SCHEDA INFORMATIVA SOCIO LAVORATIVA
(da allegare alla domanda di accertamento sanitario per persona disabile ai fine dell’inserimento lavorativo L.68/99)
COGNOME :
________________________________________________
NOME:
NATO/A A :
________________________________________________
IL: ____________________________________________________
RESIDENTE A: _______________________________________________
_______________________________________________
VIA: _______________________________________ N. _______
STATO CIVILE: __________________________________ (celibe/nubile, coniugato/a, separato/a, divorziato/a, vedovo/a)
Già riconosciuto
(VEDI N.B: N. 1)



REDDITO PERSONALE:
 cieco
 sordomuto
 invalido civile



SENZA REDDITO
PENSIONE DI INABILITA'
ASSEGNO DI ASSISTENZA
INDENNITÀ' DI ACCOMPAGNAMENTO
INDENNITA’ DI FREQUENZA
ALTRO
AUTONOMIE PERSONALI, SOCIALI, RELAZIONALI
SI VESTE DA SOLO :
 No
 Si
MANGIA DA SOLO:
 No
 Si
 vive solo/a
SI LAVA DA SOLO:
 No
 Si
 vive in famiglia di origine
CONTROLLO SFINTERICO:
 No
 Si
 vive in famiglia propria
- IN CASA
 No
 Si
 vive con altri parenti
- NEL VICINATO
 No
 Si
 vive in struttura comunitaria
- IN PAESE
 No
 Si
Dislocazione della casa nel territorio
USA MEZZI DI TRASPORTO: - PUBBLICI
 No
 Si
rispetto ai servizi pubblici di trasporto
- AUTO
 No
 Si
 servita
- MOTORINO
 No
 Si
 poco servita
- BICICLETTA
 No
 Si
 isolata
SA LEGGERE E SCRIVERE:
 No
 Si
Barriere architettoniche
USA L'OROLOGIO:
 No
 Si
 assenti
USA IL DENARO:
 No
 Si
 solo esterne
USA IL TELEFONO:
 No
 Si
 interne
USA SERVIZI (NEGOZI, BANCHE, UFFICI PUBBLICI.):
 No
 Si

RELAZIONA SOLO CON I FAMILIARI:
 No
 Si
Note: ___________________________________________________
HA AMICI:
 No
 Si
___________________________________________________
FREQUENTA GRUPPI O ASSOCIAZIONI:
 No
 Si
___________________________________________________
COMUNICA VERBALMENTE:
 No
 Si
___________________________________________________
SI SPOSTA DA SOLO:
Situazione abitativa
Ascensore
CURRICULUM SCOLASTICO :
SOSTEGNO
SI / NO
ASSISTENTE
PERS.
SI / NO
ISTITUTO - QUALIFICA
SCUOLA MATERNA
SCUOLA ELEMENTARE
SCUOLA MEDIA
CORSO FORMAZ. PROF.LE
E DI QUALIFICAZIONE
SCUOLA SUPERIORE
UNIVERSITA’
SEGUITO DA SERVIZI DI RIABILITAZIONE/SOSTEGNO DOPO LA FREQUENZA SCOLASTICA
 SIL
dal ____________ al ________________
 CEOD
dal ____________ al ________________
 ALTRO: (specificare)
denominazione CEOD __________________________________
Servizio ______________________________ Sede _________________________________________ dal ______________ al _____________
Servizio ______________________________ Sede _________________________________________ dal ______________ al _____________
Servizio ______________________________ Sede _________________________________________ dal ______________ al _____________
Operatori di riferimento (medico, psicologo, psichiatra, fisioterapista, logopedista, assistente sociale, educatore, ecc..) (vedi N.B. : n. 2)
CURRICULUM LAVORATIVO :
TIROCINIO C/O DITTA
ENTE PROMOTORE
MANSIONE
DAL
AL
TIPOLOGIA DITTA
MANSIONE
DAL
AL
ESPERIENZE LAVORATIVE
SITUAZIONE LAVORATIVA ATTUALE

OCCUPATO CON COLLOCAMENTO ORDINARIO
OBBLIGATORIO
ALTRO_______________________ _______________________
PRESSO DITTA ___________________________________ ________COMUNE ____________________________________________
MANSIONE_______________________________________________________________________________ DAL ______________________________

TEMPO PIENO
 TEMPO PARZIALE
 DISOCCUPATO DAL ________________________
(quante ore settimanali) __________________
ISCRITTO AL COLLOCAMENTO ORDINARIO DAL
___________________
ISCRITTO AL COLLOCAMENTO OBBLIGATORIO DAL ___________________
MOTIVI DELL’EVENTUALE LICENZIAMENTO: ____________________________________________________________________________________________
ATTITUDINI LAVORATIVE :
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
-
USA MEZZI INFORMATICI:
-
QUALI PROGRAMMI_________________________________________________________________________________________________________________
 SI
 NO
-
-
CONOSCENZA LINGUE STRANIERE:
-
QUALI
 SI
 NO
________________________________________________________
-
-
 SI
PATENTE DI GUIDA:
 NO
TIPO___________________________________________________________
DISPONIBILITA’ DI SPOSTAMENTO
 SI
NO
quanti Km _______________
Tipo di trasporto utilizzabile _____________________________
Data _______________________
Firma _________________________________________
N.B. documenti da allegare:
1. fotocopia del verbale di visita della competente commissione
2. relazione del Servizio competente sulle attitudini lavorative del soggetto
3. fotocopia libretto di lavoro (per la parte compilata)
LEGENDA: S.I.L. (Servizio Integrazione Lavorativa) - CEOD (Centro Educativo Occupazionale Diurno)