DISLIPIDEMIE FAMILIARI
Giuseppe Biondi Zoccai
Professore Aggregato
Dipartimento di Medicina Interna
Università di Torino
Divisione di Cardiologia 1
A.O.U. San Giovanni Battista “Molinette”
Torino
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INTRODUZIONE
• Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica
a carattere autosomico (recessivo, dominante o codominante a seconda della malattia) caratterizzate da
elevati livelli di alcune frazioni lipidiche del sangue e
da una grave e precoce insorgenza di malattia
aterotrombotica.
• Le dislipidemie sono state finora distinte secondo la
classificazione di Frederickson, attualmente almeno in
parte superata da una classificazione genotipica.
N.B. Per i pazienti con diagnosi accertata di
dislipidemia familiare, gli ipolipemizzanti sono in
fascia A
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FREDIRICKSON CLASSIFICATION
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UN’ALTRA CLASSIFICAZIONE
Lipoproteine
plasmatiche elevate
Fenotipo
O.M.S.
Nome generico
Forme primitive
Forme secondarie
CHILOMICRONI
I
Deficit LPL Deficit apo-CII
Paraproteinemie LES
LDL
IIa
Iperlipidemia
esogena
Ipercolesterolemia
Ipercolesterolemia familiare
Ipercolesterolemia poligenica
Iperlipidemia a fenotipi
multipli
Nefrosi Ipotiroidismo
Paraproteinemie
Sindrome di Cushing
Porfiria acuta int.
LDL+VLDL
IIb
Iperlipidemia
combinata
Iperlipidemia a fenotipi
multipli
Nefrosi Ipotiroidismo
Paraproteinemie
Sindrome di Cushing
ß-VLDL
III
Iperlipoproteinemia di tipo III
Ipotiroidismo LES
VLDL
IV
Malattia della larga
banda beta
Iperlipidemia
endogena
Ipertrigliceridemia familiare
Iperlipidemia a fenotipi
multipli Ipertrigliceridemia
sporadica
Iperlipidemia mista
Ipertrigliceridemia
sporadica
Ipertrigliceridemia familiare
Diabete
Glicogenosi-tipo I
Lipodistrofia
Paraproteinemie
Uremia
Ipotiroidismo Nefrosi
Alcoolismo
Estrogeni
Glucocorticoidi Stress
Obesità
VLDL+CHILOMICRONI V
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UN’ULTIMA CLASSIFICAZIONE
↑ COLESTEROLO
- iperc. poligenica comune
- iperc. familiare eterozigote
- iperc. familiare omozigote
↑ TRIGLICERIDI
- ipert. familiare
- deficit protein lipasi
↑ ENTRAMBI
- iperlipidemia familiare
combinata
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PREVALENZE
Ipercolest. poligenica comune
fam..
eterozigote
omozigote
1/50
1/500
1/106
Ipertrigl.familiare
Deficit protein lipasi
1/1000
1/106
Iperlipid. familiare combinata
1/100
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QUANDO SOSPETTARLE?
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QUANDO SOSPETTARLE?
• Presenza di xantomi: sono un segno certo di ipercolesterolemia; essi
sono presenti nell’ipercolesterolemia familiare omozigote (100%),
nell’ipercolesterolemia familiare eterozigote (circa il 70%), e più di
rado nella poligenica comune e nell’iperlipemia familiare combinata.
• Livelli basali di colesterolo totale e/o trigliceridi: già per valori > 250
mg/dl va sospettare una forma familiare, mentre per livelli di
trigliceridi > 750 mg/dl o di colesterolo totale > 500 mg/dl, la diagnosi
(rispettivamente di ipercolesterolemia familiare omozigote e di deficit
familiare di lipoprotein-lipasi epatica o di apo CII) è quasi certa.
• Uno o più familiari di I grado con lo stesso problema e/o con
cardiovasculopatie precoci (< 55 anni nelle donne e < 65 anni nei
maschi).
• Esclusione di una forma secondaria: diabete tipo 2, obesità, alcol,
ipotiroidismo, farmaci, etc.
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DISLIPIDEMIE SECONDARIE
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COME CONFERMARE IL SOSPETTO
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COME CONFERMARE IL SOSPETTO
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COME CONFERMARE IL SOSPETTO
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COME CONFERMARE IL SOSPETTO
D. Paziente con aumento solo del colesterolo totale (CT)
tra 250 e 500 mg/dl
1. CT 275-500 mg/dl: probabile ipercolesterolemia familiare
eterozigote (casi 2/1.000 assistiti). Clinicamente: xantomi (65-70%
dei casi) prevalentemente a carico dei tendini e/o xantelasmi e/o
arco corneale, con cardiopatia ischemica precoce. La conferma
diagnostica può essere effettuata grazie ad un algoritmo specifico.
2. CT 250-350 mg/dl: molto probabile una ipercolesterolemia
poligenica comune. Ci si può basare sul seguente schema :
a. escludere ipercolesterolemia familiare eterozigote e iperlipemia
familiare combinata (aumento CT + trigliceridi);
b. valutare il rischio globale (carta del rischio “Cuore-ISS”):
• paziente ad alto rischio: prescrivere statine sec. nota 13 AIFA;
• paziente non ad alto rischio, valutare il percentile di LDL : se ≥
95%, ricercare ev. danno d’organo (es. rapporto
caviglia/braccio)
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PERCENTILI DI COLESTEROLO
SECONDO L’ETA’
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COME CONFERMARE IL SOSPETTO
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ALGORITMO PER
IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE
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QUANDO INVIARE ALLO SPECIALISTA
E’ UTILE INVIARE A UN
AMBULATORIO SPECIALISTICO
DI II° LIVELLO IN CASO DI:
• Dubbi sulla diagnosi
• Sospetto di una forma
autosomica dominante
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CHI DEVE FARE LA DIAGNOSI?
CLINICA
MED.LEGALE
Diagnosi
Certificazione
Iper Col.Poligenica
Iper Lip.Fam. Combinanta
Iper Trigl. Fam. (con nota 13)
Iper Col. Fam. Eterozigote
MMG
MMG/Specialista
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SCREENING DELLA POPOLAZIONE
La US Preventive Services Task Force (USPSTF-’04)
RACCOMANDA FORTEMENTE
Profilo lipidico
Uomini fino a 35 anni ( donne 45 ) con
aumentato rischio di malattia coronarica
(grado A)
Giovani (20-35 aa) di ambo i sessi con
altri fattori di rischio cardiovascolari
(grado B)
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SCREENING DELLA POPOLAZIONE
La US Preventive Services Task Force (USPSTF-’04)
RACCOMANDA FORTEMENTE
Profilo lipidico
Bambini ed adolescenti (2-20 aa)
se c’è sospetto di una
forma familiare Omozigote
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E NON DIMENTICHIAMOCI CHE…
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TAKE HOME MESSAGES
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TAKE HOME MESSAGES
• Le carte del rischio NON vanno applicate nei soggetti con
dislipidemia familiare accertata, per i quali la prescrizione di
farmaci specifici in fascia A e automatica.
• I soggetti con colesterolo totale e/o trigliceridi > 250 mg/dl
non vanno considerati tutti automaticamente affetti da una
forma familiare, con conseguente sovrastima del rischio
cardiovascolare (è spesso presente una sovrapposizione dei
valori di colesterolo totale tra dislipidemie familiari e non).
• Se la diagnosi di dislipidemia familiare è, in ogni modo,
accertata, la prescrizione dei farmaci è indipendente
rispetto ai valori dei lipidi plasmatici.
• La terapia farmacologica deve essere assunta in modo
continuativo per tutta la vita, insieme a uno stile di vita sano.
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Grazie della Vostra attenzione
Per qualsiasi informazione:
[email protected]
Queste e altre slides pertinenti sono
disponibili sul sito web metcardio.org:
http://www.metcardio.org/slides.html
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RESERVE SLIDES
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LIPIDI
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LIPOPROTEINE
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PER ULTERIORI DETTAGLI
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FORMULA DI FRIEDEWALD
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IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE
POLIGENICA
• COLESTEROLO TOT.
tra 250 e 300 mg/dl
• COLESTEROLO HDL
normale o legg.ridotto
• TRIGLICERIDI
normali
• APO B
elevata (> del limite
di normalità)
• Almeno 1 ascendente o un discendente
con tali caratteristiche
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IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE
COMBINATA (IFC O FCH)
• Colesterolo LDL
>160 mg/dl
• e/o Trigliceridi
> 180 mg/dl*
• APO B
> 125 mg/dl*
• in individui della stessa famiglia
• occorre ricercare una documentazione di CDH
prematura e/o Gravi Complicanze della
aterosclerosi nella famiglia
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IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE
Trigliceridi elevati
Colesterolo HDL
Colesterolo LDL
200 - 600 mg/dl
ridotto
normale/ legg.elevato
L’aumento dei trigl. (VLDL) è associato a:
– Obesità,
– Iper Insulinemia
– Ipertensione Arteriosa
– Iper Uricemia
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IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE
(ETEROZIGOTE)
CRITERI CLINICI E LABORATORISTICI DELL’OMS
Ad ogni elemento si attribuisce un punteggio:
• COLESTEROLO
• FAMILIARITA’
• STORIA CLINICA
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IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE
(ETEROZIGOTE)
1- COLESTEROLO LDL (mg/dl)
–
–
–
–
>328
248 - 324
190 - 247
154 - 189
8
5
3
1
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IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE
(ETEROZIGOTE)
2 -FAMILIARITA’
– Presenza in famiglia di ragazzi con età <18
anni con colesterolo LDL >190
2
– Parente di I° grado con xantomatosi
tendinea e/o arco corneale precoce
2
– Parente di I° grado con coronaropatia
precoce (<55 aa uomini e < 60 aa donne)
1
– Parente di I° grado con Col.LDL (>190 mg/dl)
1
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IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE
(ETEROZIGOTE)
3 -STORIA CLINICA
– Xantomatosi tendinea
(più freq. dorso mano e tend.Achille)
6
– Arco corneale non senile < 45 anni
4
– Coronaropatia precoce
2
– Vasculopatia cerebrale o perif. precoce
1
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IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE
(ETEROZIGOTE)
Punteggio
8
6 - 7
3 - 5
< 3
DIAGNOSI DEFINITA
DIAGNOSI PROBABILE
DIAGNOSI POSSIBILE
DIAGNOSI IMPROBABILE
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