Associazione Culturale
VACANZA STUDIO
A BOBO DIOULASSO
BURKINA FASO
VIII edizione
dal 26 DICEMBRE 2010 al 10 GENNAIO 2011
MODULO DI ISCRIZIONE
Inviare il modulo via fax (all’attenzione di Chiara) 0165/33222
o via mail: [email protected]
nome ____________________ cognome ___________________
indirizzo ______________________________________________
città ________________________________ prov. _____
C.A.P. ____________________
tel. _______________________
e-mail _______________ data di nascita _____________________
per l’iscrizione alla vacanza studio in Burkina effettuo un bonifico bancario intestato a:
Associazione Culturale Tamtando
BCC - CREDITO COOPERATIVO
IBAN: IT 18H0858701211000110150780 - ASSOCIAZIONE CULTURALE TAMTANDO PROGETTO ANIKÉ
Indicando nella causale: “Vacanza studio in Burkina Faso – dicembre 2010”
Dell’importo di:
- € 600,00 caparra per la quota di partecipazione (entro 14 ottobre 2010)
- € 750,00 a saldo della quota di iscrizione (entro 1°dicembre 2010)
Il costo del visto d’ingresso non è compreso nella quota di iscrizione.
Documenti necessari per l’ottenimento del visto d’ingresso: passaporto, 3 foto tessera uguali,
libretto febbre gialla e formulario compilato con dati anagrafici allegato.
Confermo di aver letto e accettato le condizioni di partecipazione:
in particolare ho provveduto all’adempimento di tutte le norme sanitarie consigliate dall’ufficio igiene della
mia città e sollevo fin d’ora l’organizzazione da qualsiasi responsabilità in caso di imprevisti dovuti a cause
non dipendenti dall’organizzazione stessa.
Luogo, data ________________________________
FIRMA ____________________________________