma dello psicologo tutor del soggetto ospitante: …………………………………………... Si chiede cortesemente di rispondere ai seguenti quesiti per la raccolta di dati statistici: a) E’ stato corrisposto un rimborso spese: No Si b) Prospettive per future collaborazioni di lavoro: No Si breve periodo medio/lungo periodo Tipologia contratto di lavoro: ………………………… Valutazione del tirocinante sull’esperienza (obiettivi realizzati in relazione a quelli indicati nel progetto di tirocinio, difficoltà registrate, supporto del tutor universitario e del referente del soggetto ospitante, connessione tra attività di tirocinio e attività formative svolte) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data: ….. / ….. / 20….. Firma del tirocinante: ……………………………………. 24122 Bergamo, Via S. Bernardino, 72/E - Servizio tirocini - tel.: 035 2271 965 / 966 / 967 fax: 035 2271 974 Università degli Studi di Bergamo www.unibg.it Cod. Fiscale 80004350163 P.IVA 01612800167 R:\Stage\Stage&placement\Modulistica\Tirocini\Libretto SFO_STP+PSI_rev01_uosp.doc Pagina 5 di 7 Giudizio del tutor universitario (conoscenza delle funzioni , degli obiettivi e delle modalità di azione del soggetto ospitante in rapporto al progetto di tirocinio elaborato, attitudini e competenze manifestate durante il tirocinio, comprensione delle problematiche legate all’attività di tirocinio e propositività del tirocinante nella soluzione delle stesse) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data: ….. / ….. / 20….. Tutor universitario: ……………………………………………………….. Firma del tutor universitario: ……………………………………………… Giudizio del docente supervisore (valutazione della capacità di analisi del tirocinante, livello di raggiungimento degli obiettivi fissati nel progetto di tirocinio) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data: ….. / ….. / 20….. Docente supervisore: ……………………………………………………….. Firma del Docente supervisore: …………………………………………….. 24122 Bergamo, Via S. Bernardino, 72/E - Servizio tirocini - tel.: 035 2271 965 / 966 / 967 fax: 035 2271 974 Università degli Studi di Bergamo www.unibg.it Cod. Fiscale 80004350163 P.IVA 01612800167 R:\Stage\Stage&placement\Modulistica\Tirocini\Libretto SFO_STP+PSI_rev01_uosp.doc Pagina 6 di 7 DOCUMENTO DI REGISTRAZIONE DEL TIROCINIO Facoltà di Scienze della formazione Si dichiara che il/la Tirocinante .............…..............…....……......…………, nato/a ............…..…...., il .......……....., iscritto al Corso di Laurea in: Scienze e tecniche psicologiche Psicologia clinica matricola ......…........, ha svolto il tirocinio formativo previsto dal piano di studi dal ..........…..….. al ..........…..….., presso il seguente soggetto ospitante: ...................……..........………………………... Tutor universitario ..................................................... Firma del tutor universitario ...................................… Il docente supervisore, preso atto che l’esperienza è stata svolta secondo il regolamento per i tirocini della Facoltà di Scienze della formazione e che il tirocinante ha conseguito gli obiettivi previsti dal progetto formativo, riconosce i .......... CFU , previsti dal piano di studi. Docente supervisore ......................................…………………….. Firma del Docente supervisore ....................……………………… Spazio riservato all’ufficio L’ufficio Orientamento, Stage & Placement certifica la regolarità del percorso formativo di tirocinio e l’avvenuta consegna all’Ufficio della documentazione prevista dal Regolamento dei tirocini della Facoltà di Scienze della formazione. Il presente documento viene rilasciato per gli usi consentiti dalla legge Prot. n. _____________ Il Responsabile del Servizio Dott.ssa Mariangela Ravanelli Del ____________ ________________________ 24122 Bergamo, Via S. Bernardino, 72/E - Servizio tirocini - tel.: 035 2271 965 / 966 / 967 fax: 035 2271 974 Università degli Studi di Bergamo www.unibg.it Cod. Fiscale 80004350163 P.IVA 01612800167 R:\Stage\Stage&placement\Modulistica\Tirocini\Libretto SFO_STP+PSI_rev01_uosp.doc Pagina 7 di 7
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