ACP - Rivista di Studi Rogersiani - 2002
Lo screening mammografico
in un’ottica centrata sulla persona
Rita Siani, Camilla Paganucci, Caterina Primi
Nella popolazione femminile dei paesi industrializzati, il tumore della
mammella è la neoplasia più diffusa. Il rischio, per le donne italiane, di
ammalarsi di cancro della mammella entro i 70 anni è di circa il 5-6% (una
donna ogni 17-20). Tenendo conto dell’elevata sopravvivenza delle donne
colpite da carcinoma mammario, si può desumere che in Italia vivono oggi
oltre 250.000 donne che hanno esperito questa malattia con tutte le
implicazioni relative all’assistenza, al disagio psicologico e sociale. Questi
dati confermano che il carcinoma mammario rappresenta una malattia a
carattere sociale anche per l’Italia e indicano la necessità che risorse
adeguate vengano destinate per affrontare questo problema di sanità
pubblica.
A differenza di altri tumori per cui è ipotizzabile un’efficace prevenzione
primaria, per il tumore della mammella è necessario un intervento di
prevenzione secondaria in cui il presupposto è il test della mammografia;
tale esame permette di riconoscere la neoplasia in una fase preclinica e
consente una prognosi del tumore mammario che, se in fase iniziale,
permette interventi più conservativi.
In Italia, alcune città e regioni hanno attivato programmi di screening
rivolti alla popolazione femminile residente; sono invitate al controllo
mammografico le donne comprese nel range 50-70 anni. Questi programmi
registrano sempre una maggiore partecipazione come risulta dai dati raccolti
dal G.I.S.Ma. (Gruppo Italiano per lo Screening Mammografico).
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Lo screening mammografico risulta essere uno strumento efficace nel
ridurre la mortalità per tumore mammario nelle donne oltre i 50 anni di età.
Il test di screening è rappresentato dalla mammografia con periodicità
biennale.
Nel 1993 l’EUROSOMA (European Society for Mastology) (Wald,
Chamberlain, Hackshaw, 1993) ha emesso un documento di consenso nel
quale vengono riportati i risultati di sei studi; i dati sono relativi ad una
riduzione di mortalità cumulativa pari al 24%. Tale documento inoltre pone
l’enfasi sull’efficacia dello screening mammografico considerandolo così tra
gli interventi di sanità pubblica cui si deve attribuire un ruolo prioritario. Le
stime del rapporto costo/efficacia di un programma di screening
mammografico dimostrano che questi servizi sono economicamente più
vantaggiosi di altri interventi di sanità pubblica attualmente già in uso in
Italia.
È tuttavia condizione indispensabile per la realizzazione di un programma
di screening la partecipazione della popolazione bersaglio; sembra essere un
requisito fondamentale per il successo del programma la presenza nella
popolazione dello screening di una cultura preventiva; ansia per il risultato,
paura del tumore, paura delle radiazioni o del dolore durante l’esame e
scarsa fiducia nell’efficacia dello screening e della terapia possono essere
ostacoli alla partecipazione.
Risulta importante nella prevenzione dei tumori femminili il ruolo attivo
della donna nella gestione della sua salute (Champion & Scott, 1993).
Numerose ricerche condotte nell’ambito della psicologia sociale della salute
hanno approfondito l’analisi di correlati psicologici legati ai comportamenti
finalizzati alla diagnosi precoce dei tumori al seno (Cope, 1992;
Budden,1995). Nello studio dei comportamenti sanitari e di quelli legati alla
malattia ha avuto un’ampia diffusione, tra i modelli teorici, il costrutto del
locus of control (Rotter, 1954); Il concetto di locus of control si è
originariamente sviluppato all’interno della teoria dell’apprendimento sociale
di Rotter (1966). Questa teoria sostiene che i rinforzi che un individuo
ottiene dall’ambiente sociale siano cruciali per lo sviluppo di credenze circa
gli effetti di un evento. Un individuo impara cioè, in base alle proprie
esperienze, ad attribuire la causa, o meglio l’origine di un evento, all’interno
di se stesso oppure all’esterno. Questa concezione si traduce nel costrutto
del locus of control, che quindi può essere di due tipi: locus of control interno,
quando un evento viene percepito come dipendente dal proprio
comportamento; locus of control esterno, quando viene percepito come
dipendente da fattori esterni.
Il fatto di possedere un certo tipo di controllo sugli eventi influenza non
solo – come abbiamo detto – la percezione degli eventi, ma anche il tipo di
comportamenti messi in atto. Per esempio, chi possiede un tipo di locus of
control fortemente interno si dimostra una persona attiva, orientata
all’obiettivo e determinata; al contrario di chi possiede un tipo di locus
esterno che dimostra di essere più passivo e di possedere scarsa fiducia negli
effetti delle proprie azioni (Hersh & Sheibe, 1967). Le tipologie emergenti da
questo modello non sono però sempre così nette, cioè un individuo non
necessariamente risulta un puro interno o un puro esterno (Wallston,
Wallston & De Vellis, 1978).
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Molte ricerche hanno messo in evidenza quanto i comportamenti di una
persona possano essere associati al grado di “internalità” o “esternalità”
dimostrato: per esempio, è stata analizzata la relazione tra tipo di locus e
capacità di gestire l’ansia (Strassemberg, 1973), o ancora tra locus e
motivazione al lavoro (Vidotto, Pegoraro & Argentero, 1998).
Wallston, Wallston, Kaplan & Maides (1976) in particolar modo indagano la
relazione tra stile attributivo e percezione della propria salute. Gli autori
hanno ipotizzato, in base all’osservazione di medici che sollecitavano in
pazienti diabetici un tipo di controllo attivo della propria malattia, che il tipo
di locus of control potesse influenzare l’atteggiamento e il comportamento di
un individuo riguardo alla propria salute. Per studiare tale relazione gli
Autori misero a punto nel 1976 una scala per la misurazione del tipo di
credenze basata su un concetto unidimensionale, ricalcando la concezione
originale di Rotter, del locus of control: la Health Locus of Control Scale (HLC).
La scala doveva misurare, infatti, il costrutto del locus of control secondo un
concetto unidimensionale-bipolare di cui gli estremi erano appunto il locus
interno (Internal Health Locus of Control – IHLC) e il locus esterno (Chance
Health Locus of Control – CHLC).
In base ad alcuni lavori, anche precedenti al loro (Levenshon, 1974), che
suggerivano la multidimensionalità del costrutto, gli Autori ampliarono la
scala inserendo una terza dimensione, chiamata altri potenti, (Powerful
Health Locus of Control – PHLC) che considerarono come un’estensione del
locus of control esterno. Sembrava infatti sensato distinguere tra un controllo
percepito totalmente dovuto al caso e alla fortuna da uno dovuto alle figure
presenti in ambito medico. Da questa nuova acquisizione nacque la
Multidimensional Locus of Control Scale (MHLC) (Wallston et al., 1978). Questo
nuovo strumento contiene un totale di diciotto item suddivisi in tre subscale:
1) locus of control interno, 2) esterno, e 3) altri potenti. I risultati ottenibili
con questo strumento non riguardano solo le tre tipologie pure: interno,
esterno e altri potenti; infatti, i punteggi ottenuti da un soggetto alle tre
subscale possono dare adito a tipologie miste in base al quale si stabilisce
una tendenza individuale stabile nella tendenza a credere gli eventi sotto il
proprio controllo (locus of control internal) o sotto il controllo dell’ambiente
(locus of control external).
Nelle situazioni relative alla salute le persone possono essere talvolta
molto dipendenti dai familiari o dal personale sanitario; in molte situazioni
di cura è realistico credere che le azioni degli altri possano influenzare il
proprio stato di salute, in particolare quando gli “altri” sono i medici o i
tecnici. La creazione della scala Multidimensional Health Locus of Control
(MHLC) (Wallston, Wallston e De Vellis, 1978) ha lo scopo di affrontare da un
punto di vista multidimensionale il comportamento sanitario; con questo
strumento è possibile separare le opinioni che la salute individuale sia
controllabile (anche da altre persone), dalle credenze che la salute sia
determinata da eventi casuali.
Tra le numerose ricerche che hanno studiato il rapporto tra MHLC e
comportamenti nella sfera della salute (per una rassegna vedi Norman &
Bennett, 1995) solo alcuni lavori hanno preso in esame lo stile attributivo
(tipo di locus of control) e comportamento di prevenzione al tumore alla
mammella, e quindi risulta evidente l’importanza di un ulteriore
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approfondimento della relazione tra costrutto del locus e comportamenti in
ambito di prevenzione al tumore alla mammella; a tale scopo questo lavoro si
propone di indagare in tale ambito avendo come target della propria indagine
quelle donne che aderiscono allo screening mammografico.
Si è inoltre cercato di indagare l’atteggiamento da parte delle donne verso
questo tipo di esame allo scopo di avere una maggiore conoscenza di quello
che sanno riguardo a questo test.
I risultati di questo studio possono fornire utili informazioni in ambito di
educazione alla salute, in particolare nella messa a punto di campagne di
promozione alla salute mirate al raggiungimento di un numero sempre
maggiore di donne per coinvolgerle nei comportamenti preventivi e di
diagnosi precoce.
Metodo e tecniche
Partecipanti
Il campione è composto da 343 donne con età media di 57.7 anni (± 5.7).
Le donne sono state tutte contattate tramite lettera di invito all’interno di un
programma di screening promosso in alcuni comuni nella provincia di
Firenze e Prato dal Centro Studi per la Prevenzione Oncologica (C.S.P.O).
Procedura
La prova è stata somministrata alle donne dopo che avevano concluso
l’esame nelle unità mobili in presenza di personale sanitario; il tempo
impiegato in media da ciascuna donna è stato di circa 20 minuti.
Strumenti
Alle donne veniva somministrato un libretto costituito da una scheda
informativa nella quale si raccoglievano, oltre ai dati socioanagrafici, i dati
circa l’adesione al programma di screening sottoponendosi ad esame
mammografico (1 item chiedeva con quale frequenza veniva praticata) e circa
la pratica dell’autopalpazione (1 item chiedeva con quale frequenza veniva
praticata). Il libretto conteneva inoltre, in ordine randomizzato, la scala
MHLC e una scala per la misura dell’atteggiamento verso l’esame
mammografico.
MHLC (Multidimensional Health Locus of Control)
È stata somministrata la Forma A del Multidimensional Health Locus of
Control di Wallston, Wallston & De Vellis (1978). Il questionario viene
utilizzato come misura delle credenze delle persone circa il controllo che
sentono di avere nell’ambito della propria salute; la scala è strutturata su tre
dimensioni diverse: la prima riguarda un tipo di controllo interno sulla salute
e quindi la credenza che questa dipenda soprattutto dai propri
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comportamenti (internal); la seconda riguarda invece la credenza che la
propria salute dipenda dagli altri, in particolare modo dai medici (powerful);
la terza riguarda invece la credenza che la propria salute sia frutto del caso e
quindi di fattori accidentali (external). Lo strumento è composto da 18 item,
su ognuno dei quali viene richiesto di esprimere il grado di accordo o
disaccordo.
Scala di atteggiamento verso l’esame mammografico
Dall’analisi della letteratura e dalle informazioni raccolte attraverso
colloqui con personale specializzato nella tecnica mammografica, sono state
preparate 50 affermazioni relative alle seguenti aree: una prima area che
riguarda l’aspetto emotivo con cui le donne considerano la mammografia;
una seconda che riguarda le credenze che le persone hanno nei riguardi
dell’esame e del tumore al seno; una terza area che tiene conto delle
informazioni che possono arrivare attraverso le campagne divulgative e,
infine, una quarta area che riguarda l’influenza che il personale sanitario può
avere sull’eventuale decisione di effettuare l’esame.
La prima versione a 50 item è stata somministrata ad un campione di 68
donne con le stesse caratteristiche (età, livello di istruzione etc.) del
campione preso in esame per la ricerca. Per ogni item le donne dovevano
esprimere il loro accordo/disaccordo, utilizzando una scala di tipo Likert a 5
punti. Si è quindi proceduto all’eliminazione degli item di difficile
comprensione e di quelli non discriminanti. Ne è risultata la versione
definitiva a 42 item che è stata somministrata al campione dell’indagine.
Risultati, discussione e conclusioni
Come abbiamo visto, tra i requisiti per la realizzazione di un programma
di screening risultano indispensabili: 1) la partecipazione della popolazione
bersaglio; 2) la conoscenza dei correlati psicologici delle donne che
aderiscono al programma di screening mammografico.
Nel campione preso in esame le donne hanno nella maggioranza dei casi
un livello di istruzione medio-basso e sono inattive dal punto di visto
lavorativo; tuttavia, dichiarano di essersi già sottoposte al test della
mammografia e di avere praticato l’autopalpazione. Questi risultati possono
sembrare in contraddizione con i dati ottenuti dall’ISTAT (2000) sulle
abitudini sanitarie, dove risulta una maggiore azione preventiva nelle donne
con titolo di studio più elevato e che sono professionalmente impegnate.
Può fornire ulteriori informazioni conoscere lo stile attributivo delle donne
partecipanti; dai risultati ottenuti alle tre scale del MHLC risulta un punteggio
più elevato alla scala di locus internal e alla scala di locus powerful; le donne
che si sottopongono al test sembrano percepire la loro salute sotto il loro
controllo personale o sotto quello di “altri” significativi. Questi risultati sono
concordi con ricerche precedenti su stile attributivo e comportamenti
sanitari; chi dichiara uno stile attributivo interno tende ad assumere
comportamenti rivolti alla promozione del proprio benessere.
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Le donne risultano essere protagoniste attive della loro salute ma, con
l’avanzare dell’età, sembrano affidarsi al “sapere medico”. Come negli studi
di Holm e coll. (1999) le donne sottoposte a screening percepiscono la loro
salute sotto il controllo di “altri”.
Nel campione esaminato risulta inoltre, per quanto riguarda la
correlazione tra i fattori, l’indipendenza tra internal ed external, mentre il
fattore powerful correla con ambedue gli altri fattori.
Nella fascia di età considerata, gli “altri” sembrano quindi avere un ruolo
determinante nella gestione della propria salute, anche tra chi dimostra un
controllo interno della propria salute.
Risulta di particolare importanza il ruolo del medico nella promozione di
comportamenti volti alla propria salute e in particolare alla adesione al
programma di screening. Questo dato viene confermato nei risultati ottenuti
nella scala di atteggiamento, con il fattore “ruolo del medico”.
Come emerso in altri lavori (Segnan et al., 1998; Giorni et al., 1999), il
medico può essere un importante fonte di informazione e sensibilizzazione
delle donne per quanto riguarda il test. Questi risultati mettono in primo
piano l’importanza di programmi rivolti ai medici perché siano più
sensibilizzati ed informati sulla presenza della campagna di screening sul
territorio di loro competenza.
L’importanza di una corretta informazione trova conferma anche dal
delinearsi, come primo fattore alla scala di atteggiamento, delle “credenze“
delle donne verso il test; sembra quindi che le informazioni trasmesse da
fonti non scientifiche abbiano un peso nel determinare l’atteggiamento delle
donne che si sottopongono allo screening, in modo particolare in quelle
meno scolarizzate, che abbiamo visto essere la maggioranza nel nostro
campione. Questo risultato ci porta a evidenziare l’importanza della
semplicità e della chiarezza che un messaggio deve avere nell’informare
questo tipo di utenza; altrimenti il rischio è quello di non riuscire a
raggiungere questa fascia della popolazione, che sembra basarsi solo sul
“sentito dire”, che non sempre corrisponde ad un’informazione corretta.
Emerge inoltre un terzo fattore che risulta spiegare la componente emotiva
dell’atteggiamento delle donne verso questo esame. È senza dubbio una
componente importante che sembra essere condivisa da tutte le partecipanti
(non troviamo alcuna differenza per il livello di scolarità), e che non sembra
diminuire con l’esperienza, cioè con il numero di volte che si sono sottoposte
all’esame. Si può ipotizzare che la paura che le donne provano non sia rivolta
al test, ma al risultato ottenibile; ciò spiegherebbe la condizione emotiva che
si mantiene stabile anche nelle donne che hanno già avuto l’esperienza dello
screening mammografico. La paura sembra essere una condizione uguale per
tutte e che si mantiene nel tempo. Questo risultato pone in evidenza la
necessità di un’adeguata informazione e preparazione del personale tecnico
che deve essere in grado di far fronte alla stato di paura della donna ogni
volta che si presenta allo screening.
Nell’analisi delle relazioni tra i fattori della scala MHLC e della scala di
atteggiamento troviamo una correlazione tra un’attribuzione di tipo esterna
e il fattore credenze; di nuovo abbiamo una conferma dell’importanza di
un’informazione semplice e chiara per favorire un atteggiamento delle donne
ad essere protagoniste attive della promozione della loro salute.
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Il diffondersi di certe credenze può essere concorde con un attribuzione
causale di tipo esternal più orientata verso una percezione di controllo della
malattia legata al caso e quindi in antitesi con un programma di prevenzione.
Possiamo concludere facendo alcune osservazioni sull’uso della scala
MHLC in ambito di screening mammografico. Dai risultati ottenuti risulta
confermata la struttura a tre fattori ipotizzata da Wallston el al. (1978)
ottenendo degli indici di coerenza interna soddisfacenti per ciascuna delle
scale, simili a quelli ottenuti in altre ricerche. L’uso del MHLC in ambito di
screening mammografico può risultare utile allo scopo esplorativo di mettere
in evidenza certe relazioni tra stile attributivo e comportamento di adesione
allo screening; tuttavia, dai risultati ottenuti con l’analisi della regressione il
tipo di locus non sembra essere capace di predire il comportamento delle
donne nell’ambito di prevenzione al tumore al seno.
Si può ipotizzare che il costrutto del Health locus of control, pur essendo
specifico per il campo della salute, non sia in grado di predire un
comportamento sanitario come quello di adesione allo screening
mammografico. Come emerso dai nostri risultati, l’atteggiamento delle donne
verso questo test ha una struttura multidimensionale, che mette in luce
fattori specifici che intervengono nella adozione di comportamenti preventivi
al tumore al seno.
Data l’importanza del costrutto del health locus of control, sembra
auspicabile la messa a punto di uno strumento specifico per questo ambito
allo scopo di ottenere una maggiore capacità predittiva.
Inoltre, si possono evidenziare altri spunti di riflessione; alcuni relativi ai
ruoli che le emozioni svolgono per l’esecuzione del test, altri al ruolo
specifico che gli operatori sanitari rivestono nel programma di screening.
Se la donna porta la paura dell’esame e del dolore per la compressione, la
vergogna di scoprirsi il seno e l’ansia per la risposta , l’operatore porta la
stanchezza di un lavoro alquanto ripetitivo e la non conoscenza dei costrutti
psicologici per cui in un forte stato d’ansia anche una corretta informazione
viene respinta e l’operatore può esperire un senso di inefficacia.
Riconoscere, senza negare o sminuire il vissuto emotivo che la donna
porta, accettare incondizionatamente le richieste e i dubbi relativi
all’informazione, essere autentici nell’approccio con la donna e quindi aver
sempre molto chiaro qual è lo scopo per cui l’operatore esegue il test, è
senza dubbio un processo che favorisce inevitabilmente risultati significativi
e permette di stabilire la breve ma efficace relazione che si sviluppa tra
l’operatore e la paziente.
Ma se è semplice auspicare quanto sopra, da un punto di vista operativo la
questione è più complessa.
Perciò sarebbe auspicabile l’introduzione, nell’ambito descritto, di
un’ottica centrata sulla persona che prenda in considerazione sia i fattori
relativi alla donna che esegue la mammografia, sia quelli riferiti al ruolo
dell’operatore il quale potrà rapportarsi efficacemente sul piano umano
senza abdicare al suo ruolo scientifico. Uno sviluppo della formazione
rogersiana in campo sanitario che promuova le condizioni necessarie e
sufficenti permetterebbe infatti una maggior consapevolezza dei processi e
dei fenomeni che sorgono tra operatori ed utenti. Maggior consapevolezza
significa anche cambiamento di atteggiamenti e comportamenti
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dell’operatore (tono della voce, postura, qualità nel “toccare”, sguardo, ecc.), i
quali presumibilmente favorirebbero nelle utenti la modificazione dei
costrutti rigidi ed invalidanti, indirizzando le loro attribuzioni sulla salute
verso un locus interno e rendendole in definitiva protagonista attive nel
processo.
Se le stime del rapporto costo/efficacia di un programma di screening
mammografico dimostrano che sono economicamente più vantaggiosi di altri
interventi di sanità pubblica attualmente già in uso in Italia, è indubbio che la
formazione umanistica rogersiana può ulteriormente favorire e mantenere
tali stime.
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