Direzione Professioni
Infermieristiche e Ostetriche
UU.OO Assistenza
Infermieristica di Comunità
e sanità Pubblica
Professione Infermieristica
e
nuove frontiere assistenziali
sul Territorio
G. Bagaggiolo
08 giugno 2010
GEOCENTRISMO
Analisi della situazione
Comorbilità
Disabilità
fisica
Disabilità
sociale
Perdita
dell’autonomia
Verbrugge et Al.,
1989 - modificata
La perdita e il recupero funzionale
verso la dipendenza
recupero indipendenza
Salire le scale
> Debolezza muscolare
Deambulazione
< Capacità
> Debolezza muscolare
Equilibrio in piedi
Trasferimenti
< Capacità
Posizione seduta
> Debolezza muscolare
< Capacità
Attività a letto
Atrofia da
tempodisuso
Mobilizzazione progressiva
Perdita (nessuna
capacità)‫‏‬
MODELLO ORGANIZZATIVO
Navighiamo in
un oceano di
incertezze
attraverso un
arcipelago
di certezze locali
Edgar Morin
Il concetto di complessità…
Complexus è ciò che viene tessuto insieme e il
tessuto deriva da fili differenti e diventa uno
• Crisi dei concetti chiusi, univoci, definitivi,
rinuncia alla certezza
• Valore dell’incertezza e del dubbio
• Pensiero multidimensionale
L’unica conoscenza
che valga è quella che
si alimenta di incertezza
Edgar Morin
Stacey RD, 1996 modificata
min
Consenso
Fenomeno
caotico
Co
m
pe
te
nz
a
Fenomeno
semplice
Ca
int pac
er ità
pr
et di
ar
e
Fenomeno
complesso
max
max
Certezza
min
Dalla presa in carico
Personalizzazione
Condivisione
( Antonovsky, 1979)
Resilienza
CAPACITA' DI UN
MATERIALE DI
RESISTERE AGLI URTI
IMPROVVISI
SENZA SPEZZARSI
Zingarelli ( Zanichelli, Milano 1955)
La RESILIENZA corrisponde alla capacità umana
di affrontare le avversità della vita, superarle e
uscirne rafforzato o, addirittura trasformato
(Grotberg 1996)
.... non è solo sopravvivere a tutti i costi,
ma è avere la capacità di usare l'esperienza
nata da situazioni difficili per costruire il futuro
APPROCCIO CULTURALE
CONCETTO DI PATOGENESI
SI STUDIA LA MALATTIA ED IL RAPPORTO CON LE SUE
CAUSE- FATTORI DI RISCHIO
( Antonovsky, 1979)
CONCETTO DI SALUTOGENESI
ATTENZIONE SCIENTIFICA ALLA SALUTE IN SENSO GLOBALE E
POSITIVO, ALLA RICERCA DI FATTORI SALUTARI
( Antonovsky, 1996)
MODELLI ASSISTENZIALI ORIENTATI
IMPLEMENTARE CIO’
CHE E’ PRESENTE,
NON SOLO SOSTITUIRE CIO’ CHE E’ ASSENTE
ORGANIZZARSI NON
SOLO SUL BISOGNO
MA ANCHE SUL DESIDERIO
Pertanto:
1) porre attenzione alla salute in senso globale e positivo,
alla ricerca di fattori salutari
2) nell'approccio clinico/assistenziale alla fragilità privilegiare
l'atteggiamento che supera il concetto di “cure” per approdare
a quello di “care”
3) sviluppare modelli assistenziali orientati a
- implementare ciò che è presente
- organizzarsi sul desiderio
4) facilitare lo sviluppo della resilienza
5) promuovere l'attivazione della multidisciplinarietà
“percorso riflessivo e superamento di un sapere ancorato
alla specificità di una singola disciplina per
mettere in comune le conoscenze,esperienze, risultati”
DAI COSTRUTTI TEORICI
ALL'OPERATIVITA' ASSISTENZIALE IN AUSL7
Approvazione progetto aziendale
ll Progetto
in sintesi
e lo stato
dell’arte
da aziendale
parte del Settore
Medicina Predittiva
e Preventiva
Decreto Dirigenziale della Regione Toscana n. 6034 del 19.Novembre.2009
Azioni
1) Attivazione
2) Definizione
3) Per
nr. 4 Moduli
e pubblicazione PADT
ciascun Modulo:
a) individuazione di un coordinatore e di un med.di comunità
- B) attuazione
PDTA
acquisizione elenchi patologia: diabete e scompenso
4) Coinvolgimento associazioni malati
32
GESTIONE INTEGRATA PADT
Fase 1 identificazione
Fase 2 Arruolamento
Fase 3 Counseling
Fase 4 Follow up stabilizzati
Gestione instabilità
Infermiere
33
Fase 3 Counseling
ZONA
ACCOGLIENZA
ASCOLTO
ATTIVO BISOGNI
AM
ZONA
CRITERI
?
INTERVENTI DI INFORMAZIONE EDUCAZIONE
ALLA SALUTE II° livello
AM
USL
7
SUPPORTO
INFORMATIVO
ORIENTAMENTO
RETE E SERVIZI
PERCORSI SUPPORTO AUTOCURA
•Programmi Autogestiome MC
•Self -Care
•Famili Coach
AM
ORIENTAMENTO
RETE E SERV.
AM
PERCORSO COUNSELING II°Livello
RACCORDO
SPECIALISTI
COINVOLGIM. ALTRE RISORSE
AM
COINVOLGIM
ALTRE RISORSE
Elenco di dettaglio
AM
SUPPORTO
Collegare con Obiettivi Budget
delle strutture aziendali individuate
AM
14.05.AUDIT
2010
34
Fase 3 Counseling – Modalita' operative –
Modalità operative dei servizi offerti della Azienda USL 7 Siena
Prog.
CHI
INTERVENTI DI INFORMAZIONE
EDUCAZIONE
Val.
COSA
1°° livello – libretto informativo
personalizzato
2°° livello pacchetto inf- educat.
Stili di vita - 2 ore
200 utenti
per modulo
14.05.502010
Esec.
COME
Coord.
Moduli
MMG
Gruppo aziendale Multi prof +
disc
Multi prof + disc
Referente aziendale
Strutture coinvolte
Gruppo aziendale Multi prof + disc
Indicazioni operative aziendali
Gruppo aziendale Multi prof +
disc
DOVE
QUANDO
Coord.
Moduli
MMG
Presso ciascuna Zona USL 7
Agenda appuntamenti
Presso ciascuna Zona USL 7
35
Programma Autogestione Malattie Croniche
“Vivere una Vita Sana”
Empowerment dell’utente
con malattia cronica
Aiutare i partecipanti a trattare
autonomamente la sintomatologia nelle sue
manifestazioni più comuni e frequenti
Programma delle attività
• sei incontri della durata di due ore e mezzo
ciascuno
• dagli 8 ai 16 partecipanti
• un conduttore ed un co-conduttore
Progetto Azienda USL 7 Siena “Paziente
esperto” su licenza della Stanford
University
DISTRIBUZIONE DEGLI
ARGOMENTI PER OGNI SESSIONE
SESSIONE 1 : le malattie croniche. Autogestione delle cronicità.
Il Piano di Azione per risolvere i problemi. Rilassamento.Disturbi
cognitivi. Assegnazione di un Piano d’Azione.
SESSIONE 2:
2 discussione dei Piani di Azione della Sessione 1.
Affrontare rabbia,frustrazione e paura. Gli esercizi fisici.
Assegnazione di un Piano d’Azione
SESSIONE 3:
3 discussione dei Piani di Azione della Sessione 2.
Esercizi di Respirazione. Esercizi di rilassamento. Assegnazione
di un Piano d’Azione
SESSIONE 4:
4 discussione dei Piani di Azione della Sessione 3.
Alimentazione adatta.Comunicazione efficace. Assegnazione di
un Piano d’Azione
SESSIONE 5:
5 discussione dei Piani di Azione della Sessione 4.
Uso dei farmaci e decisioni sulla terapia (efficacia,
controindicazioni, effetti collaterali).
Depressione (incidenza, rilevazione, interventi). Parlare con se
stessi. Decisioni Informate. Immaginazione guidata.
Assegnazione di un Piano d’Azione
SESSIONE 6:
6: discussione dei Piani di Azione della Sessione 5.
Comunicazione efficace con famigliari, amici e con il Personale
Sanitario. Collaborazione con Personale Sanitario. Analisi
dell’utilità di quanto appreso e predisposizione di un Piano per il
Futuro.
SELF CARE e FAMILY COACH in ADI
Caso Semplice
Semplice
PUA
Caso Complesso
UVM
Gruppo di Progetto
PAP Piano
Assistenziale
Personalizzato
Inf. Coord.
Infermiere referente
no
Assessment
Infermiere referente
sì
sì
Percorso
Self Care
Prestazionale
Percorso
Family Coach
Pianificazione
Attivazione
Intervento
no
no
Prestazionale
Pianificazione
Attivazione
Intervento
no
Valutazione
Performance
Monitoraggio
Manten. Performance
Dimissione
Assessment
sì
sì
Valutazione
Performance
Monitoraggio
Manten. Performance
Valutazione obiettivi
professionali del PAP
APPRENDIMENTO ESPERENZIALE
39
La presa in carico
Modello Resp. piano Lavoro
assist.
Primary
Nursing
Infermiere
CM
Centrato sui bisogni del paziente e il percorso
educativo al caregiver
Gestione comunicazione
Decisioni
Responsabilità
E' referente nella
comunicazione con la
collaborazione del gruppo
Decisioni prese all'interno del L'infermiere CM ha
gruppo, con ruolo di
responsabilità di:
coordinamento da parte
• assessment
dell'infermiere care manager
• pianificazione
• valutazione
dell'assistenza erogata
mentre è condivisa con i
colleghi la parte esecutiva
L'assistenza infermieristica per ogni Distretto viene organizzata
in aree territoriali (400/500 anziani Infermiere)‫‏‏‬
Ogni area ha una microequipe 2-3 infermieri ( Team Nurse)
STRATEGY MAP
Utente
Utente
Aree chiave di Performance
Miglioramento qualità percepita
Diminuzione stress
Miglioramento
qualità percepita
Diminuzione stress
Maggiore
autonomia
Maggiore autonomia
Appropriatezza
Azienda
Azienda
Organizzazione
Organizzazione
Certezza del Responsabile
Certezza del Responsabile
Appropriatezza
→Questionario di
gradimento
→Riduz. Chiamate 118
→Riduzione valore CBI
→N. pazienti Self Care /N.
pz
→Diminuzione prestazioni
→Diminuzione accessi
→N. contatti
Sicurezza Paziente/famiglia
Sicurezza Paziente/famiglia
Assegnazione caso
Processi
Processi
Pianificazione
Assegn.
caso
INDICATORI
Pianifica
z.
Attuazion
e
Valutaz.
Follow-up
Retrainin
g
Stesura Procedure
Personale motivato
→N.casi con piano
assistenziale
→N.casi trattati
Valutazione
→Risultati ottenuti
Motivazione
Procedure
Learning Audit
→N.casi/ n. operatori
Attuazione
Follow up / Retraining
Persone
Persone
→Diminuzione eventi avversi
→Diminuzione incidenza LdD
Learning Audit
→N.casi rival. / n. casi
dimessi
→ Questionario
→ N.procedure prodotte
→ N. partecipanti
reparto di ricovero
tra 1° e 3°
giorno di
ricovero
valutazione
sanitaria
MMG
PUA
Protocollo di Dimissione Caso Complesso
individuazione
caso target
invio
valutazione della
tipologia del caso e
valutazione sociale
al PUA scheda di
segnalazione
famiglia
idonea?
si
famiglia
collaborante?
72 h prima dimissione:
invio al PUA di
scheda CIRS
Scheda MMSE
Scheda bisogno
assistenziale
si
no
allertati i servizi
di assistenza
domiciliari
territorialmente
competenti
attivazione servizi
socio-sanitari
competenti per
contatto con la
famiglia
attivazione PUA
invio in reparto per
la tipologia di
presa in atto
comunicazione al reparto di
dimissione della tipologia di
presa in carico e data del
primo intervento a domicilio
attivazione servizi socio
sanitari competenti con
trasmissione schede e
facilitazione percorsi
trasmissione dati
al mmg
no
immediata
attivazione servizi
socio-sanitari
competenti
attivazione mmg
Paziente fragile: accesso agevolato alle
prestazioni ospedaliere
Target:
•Persone già in carico alle cure domiciliari /cure intermedie con particolare
riferimento a:
pazienti oncologici, affetti da Alzheimer, sclerosi multipla, SLA;
•Pazienti ricoverati presso strutture riabilitative territoriali e/o Ospedaliere
•Pazienti ricoverati presso RSA
Il MMG o il responsabile clinico di struttura prescrive il servizio
di Accesso Agevolato
L’Infermiere referente del paziente invia la richiesta di
accesso agevolato tramite E-mail o fax al Servizio di
DH/D. Serv. Medico Unificato ([email protected]
Fax 0577/586258)
DH/D. Serv. Medico Unificato ([email protected]
Fax 0577/586258)
Il Servizio di DH/D. Serv. Medico
Unificato stende il piano di attività
programmata
utilizzando corsie preferenziali
ACCESSO AGEVOLATO
DOMICILIARE
Consulenze specialistiche domiciliari in
presenza di specifiche convenzioni AOUSUSL 7 quando non è richiesto l’utilizzo di
particolari strumentazioni
(presenti solo in ospedale)
Area dei servizi logistici: collabora
con il servizio di DH/D. Serv. Medico
Unificato alla soluzione dei problemi
estemporanei e monitorizza l’attività
svolta
ACCESSO AGEVOLATO OSPEDALIERO
Il piano delle attività viene inviato alla DischargeRoom ( fax 6254), allo STID (5103)ed alla
struttura richiedente che prenota il trasporto
La Discharge-room ha il coordinamento
dell’attuazione del programma, assicura
l’accoglienza, attiva lo STID per il trasporto
interno ed attiva il trasporto con il 118 al
termine delle attività
44
Tu devi essere il cambiamento che
desideri vedere nel mondo.......
Mahatma Gandhi