ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITÀ DI BOLOGNA
DOMANDA DI RINUNCIA ALLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE MEDICA
Al Magnifico Rettore
Alma Mater Studiorum - Università di Bologna
Ufficio Scuole di Specializzazione
Polo Didattico Murri – Policlinico Sant’Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9 - 40138 BOLOGNA
Recapito postale: Via Zamboni, 33 - 40126 BOLOGNA
marca
da
bollo
(16 euro)
MATRICOLA N° ______________________
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________ nato/a
a _____________________________________ prov. ______ il ________________ residente
in _________________________________ prov. ______ via __________________________
n. ______ cap _________ tel _________________________ iscritto/a alla Scuola di
Specializzazione in ____________________________________________________ presso
l’Università di Bologna dichiara di rinunciare agli studi a far tempo dal
.
Il/La sottoscritto/a prende atto che questa rinuncia è IRREVOCABILE e che il contratto di
formazione specialistica si intende risolto dalla stessa data e che nulla più pretenderà.
Allega:
1. Libretto di iscrizione;
2. Smart card / tesserino identificativo.
data _____________________
firma*
______________________________
*La firma deve essere apposta allo sportello davanti all’impiegato ricevente (nel caso di spedizione a
mezzo posta allegare fotocopia del documento di identità del firmatario), art.3 comma 11 Legge n.127
del 15/5/1997 (come notificato nell’art. 2 comma 10 e 11 Legge 16/6/1998 n.191).
Da compilare a cura dell’Ufficio e restituire allo Specializzando
Ricevuta della domanda di rinuncia alla Scuola di Specializzazione
Dott./dott.ssa _____________________________________ Matricola __________________
Scuola di Specializzazione in ____________________________________________________
Il termine per la conclusione del presente procedimento è di 60 giorni a partire dalla data di
presentazione della domanda. In caso di mancata conclusione del procedimento nei suddetti
termini è possibile proporre ricorso al Tribunale Amministrativo Regionale dell’Emilia Romagna,
nei termini di legge.
Il responsabile del procedimento è il responsabile dell’ufficio dott.ssa Rossana Calella via
Massarenti, 9 – Bologna tel. 051.2094681.
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