La prevenzione degli incidenti nell’età 0-3 anni
Spotorno, 21-22 Maggio 2005
Linee guida nel trauma
cranico
Amnon Cohen
Divisione di Pediatria & Neonatologia
Ospedale San Paolo di Savona
Università di Genova, Polo ponente
Trauma cranico
Epidemiologia
Trauma
Più frequente causa di decesso >1 anno
Trauma cranico
80% dei traumi
200/100,000 ricoverati o deceduti (0-19 aa)
5% deceduti nel luogo d’incidente
5-10% con sequele permanenti
Cause
Cadute
24%; età <4 anni
Maltrattamenti
24%; età <2 anni; Sottostimato
Incidenti stradali
35%; età <15 anni; pedoni, bici, passeggeri
Attività sportiva
21%; età 10-14 anni
Trauma cranico
Bambino vs. adulto (Aspetti negativi)
Proporzione testa
Maggior sostegno da legamenti
Mielinizzazione parziale
Danno da strappo
Alto contenuto di acqua (88% vs. 77%)
Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione - Decelerazione
Cerebral Blood Flow (CBF)
Maggiore nei bambini (50 ml/100 gr/minuto nell’adulto)
Trauma cranico
Bambino vs. adulto (Aspetti positivi)
Outcome migliore a parità di score
Tollera meglio ipertensione endocranica
Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto)
Trauma cranico
Fisiopatologia
Lesioni primarie
(Eventi immediati)
Accelerazione – decelerazione
Sostanza bianca >>> Axonal disruption & morte cellulare
Impatto tra tessuto cerebrale e protuberanze ossee
Strappo e lacerazioni
Strutture vascolari >>> Emorragie
Lesione secondarie
Sistemici
Ipotensione
Iposia
Ipercapnia
Intracranici
(Eventi successivi)
Trauma cranico
Fisiopatologia
Lesioni primarie
(Eventi immediati)
Lesione secondarie
(Eventi successivi)
Intracranici
EDEMA CEREBRALE
Free radicals
Free Iron
Neurotrasm.
Infiammazione
IPEREMIA
ISCHEMIA
IPERTENSIONE EC
Trauma cranico
Fisiopatologia
Lesioni primarie
(Eventi immediati)
Lesione secondarie
(Eventi successivi)
Intracranici
Danni metabolici
Alterazioni dell’EGA
Ossido-Nitrico
Actin-Miosin complex
Alterazione autoregolazione CBF
Trauma cranico
Prognosi
Mortalità
29% mortalità da traumi in generale
75-97% dovuta al trauma cranico
Danni neurologici
GCS 6-8
10-20% con problemi di memoria a breve termine
GCS 3-5
>50% con danni neurologici permanenti
Trauma cranico
Complicanze
Ferite lacero-contuse
Fratture
Nasconde corpo estraneo o Frattura
Frattura base cranio
Emorragia causa di shock ipovolemico
Contusione
Ematomi
Emorragie
Lesione axonale diffuso
Nel neonato:
• Caput succedaneum (sotto cute)
• Cefalematoma (sotto periostio)
Trauma cranico
Complicanze
Ferite lacero-contuse
Fratture
Lineare
Frattura base cranio
Scomposta
non complicata 1/3 dei casi
Dura lacerata 1/3 dei casi
Cortex lacerato 1/4 dei casi
Contusione
90%
Ematomi
Diastasi (frequente nel bambino)
Emorragie
Aperto vs. chiuso
Lesione axonale diffuso
Presenza liquor (Dura danneggiata)
Posizione in zone vascolarizzate
Trauma cranico
Complicanze
Ferite lacero-contuse
Fratture
Frattura base cranio
Contusione
Ematomi
Emorragie
Lesione axonale diffuso
6-14% dei traumi occipitali
Quadro clinico:
Nausea, vomito e malessere
Otorrea, rinorrea
Raccoon eyes
Battle sign
Deficit nervi oculari
(diplopia, strabismo e anisocoria)
Trauma cranico
Complicanze
Ferite lacero-contuse
Fratture
Frattura base cranio
Contusione
Ematomi
Emorragie
Lesione axonale diffuso
Perdita di coscienza (breve dura)
Piccolo bambino:
Vomiti e sonnolenza
Convulsioni post-trauma
Giovane adulto:
Amnesia post-trauma
Trauma cranico
Complicanze
Ferite lacero-contuse
Fratture
Frattura base cranio
Contusione
Epidurale:
•Tra osso e dura madre
•Origine arterioso (6-8 hr)
•Origine venoso (24 hr)
•Associato a fratture (temp. Front. Occ.)
•LUCID INTERVAL
•ANISOCOREA, EMIPARESIS, COMA
Ematomi
Emorragie
Subdurale:
•Tra dura e cortex
•Origine venoso
Lesione axonale diffuso •Costante peggioramento post trauma
•Danno da accelerazionedecelerazione.
•Shaken baby syndrome e post parto
Trauma cranico
Complicanze
Ferite lacero-contuse
Fratture
Frattura base cranio
Contusione
Ematomi
Emorragie
Lesione axonale diffuso
Intraventricolare:
•Trauma minori
•Regressione spontanea
•Idrocefalo ostruttivo (raro)
Subaracnoide:
•Più comune
•Lesioni capillari corticali
•Clinica:
Nausea, vomito, cefalea
Rigidità nucale
Febbre
Trauma cranico
Complicanze
Ferite lacero-contuse
Fratture
Accelerazione decelerazione
Frattura base cranio
Danno
Contusione
Nuclei basali
Corpo calloso
Talamo
Ematomi
Emorragie
Quadro clinico drammatico
Stato vegetativo
Prognosi riservata
Lesione axonale diffuso
Quadro RMN meno grave della
clinica
Trauma cranico
Schemi di valutazione: Esame obbiettivo
1° quesito
Trauma cranico isolato o politrauma?
Valutazione primaria
A,B,C
Neurologic
Valutazione secondaria
Esame dettagliato
Identificare lesioni da trauma
Trattare
Trauma cranico
Schemi di valutazione: Esame obbiettivo
Valutazione primaria
Airway
Breathing
Circulation
(Obbiettivi: normotenssione e normovolemia)
– Bradicardia
– Ipertensione Art.
Triade = erniazione
– Alterazione respiro
– Ipotensione
Emorragie, disritmie, lesione cardiaca
– Ipotensione + Bradicardia = lesione spinale
Esame Neurologico
Trauma cranico
Schemi di valutazione: Esame obbiettivo
Esame Neurologico
AVPU Alert – Verbal – Pain - Unresponsive
PGCS Pediatric Glascow Coma Scale (<5 anni)
– Lieve grado
13-15
– Medio grado
8-12
– Severo grado
<8
Movimenti dopo stimolo
– Ridotti
lesione spinale
– Postura decerebrato
Lesione assonale
– Postura decorticato
Lesione corticale e nuclei basale
Riflessi tendinei
Babinski
(piramidale; età giovane)
Trauma cranico
Schemi di valutazione: Esame obbiettivo
Occhi
Reattività Pupillare
– Pin-point
Lesione del ponte cerebrale
– Dilatati non responsivi
Anossia, ischemia, NC3 compresso
– Anisocorea non respns.
Erniazione ipsilaterale transtentoriale
Compressione NC3
Nistagmus = patologia cerebellare o vestibolare
Fundus
– Emorragie
– Papilledema
ICP
Horner = iniziale erniazione transtentoriale
– Ptosi, anidrosi e miosi monolaterale
Trauma cranico
Schemi di valutazione: Pediatric GCS
Risposta a stimoli
Motori
Verbalizzazione
Apertura occhi
6. Spontaneo
5. Localizzato
5. Appropriato, sorride
4. Flessione normale
4. Piange, consolabile
4. Spontanea
3. Flessione anomala
3. Irritabile
3. A stimolo
2. Estensione anomala 2. Irrequieto
2. A dolore
1. Flaccida
1. Nessuna
1. Nessuna
Trauma cranico
Schemi di valutazione: Laboratorio
Emocromo con PLT
Ionogramma
Amilase, Lipase
Profilo coagulativo (PT, aPTT, Fibrinogeno)
Gruppo e prove crocciate
EGA/saturazione
Screening tossicologico (urine/sangue)
Culture ferite
ECG (disritmie; Onde ST-T; QT)
Trauma cranico
Schemi di valutazione: Radiologia
TAC
(senza contrasto)
Convulsioni post-trauma
Amnesia
Cefalee costanti
Dinamica di caduta non chiara
Perdita di coscienza >5 min
Fratture base cranio
Vomiti ripetuti >8 hr. dalla caduta
Paziente instabile
Trauma cranico
Schemi di valutazione: Radiologia
RMN
Poco pratico
Radiografia cranio
<1 anno di età
Perdita di coscienza >3 min
Ematoma o depressione esterna
Sospetta frattura base cranio
Segni di lateralità
Paziente con derivazione
Sospetto maltrattamento
Trauma cranico
Schemi di valutazione: Radiologia
Ecografia transfontanellare
Radiografia cranio
<1 anno di età
Perdita di coscienza >3 min
Ematoma o depressione esterna
Sospetta frattura base cranio
Segni di lateralità
Paziente con derivazione
Trauma cranico
Gestione: Obbiettivi
Riconoscere e trattare condizione a rischio vitale
Eliminare o minimizzare lesioni secondarie
Edema cerebrale
Insufficienza respiratoria
ICP
Erniazione
Monitoraggio continuo!!!
Trauma cranico
Gestione
Airway, Breathing
Intubazione se necessario con sedazione
No NG o intubazione nasale
Stabilizzazione vertebre cervicale
Circulation
Normovolemia e PA adeguata (MAP >90mm Hg)
Soluzione isotonica vs. ipertonica
Monitoraggio cardio-respiratorio continuo
Trauma cranico
Gestione
Aumento pressione endocranica
Evitare agitazione (ambiente e farmaci)
Ridotta produzione di liquor (Furosemide e Manitol)
Iperventilazione (??)
Drenaggio liquor
Cortisonici (metil-prednisolone) solo in lesione spinale
Barbiturici (Phenobarbital coma)
Trauma cranico
Gestione
Emorragie
CID in 1/3 dei traumi
Convulsioni
10% dei bambini
Aumento ICP per iposia, ipoventilazione e aumento fabbisogno metabolico
Benzodiazepine (0.05-0.1 mg /Kg EV; Max 6-10 mg)
Phenitoina: profilassi per la prima settimana
Chirurgia
Ematomi
Fratture con depressione
Trauma cranico
Gestione: indicazione per ospedalizzazione
Perdita di coscienza >5 min*
Coma, convulsioni o comportamento non adeguato
Vomito e cefalee persistenti
Intossicazione (droga, alcool)
Sospetto maltrattamento
Presenza di coagulopatia o idrocefalo
Trasferimento solo se indicato intervento NCH
Trauma cranico
Pitfalls - le fregature
Mancato riconoscimento di bambino maltrattato
Mancato riconoscimento di eventi a rischio di vita
Mancato riconoscimento di trauma cranico severo in
poli-traumatizzato
Trauma cranico
Complicanze post dimissione
Convulsioni
Meningite post frattura base cranio
Cecità corticale
– Durata di 24 hr. Risoluzione spontanea
Sindrome post-trauma
– Irritabilità, difficoltà a concentrarsi, nervosismo e prob. Comportamentali
Emicrania post-truma
Idrocefalo
BPN da aspirazione
Trauma cranico
Prevenzione
44% dei decessi potevano essere evitati
Coinvolgimento di
Pediatri
Genitori e parenti
Scuola
Industrie
3 fasi di rischio da intervenire
Pre-evento
Piste ciclabili, armadi chiusi x medicine
Evento
Casco x bici/motocicli
Post-evento
Servizi di emergenza
Trauma cranico
Prevenzione
Incidenti stradali
– Sedile posteriore più sicuro <13 anni
– Pedoni: Dare la mano ad un adulto
– 2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta dovuti a trauma cranico
Casa
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