Trattamento endoluminale
delle complicanze
CHE RISULTATI !
P. Loriga
Direttore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale “SS. Trinità”
ASL Cagliari
Endoscopia preoperatoria ?
American Society for GI Endoscopy
(ASGE)
“Role of Endoscopy in the bariatric surgery patient”
Gastrointest Endosc 68:1-10; 2008
- EGDS sempre in pazienti sintomatici candidati
alla chirurgia bariatrica (2 c)
- EGDS dovrebbe essere considerata in tutti i
pazienti candidati al by pass gastrico con ansa
alla Roux (RYGB) indipendentemente dalla
sintomatologia (3)
- EGDS nei pazienti asintomatici, candidati al
banding gastrico (LAGB), per escludere ernie
iatali voluminose che possono far cambiare la
tattica operatoria (2 c)
- Nei pazienti asintomatici non candidati alla
EGDS eseguire H. Pylori test ed eventuale
eradicazione (3)
Complicanze digestive della chirurgia bariatrica
- Deiscenze e Fistole
- Stenosi
- Emorragie
- Ulcere marginali
- Erosioni e “Slippage” (LAGB)
- Bezoari
- Coledocolitiasi
Deiscenze - Fistole
RYGB : 1 -6 %
Diagnosi precoce : radiologica (contrastrografica-TC)
- Trattamento in acuto : conservativo o chirurgico
Rischio di sepsi – MOF – elevata mortalità (10%)
- Deiscenza cronica - Fistolizzazione
TRATT. CHIRURGICO O TRATT. ENDOSCOPICO
Gonzalez R. J. Am Coll Surg 2007; 204:47-55
Levitzky B. Curr Op Gastroenterol 2010; 26: 632-35
Trattamento endoscopico
- Alternativa
chirurgica
meno
invasiva
alla
tradizionale
- Stent autoespandibili
- Clips
- Eseguibile su pazienti
clinicamente stabili
- Trattamento iniettivo
(fibrina; cianoacrilato)
- APC
- Ablazione mucosa
- Sutura endoscopica
- Dilatazione di stenosi
TALORA IN COMBINAZIONE
Merrifield BF. GI Endosc 2006: 63, 710-14
Eisendroth P. Endoscopy 2007; 39: 625-30
revisione
Eisendrath P.
Endoscopy 2007; 39: 625-30
21 pazienti con ampie deiscenze anastomotiche e fistole trattati con
posizionamento di endoprotesi metalliche parzialmente rivestite
13/21 (62%)
risoluzione in prima istanza
4/21 (19%)
risoluzione successiva
- Successo totale 17/21 (81%)
Insuccesso in 4 pazienti tutti trattati con sleeve gastrectomy
- 4 paz. deceduti durante il follow-up per cause non correlate allo stenting
- 2 dei pazienti deceduti dopo il reintervento chirurgico
CONCLUSIONI
il successo ottenuto potrebbe giustificare l’uso dell’endoterapia in
combinazione con il drenaggio delle raccolte fluide anche
precocemente al posto del primo reintervento
Il perché del fallimento dello stenting
nelle fistole dopo sleeve gastrectomy
- Il versante gastrico è più ampio rispetto al diametro della
protesi per cui questa non si ancora alla parete e non crea
una “barriera” a saliva e secrezioni
- La pressione all’interno del tubulo gastrico è più elevata
rispetto a quella dello stomaco integro (43+8 versus 34+6)
(funzione valvolare di cardias e piloro e pompa peristaltica conservate )
Eisendrath P.
Endoscopy 2007; 39: 625-30
L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30
NUOVE PROPOSTE TECNICHE
CLIP OVESCO
(OTSC : Ovesco Endoscopy GmbH–Tubingen)
A. Parodi Giorn Ital End Dig 2011; 34: 47-52
MEGASTENT
Diametro (24-28 mm)
lunghezza (15-23 cm)
L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30
EMORRAGIE DIGESTIVE
0.9 – 4.4
0.1
(RYGB)
(LAGB)
70% insorgono intraoperatoriamente o
postoperatoriamente (< 4 ore)
73% ematemesi con rischio di inalazione
Sito più comune : anastomosi gastrodigiunale
(possono tuttavia manifestarsi ovunque anche nello stomaco escluso)
Altre cause: esofagite – ulcere marginali – ulcere peptiche.
Tratt. endoscopico : iniettivo – meccanico - termico
Jamil LH
Livingstone EH
Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91
Am J Surg 2004; 188: 105-10
Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91
RYGB in 933 pazienti
Emorragia acuta in 30 pazienti (3.2%)
EGDS in 27/30 (90%) – 3 trattamento conservativo
Trattamento Endoscopico in 24/27 (89%)
(adrenalina-clips-heater probe)
In 5 (17%) pazienti EGDS per risanguinamento
Complicanze :
1 decesso per complicanze da inalazione
1 perforazione tardiva trattata con L.E.
Controllo finale del sanguinamento nel 100% dei pazienti
Nessun ricorso alla chirurgia per controllo di emorragia
CONCLUSIONI
Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91
- EGDS sicura ed efficace nel controllo delle emorragie
con tecniche standard, pur richiedendo ulteriori
procedure per risanguinamento.
- È consigliabile trattare i pazienti in sala operatoria,
in anestesia con intubazione oro-tracheale, per
prevenire inalazioni o per procedere a trattamento
chirurgico in caso di insuccesso endoscopico.
STENOSI
L A Gastric Band
RYGB
(4 – 19%)
siti
Fibrosi reattiva; rotazione;
angolazione; adesione
Ischemia; ulcerazione
Stapler circolare vs lineare
Stapler 21 vs 25
- Anastomosi gastro-digiunale
- Anastomosi digiuno-digiunale
- Tunnel transmesocolico
- Insorge entro il primo anno dopo intervento
- Manifestazioni cliniche se anastomosi < 10 mm
TRATTAMENTO
- dilatazione meccanica o pneumatica progressiva per limitare
il rischio di perforazione e precoce restenosi
- è controverso se una dilatazione oltre i 14 mm (15-16) possa
indurre uno slargamento del segmento tale da indurre un
incremento ponderale
- 72% richiedono più dilatazioni di stenosi anastomotiche
Ukleja A. Surg Endosc 2008
- 93% risoluzioni senza perforazioni o sanguinamenti
Peifer KJ. GI Endoscopy 2007
- casi refrattari:
stenting – incisione diatermica – terapia
iniettiva con steroidi (?)