Dichiarazioni anticipate di
trattamento
Lo scontro ideologico come
“punta dell’iceberg”?
• Un “mosaico” da ricomporre, con alcuni
cambiamenti culturali
• 1. La medicina come scienza esatta?
• 2. Il panorama sanitario e i cambiamenti degli
ultimi decenni:
• A. i soggetti della relazione terapeutica:
medico (generico, specialista, ospedaliero, ecc.)
– infermiere (corso di laurea) – Oss – ecc.
• B. la scarsità delle risorse:
• Un’“azienda sanitaria”: quali criteri? il tempo, le
liste d’attesa, ecc.
• aumento
delle
lungo-degenze,
quali
strutture?RSA, Ospedali, ecc.
• 3. cambia la relazione medico-paziente, le
conseguenze
giuridiche
del
passaggio
dal
“paternalismo” all’ “alleanza terapeutica”:
• Corte di Appello di Milano, 16 ottobre 1964: “…Risponde ai criteri di
ragionevolezza, che devono caratterizzare la valutazione dei fatti
umani, oltre l’astrattezza e il formalismo delle norme, che il chirurgo
taccia al malato la gravità del suo male e il rischio che
un’operazione comporta, criterio sanzionato da una prassi
tramandata a noi da tempi antichissimi, e consacrata nei principi
deontologici, secondo cui il celare all’ammalato la nuda verità è
precipuo dovere, forse il più nobile, del medico cui spetta di vagliare
ciò che il paziente debba sapere e quanto debba essergli nascosto”.
• Cass. Civ., Sez. III, n. 3906, 6 dicembre 1968: “…La prassi
consolidata è di celare la verità nel caso di prognosi infauste …
sotto il profilo dello stretto diritto, il medico quando interviene sul
paziente, avendogli taciuto la natura del suo male, può invocare, in
ogni caso, lo stato di necessità, avendo egli operato pur sempre al
fine di evitare gesti inconsulti da parte del paziente stesso, e dunque
per evitare un danno grave alla persona”.
• Codice di deontologia medica 16 dicembre 2006,
• art. 33 (informazione al cittadino)
• Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla
diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative
diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle
scelte operate.
• Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue
capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima
partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte
diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da
parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì,
soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di
prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o
infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza
alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando
terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di
speranza.
• La documentata volontà della persona assistita di non essere
informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere
rispettata.
• ma
L’ “e-patient”
• Wikipedia:
Stadio
%
appross.
di casi
Trattamento
15
Intervento chirurgico;(…)
Media di
sopravvivenza
Locale
17 mesi
Avanzato
localmente
40
Metastatizzato
45
Chemioterapia e/o
radioterapia. (…)
8-9 mesi
(…)
4-6 mesi
Alcune precisazioni
terminologiche
• Fine vita - DAT- eutanasia:
• 1. le questioni di fine vita sono molto
più ampie
• 2.l’importanza delle definizioni
• (pillola
del
giorno
dopo:
ivg
o
contraccezione?
• rifiuto dei trattamenti – “eutanasia
passiva”?)
• 3. DAT = rifiuto dei trattamenti = “diritto a morire”
• In re Wanglie, (Minn. Dist Ct, Probate Ct Div 1991).
• Sig.ra Helga Wanglie, 86 anni, stato vegetativo persistente
• Hennepin County Medical Center: cessare la ventilazione
meccanica
• Il marito si oppone per ragioni religiose e personali (anche
discutendone con un comitato etico)
• All medical consultants agree with [the attending physician's]
conclusion that continued use of mechanical ventilation and other
forms of life-sustaining treatment are no longer serving the patient's
personal medical interest. We do not believe that the hospital is
obliged to provide inappropriate medical treatment that cannot
advance a patient's personal interest. (…)
• Richiesta dell’ospedale della nomina di un independent guardian in
rappresentanza della signora Wanglie, la Cortenomina il marito
(NB:la richiesta non riguarda l’individuazione del trattamento più
appropriato)
R (Leslie Burke) v General
Medical Council
•
•
•
•
•
Linee guida del GMC:
.(1) If you are the consultant or general practitioner in charge of a patient’s
care, it is your responsibility to make the decision about whether to withhold
or withdraw a life-prolonging treatment, taking account of the views of the
patient or those close to the
patient (…)
(2) Where death is not imminent, it usually will be appropriate to provide
artificial nutrition or hydration. However, circumstances may arise where you
judge that a patient’s condition is so severe, the prognosis so poor, and that
providing artificial nutrition or hydration may cause suffering or to be too
burdensome in relation to the possible benefits.
In these circumstances, as well as consulting the health care team and
those close to the patient, you must seek a second or expert opinion from a
senior clinician (who might be from another discipline such as nursing) who
has experience of the patient's condition and who is not already directly
involved in the patient's care. This will ensure that, in a decision of such
sensitivity, the patient's interests have been thoroughly considered, and will
provide necessary reassurance to those close to the patient and to the
wider public.
• Queen’s Bench Division of the High Court (Munby J):
• Le linee guida del GMC sono illegittime:
• (a) fanno riferimento precipuo al diritto al rifiuto e non al
diritto a richiedere il trattamento;
• (b) non affermano chiaramente che è dovere del medico
di provvedere al trattamento (cui è contrario) finchè non
trova un altro medico disponibile;
• (c) non riconosce la necessità di una presunzione in
favore d trattamenti che prolungano l’esistenza,
unitamente alla necessità del requisito dell’ intollerabilità;
• (d) è incompatibile con alcuni diritti garantiti dalla Cedu,
in particolare con il diritto a non vedersi privare della vita,
• Court of Appeal
• Il GMC vince in appello
• Ma la Corte interpreta le linee guida, ritenendo che esse
non contraddicano l’obbligo giuridico del medico di
mantenere in vita il paziente secondo i suoi desideri
espressi e di trattare il paziente secondo il suo best
interest
• Se un paziente capace esprime il desiderio di essere
mantenuto in vita con idratazione e nutrizione artificiali, il
medico che terminasse tali trattamenti sarebbe colpevole
di omicidio.
•
Where the patient was incompetent, or had become
incompetent (…) as a general rule ANH should continue
as long as it prolonged life. There were nonetheless
circumstances, for example, where a doctor might find
that ANH in fact hastened death and it was thus
impossible to lay down any absolute rule as to what the
best
interests
of
a
patient
would
require.
•
•
•
Ma la lacuna giuridica esiste da prima: testimoni di Geova?
Vd. caso “niente sangue”:
Cassazione - Sezione terza - sentenza 22 maggio - 15 settembre, n.
23676
paziente in stato di incoscienza
•
“La USL, nel costituirsi, osservò, (…), che, non essendo stato possibile
ottenere il consenso del paziente, era stata richiesta ed ottenuta una
autorizzazione dal locale procuratore della Repubblica, e rilevò altresì, a
sostegno del proprio assunto difensivo volto ad escludere ogni
responsabilità dei sanitari, che il paziente era stato condotto presso il
nosocomio in stato di perdita di conoscenza ed in pericolo di vita, peraltro
scongiurabile
attraverso
una
trasfusione
di
sangue.”
•
La Corte non intende negare il “generale principio (di indubbia rilevanza
costituzionale, che emerge, tra l'altro, tanto dal codice di deontologia
medica quanto dal documento 20.6.1992 del comitato nazionale per la
bioetica) in forza del quale va riconosciuto al paziente un vero e proprio
diritto di non curarsi, anche se tale condotta lo esponga al rischio stesso
della vita”
• Ma
•
“cartellino” sottoscritto personalmente e controfirmato da testimoni “niente
sangue”
•
E' convincimento del collegio, in sintonia con quanto in proposito opinato
dalla corte territoriale, che, nell'ipotesi di pericolo grave ed immediato per la
vita del paziente, il dissenso del medesimo debba essere oggetto di
manifestazione
espressa,
inequivoca,
attuale,
informata.
Esso deve, cioè, esprimere una volontà non astrattamente ipotetica ma
concretamente accertata; un'intenzione non meramente programmatica ma
affatto specifica; una cognizione dei fatti non soltanto “ideologica”, ma frutto
di informazioni specifiche in ordine alla propria situazione sanitaria; un
giudizio e non una “precomprensione”: in definitiva, un dissenso che segua
e non preceda l'informazione avente ad oggetto la rappresentazione di un
pericolo di vita imminente e non altrimenti evitabile, un dissenso che suoni
attuale e non preventivo, un rifiuto ex post e non ex ante, in mancanza di
qualsivoglia consapevolezza della gravità attuale delle proprie condizioni di
salute.
E ciò perché, a fronte di un sibillino sintagma “niente sangue” vergato su un
cartellino, sul medico curante graverebbe in definitiva il compito (invero
insostenibile) di ricostruire sul piano della causalità ipotetica la reale volontà
del paziente secondo un giudizio prognostico ex ante, e di presumere
induttivamente la reale “resistenza” delle sue convinzioni religiose a fronte
dell'improvviso, repentino, non altrimenti evitabile insorgere di un reale
pericolo di vita, scongiurabile soltanto con una trasfusione di sangue.
Convenzione di Oviedo (1997)
• Art. 9 - Desideri precedentemente
espressi:
• I desideri precedentemente espressi a
proposito di un intervento medico da parte
di un paziente che, al momento
dell’intervento, non è in grado di esprimere
la sua volontà saranno tenuti in
considerazione.
Danimarca
• Legge 1992: maggiorenni
• Requisito: malattia allo stadio terminale con richiesta di
sospensione o non-inizio trattamenti
• In questo caso sono vincolanti, altrimenti hanno valore
indicativo
• registro pubblico istituito presso il Ministero della sanità
•
•
•
•
Anni 18 e capacità
Formulario o libera
Sempre revocabile
Proxy (parente o amministratore di sostegno)
Canada
• Legislazione Province:
• soggetti: maggiore età – 16 anni
• Forma: scritta – 1 o 2 testimoni
• Generalmente Proxy / direttive spesso facoltative
• Revocabile acquista efficacia quando non c’è più capacità
• Sempre revocabili (anche revocate se ad es. interviene separazione
dal coniuge)
• Oggetto:
• anche atti life-saving (con obbligatoria consultazione di enti ad es.
Law society of British Columbia)
• Limiti: partecipazione a sperimentazioni con pochi risultati per
soggetto, sterilizzazione non necessaria per la vita, asportazione di
organi, ecc.
Francia (loi Leonetti 2005)
•
•
•
•
•
•
•
Modifica il code de la santé publique
art. 1110-5 (vd.) Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des
interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier
des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire
au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de
soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques
disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.
Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils
apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la
vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la
dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 111010.
(…).
Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en
toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.
Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à
chacun une vie digne jusqu'à la mort. Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance
d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en
soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa
vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L.
1111-2, la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches.
La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.
•
•
•
•
Art. 1111-4:
Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il
lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la
volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout
mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du
corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est
inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de
vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne
et ce consentement peut être retiré à tout moment.
•
Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être
réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la
famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.
•
Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de
mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de
déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut,
un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision
motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.
•
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à
exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de
l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du
majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.
L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable.
Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les
droits des malades énoncés au présent titre.
Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au
consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions.
•
•
•
•
Anche idratazione e alimentazione?
Non lo dice: lavori parlamentari:dipende dal malato: se vuole includerli sì
•
Article L1111-6
• Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance
qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera
consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa
volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette
désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si
le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans
ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider
dans ses décisions.
• Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est
proposé au malade de désigner une personne de confiance dans
les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est
valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade
n'en dispose autrement.
• (…)
Spagna
•
•
•
•
Spagna “legge-quadro” 41/2002
Principi fondamentali:
Oviedo: ratificata, in vigore dall’1.1.2000
Costituzione: art. 15 (diritto ad integrità
fisica e morale), art. 10 (dignità, diritti
fondamentali, libero sviluppo della
personalità)
• Oggetto: direttive anticipate (instrucciones
previas) – fiduciario
• Condizioni del soggetto: maggiore età –
capacità di intendere e di volere (ma
alcune comunità anche 16 anni o minore
emancipato)
• Non è necessario uno stato patologico in
atto
• Forma: redazione e revoca scritta – notaio
o 3 testimoni
• registro generale presso il Ministero della
salute
• Limiti:
• Disposizioni contrarie all’ordinamento giuridico
(ad es. non suicidio assistito: NB invalida solo la
clausola specifica non l’intera norma)
• Disposizioni contrarie alla lex artis (ma
l’Andalucia non vi fa riferimento: la volontà
dell’individuo prevale su quella di ogni altro
soggetto)
• Se la situazione del paziente non coincide con la
malattia prevista
(es. gravidanza, malattia
degenerativa ma interviene un incidente)
UK
•
•
•
•
•
Le decisioni “irrazionali” sono rispettate (principio di Schloendorff)
Il Common law riconosce le advanced directives senza necessità di
particolari requisiti di forma
Ad es. In RE AK medical treatment consent 2001
Paziente di 19 anni, comunica solo con il battito degli occhi, sa che a breve
perderà la capacità di questo movimenro e chiede che 2 settimane dopo
questo accadimento sia rimosso il ventilatore artificale, nelal
consapevolezza che il risultato sarà il decesso
"An advance indication of the wishes of a patient of full capacity and sound
mind is effective. Care will of course have to be taken to ensure that such
anticipatory declarations of wishes still represent the wishes of the patient.
Care must be taken to investigate how long ago the expression of wishes
was made. Care must be taken to investigate with what knowledge the
expression of wishes was made. All the circumstances in which the
expression of wishes was given will have to be investigated. In the present
case the expressions of AK’s decision are recent and are made not on any
hypothetical basis but in the fullest possible knowledge of impending reality.
I am satisfied that they genuinely represent his considered wishes and
should be treated as such."
Mental Capacity Act (2005)
• Oggetto: terapie
• ma non assistenza di base + non
trattamenti mentali
• Sì idratazione e alimentazione artificiali ma
solo se considerati in maniera espressa
• Non richiede requisiti di forma, a meno
che non si tratti di trattamenti salvavita
USA
•
•
Primo Stato: California 1976 Natural death Act
(due testimoni senza legami familiari né ereditari, acquistano efficacia nel momento in
cui il soggetto non sia più in grado di esprimere il proprio consenso , ma va
riconfermata ogni 5 anni)
•
•
•
46 Stati
Generalmente soggetti maggiorenni + testimoni
senza potenziali conflitti di interessi + non personale sanitario del luogo di cura in cui
ci si trova
Limiti: mutamento delle condizioni (ad es. lo stato di gravidanza ne sospende validità)
Alcuni Stati escludono idratazione e nutrizione artificiali, o sottopongono queste
terapie a determinate condizioni (ad esempio non riescono più ad essere assimilate)
•
•
•
•
•
•
Generalmente è inclusa la figura dell’health care power of attorney/proxy non medico
o personale sanitario di struttura di cura
Allegata alla cartella clinica
Obiezione di coscienza ma obbligo di affidare ad altro professionista
A livello federale: 1991 patient self determination act obbligo di informazione ma i
contenuti rimangono affidato alla legge statale
Loi relative à l'euthanasie (Belgio, 2000)
•
Sez. 4 direttive anticipate
•
•
In qualsiasi momento, per iscritto in presenza di due testimoni
È possibile anche la nomina di un proxy (ma senza interessi con riferimento
alla morte del soggetto)
•
•
•
Oggetto: sia sospensione dei trattamenti, sia eutanasia
Può essere modificato o revocato in qualsiasi momento
Per essere valida deve essere stata redatta meno di cinque anni prima che
la persona non sia più in grado di esprimersi
Requisiti: situazione di incoscienza irreversibile
Il medico deve tenerne conto (La déclaration ne peut être prise en compte
que si elle a été établie ou confirmée moins de cinq ans avant le début de
l'impossibilité de manifester sa volonté)
•
•
•
Obiezione di coscienza
Senato della Repubblica - Ddl «Disposizioni in materia di alleanza
terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di
trattamento»
(26 marzo 2009)
•
Art. 1.
Tutela della vita e della salute
1. La presente legge, tenendo conto dei principi di cui agli articoli 2, 13 e 32 della
Costituzione:
a) riconosce e tutela la vita umana, quale diritto inviolabile ed indisponibile, garantito
anche nella fase terminale dell’esistenza e nell’ipotesi in cui la persona non sia più in
grado di intendere e di volere, fino alla morte accertata nei modi di legge;
b) riconosce e garantisce la dignità di ogni persona in via prioritaria rispetto
all’interesse della società e alle applicazioni della tecnologia e della scienza;
c) vieta ai sensi degli articoli 575, 579 e 580 del codice penale ogni forma di
eutanasia e ogni forma di assistenza o di aiuto al suicidio, considerando l’attività
medica nonché di assistenza alle persone esclusivamente finalizzata alla tutela della
vita e della salute nonché all’alleviamento della sofferenza;
d) impone l’obbligo al medico di informare il paziente sui trattamenti sanitari più
appropriati, fatto salvo quanto previsto dall’articolo 2, comma 4, riconoscendo come
prioritaria l’alleanza terapeutica tra il medico e il paziente, che acquista peculiare
valore proprio nella fase di fine vita;
e) riconosce che nessun trattamento sanitario può essere attivato a prescindere
dall’espressione del consenso informato nei termini di cui all’articolo 2, fermo il
principio per cui la salute deve essere tutelata come fondamentale diritto
dell’individuo e interesse della collettività e nessuno può essere obbligato ad un
determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge e con i limiti
imposti dal rispetto della persona umana;
f) garantisce che in casi di pazienti in stato di fine vita o in condizioni di morte prevista
come imminente, il medico debba astenersi da trattamenti straordinari non
•
•
Art. 2.
Consenso informato
1. Salvo i casi previsti dalla legge, ogni trattamento sanitario è attivato
previo consenso informato esplicito ed attuale del paziente prestato in modo
libero e consapevole.
2. L’espressione del consenso informato è preceduta da corrette
informazioni rese dal medico curante al paziente in maniera comprensibile
circa diagnosi, prognosi, scopo e natura del trattamento sanitario proposto,
benefici e rischi prospettabili, eventuali effetti collaterali nonché circa le
possibili alternative e le conseguenze del rifiuto del trattamento.
3. L’alleanza terapeutica costituitasi all’interno della relazione fra medico e
paziente ai sensi del comma 2 si esplicita in un documento di consenso
informato, firmato dal paziente, che diventa parte integrante della cartella
clinica.
4. È fatto salvo il diritto del paziente di rifiutare in tutto o in parte le
informazioni che gli competono. Il rifiuto può intervenire in qualunque
momento e deve essere esplicitato in un documento sottoscritto dal
soggetto interessato.
5. Il consenso informato al trattamento sanitario può essere sempre
revocato, anche parzialmente.
(…)
8. Qualora il soggetto sia minore o legalmente incapace o incapace di
intendere e di volere e l’urgenza della situazione non consenta di acquisire
il consenso informato così come indicato nei commi precedenti, il medico
agisce in scienza e coscienza, conformemente ai principi della deontologia
medica nonché della presente legge.
9. Il consenso informato al trattamento sanitario non è richiesto
quando la vita della persona incapace di intendere o di volere sia in
pericolo per il verificarsi di un evento acuto.
•
Art. 3.
•
•
(Contenuti e limiti della dichiarazione anticipata di trattamento)
1. Nella dichiarazione anticipata di trattamento il dichiarante esprime il proprio orientamento in merito ai
trattamenti sanitari in previsione di un’eventuale futura perdita della propria capacità di intendere e di
volere. Nel caso in cui il paziente abbia sottoscritto una dichiarazione anticipata di trattamento, è esclusa
la possibilità per qualsiasi persona terza, ad esclusione dell’eventuale fiduciario, di provvedere alle
funzioni di cui all’articolo 6.
2. Nella dichiarazione anticipata di trattamento il soggetto, in stato di piena capacità di intendere e di
volere e in situazione di compiuta informazione medico-clinica, dichiara il proprio orientamento circa
l’attivazione o non attivazione di trattamenti sanitari, purchè in conformità a quanto prescritto
dalla legge e dal codice di deontologia medica.
3. soppresso.
4. Nella dichiarazione anticipata di trattamento può essere esplicitata la rinuncia da parte del soggetto ad
ogni o ad alcune forme particolari di trattamenti sanitari in quanto di carattere sproporzionato, o
sperimentale.
5. Nella dichiarazione anticipata di trattamento il soggetto non può inserire indicazioni che
integrino le fattispecie di cui agli articoli 575, 579 e 580 del codice penale.
6. Anche nel rispetto della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità,
fatta a New York il 13 dicembre 2006, l’alimentazione e l’idratazione, nelle diverse forme in cui la
scienza e la tecnica possono fornirle al paziente, sono forme di sostegno vitale e
fisiologicamente finalizzate ad alleviare le sofferenze fino alla fine della vita. Esse non possono
formare oggetto di dichiarazione anticipata di trattamento.
7. La dichiarazione anticipata di trattamento assume rilievo nel momento in cui è accertato che il
soggetto in stato vegetativo non è più in grado di comprendere le informazioni circa il trattamento
sanitario e le sue conseguenze e per questo motivo non può assumere decisioni che lo riguardano.
La valutazione dello stato clinico è formulata da un collegio medico formato da un medico legale un
anestesista-rianimatore ed un neurologo, sentiti il medico curante e il medico specialista della patologia.
Tali medici, ad eccezione del medico curante, sono designati dalla direzione sanitaria della struttura di
ricovero o della azienda sanitaria locale di competenza.
•
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Art. 4.
(Forma e durata della dichiarazione anticipata di trattamento)
1. Le dichiarazioni anticipate di trattamento non sono obbligatorie, sono redatte in
forma scritta con atto avente data certa e firma del soggetto interessato
maggiorenne, in piena capacità di intendere e di volere dopo una compiuta e
puntuale informazione medico-clinica, e sono raccolte esclusivamente dal medico di
medicina generale che contestualmente le sottoscrive.
2. Le dichiarazioni anticipate di trattamento, manoscritte o dattiloscritte, devono
essere adottate in piena libertà e consapevolezza, nonchè sottoscritte con firma
autografa.
3. Salvo che il soggetto sia divenuto incapace, la dichiarazione anticipata di
trattamento
ha validità per cinque anni, che decorrono dalla redazione dell'atto ai sensi del
comma 1, termine oltre il quale perde ogni efficacia La dichiarazione anticipata di
trattamento può essere rinnovata più volte, con la forma e le modalità prescritte dai
commi 1 e 2.
4. La dichiarazione anticipata di trattamento può essere revocata o modificata in ogni
momento dal soggetto interessato. La revoca, anche parziale, della dichiarazione
deve essere sottoscritta dal soggetto interessato.
5. La dichiarazione anticipata di trattamento deve essere inserita nella cartella clinica
dal momento in cui assume rilievo dal punto di vista clinico.
6. In condizioni di urgenza o quando il soggetto versa in pericolo di vita
immediato, la dichiarazione anticipata di trattamento non si applica.
• Art. 7 (Ruolo del medico)
• 1. Le volontà espresse dal soggetto nella sua dichiarazione
anticipata di trattamento sono prese in considerazione dal medico
curante che, sentito il fiduciario, annota nella cartella clinica le
motivazioni per le quali ritiene di seguirle o meno.
• 2. Il medico non può prendere in considerazione indicazioni
orientate a cagionare la morte del paziente o comunque in
contrasto con le norme giuridiche o la deontologia medica. Le
indicazioni sono valutate dal medico, sentito il fiduciario, in
scienza e coscienza, in applicazione del principio
dell’inviolabilità della vita umana e della tutela della salute,
secondo i princìpi di precauzione, proporzionalità e prudenza.
• 3. soppresso
• 4. soppresso.
• 5. Nel caso di controversia tra il fiduciario ed il medico curante, la
questione è sottoposta alla valutazione di un collegio di medici
composto da un medico legale, un anestesista-rianimatore ed un
neurologo, sentiti il medico curante e il medico specialista della
patologia. Tali medici sono designati dalla direzione sanitaria della
struttura di ricovero o della azienda sanitaria locale di competenza
regionale.
• Art. 9.
• (Disposizioni finali)
• 1. E ` istituito il Registro delle dichiarazioni
anticipate di trattamento nell’ambito di un
archivio unico nazionale informatico. II
titolare del trattamento dei dati contenuti
nel predetto archivio è il Ministero del
lavoro, della salute e delle politiche sociali.
Trib. Modena 5 novembre 2008:
•
art. 408, comma 2°, c.c. come novellato dalla legge n. 6 del 2004: “L’amministratore di sostegno
può essere designato dallo stesso interessato, in previsione della propria eventuale futura
incapacità, mediante atto pubblico o scrittura privata autenticata.”.
•
Con ricorso, depositato in data 14 ottobre 2008, Caio, rappresentato e difeso come da delega in
calce all’atto introduttivo dall’Avv. Maria Grazia Scacchetti del Foro di Modena, ha chiesto la
nomina di amministratore di sostegno per se stesso.
L’istante, dopo aver esposto di essere persona …. (età) …. laureata in …. (titolo di studio) ….; di
svolgere la professione di …. (attività di lavoro) ….; di essere coniugato con Tizia da cui avuta
l’unica figlia, Sempronia (età… maggiorenne); di essere in possesso di capacità piena di
intendere e volere; ha precisato che il 17 settembre 2008, con scrittura privata autenticata nella
firma dal Notaio dott. Giorgio Cariani di Modena (atto, prodotto, rep. n. ... racc. n. ... registrato a
Modena il ... al n. ...) ha designato, ai sensi dell’art. 408, comma 2°, c.c., come proprio
amministratore di sostegno la moglie (per il caso di sua “impossibilità di esercitare la sua
funzione”, la figlia) con l’incarico di pretendere il rispetto delle disposizioni terapeutiche dettate
con la scrittura stessa per l’ipotesi di propria eventuale, futura incapacità.
Il ricorso è stato sottoscritto, per presa visione, adesione e conferma, da Caia e Sempronia.
La scrittura in data 17 settembre 2008 è, per quanto qui interessa, del seguente, testuale tenore:
“In caso di malattia allo stato terminale, malattia o lesione traumatica cerebrale, irreversibile e
invalidante, malattia che mi costringa a trattamenti permanenti con macchine o sistemi artificiali
che impediscano una normale vita di relazione, chiedo e dispongo di non essere sottoposto ad
alcun trattamento terapeutico, con particolare riguardo a rianimazione cardiopolmonare, dialisi,
trasfusione, terapia antibiotica, ventilazione, idratazione o alimentazione forzata e artificiale.
Chiedo inoltre formalmente che, nel caso in cui fossi affetto da una delle situazioni sopraindicate,
siano intrapresi tutti i provvedimenti atti ad alleviare le mie sofferenze, compreso, in particolare,
l’uso di farmaci oppiacei, anche se essi dovessero anticipare la fine della mia vita.”.
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La lettera della disposizione, la sua ratio, l’enunciazione, infine, nell’ambito di una
disciplina tutta incentrata sulla tutela della persona e delle sue esigenze esistenziali,
autorizzano e legittimano la constatazione che l’amministrazione di sostegno è,
nell’attualità, l’istituto appropriato per esprimere quelle disposizioni anticipate sui
trattamenti sanitari per l’ipotesi di incapacità che vanno usualmente sotto il nome di
testamento biologico.
L’incarico è a tempo determinato: compimento degli eventuali atti sub b).
b) L’amministratore di sostegno é autorizzato a compiere, in nome e per conto del
beneficiario e per l’ipotesi che il medesimo versi nelle condizioni descritte nella
scrittura in data 17 settembre 2007 senza aver revocato, con qualsivoglia modalità e
rendendone edotto esso amministratore, le disposizioni con la stessa dettate, i
seguenti atti:
- negazione di consenso ai sanitari coinvolti a praticare alla persona trattamento
terapeutico alcuno e, in specifico, rianimazione cardiopolmonare, dialisi, trasfusioni di
sangue, terapie antibiotiche, ventilazione, idratazione e alimentazione forzata e
artificiali;
- richiamo ai sanitari dell’obbligo di apprestare alla persona, con le maggiori
tempestività, sollecitudine ed incidenza ai fini di lenimento delle sofferenze, le cure
palliative più efficaci compreso l’utilizzo di farmaci oppiacei.
c) Verificandosi le situazioni sub b) l’amministratore sarà tenuto a darne immediata
comunicazione all’Ufficio del Giudice Tutelare relazionando, quindi, con tempestività e
per iscritto, sull’evolversi della situazione, su ogni variazione delle condizioni di salute
della persona che comportino l’esigenza di eventuali provvedimenti, sull’esito
dell’espletamento del demandatogli incarico di sostegno.
Trib. Modena 13 maggio 2008
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una donna affetta da sclerosi laterale amiotropica ampiamente informata delle proprie
condizioni di salute e delle future implicazioni della malattia consistenti nel dover far
ricorso, a tempi brevi, a ventilazione invasiva ( ventilazione forzata con
tracheostomia) ha espresso più volte un fermo rifiuto
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E sol che si richiami il secondo comma del vigente art. 408 cc (”L’amministratore di
sostegno può essere designato dallo stesso interessato in previsione della propria
eventuale futura incapacità mediante atto pubblico o scrittura privata autenticata”),
appare di difficile confutazione la conclusione dell’assoluta superfluità di un intervento
del legislatore volto a introdurre e disciplinare il c.d. testamentario biologico.
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Per l’effetto, va nominato il marito come suo amministratore di sostegno con
attribuzione del potere-dovere di negare, in nome e per conto della persona,
l’autorizzazione ai sanitari di procedere alla ormai più volte ricordata terapia invasiva.
Lo specifico potere-dovere andrà esercitato a condizione che la beneficiaria non
manifesti una volontà opposta quando ancora le resti coscienza.
Entrata in uno stato di incoscienza senza che questo sia accaduto, dovranno essere
rispettati gli intenti espressi a nulla valendo la trita obiezione di un possibile e non
manifestato ripensamento all’atto del passaggio nello stato di incoscienza.
• L’incarico è a tempo determinato: compimento
degli atti sub (b).
b) L’amministratore di sostegno viene
autorizzato a compiere, in nome e per conto
della beneficiaria, le seguenti operazioni:
- negazione di consenso ai sanitari coinvolti a
praticare ventilazione forzata e tracheostomia
all’atto in cui, senza che sia stata manifestata
contraria volontà della persona, l’evolversi della
malattia imponesse, la specifica terapia salvifica;
- richiesta ai sanitari di apprestare, con la
maggiore tempestività e anticipazioni consentite,
le cure palliative più efficaci al fine di annullare
ogni sofferenza alla persona.