Valutare il grado di coinvolgimento del paziente durante una visita:
la versione italiana dello strumento OPTION*
The assessment of patient involvement across consultation.
The Italian version of the Option Scale
CLAUDIA GOSS, SILVIA FONTANESI, MARIA ANGELA MAZZI,
LIDIA DEL PICCOLO, MICHELA RIMONDINI
SUMMARY. Aim – To present the Italian version of the OPTION (observing patient involvement) rating scale, developed in
UK by Elwyn et al. (2005), and its psychometric characteristics, together with some findings when applied on the consultations
transcripts of a group of Italian General Practitioners. Methods – The OPTION scale assesses the extent to which clinicians involve
patients in decisions and consists of 12 items to be rated on a 5 point scale (from 0 - behaviour not observed to 4 -high standard).
The scale was applied to 235 transcripts of audiotaped consultations conducted by 6 male GPs. Interrater and test-retest reliability
and internal validity indices were calculated on a subsample of 30 transcripts. Results – The Italian language version of OPTION
showed good psychometric properties, similar to those reported for the original version. The ratings obtained for 235 consultations
showed for each OPTION item a skewed distribution: the majority of scores (> 70%) were between 0 (behaviour absent) and 2
(minimum skill level). Conclusions – The Italian language version of OPTION seems a reliable instrument to assess patient
involvement in primary care settings also in Italy. The clustering of low scores confirms previous findings that clinicians without
a specific training obtain very low levels of patient involvement in the decision making process.
Declaration of Interest: None.
KEY WORDS: patient involvement, shared decision making, psychometric characteristics, communication.
Received 05.03.2007 – Final version received 10.08.2007 – Accepted on 10.08.2007.
INTRODUZIONE
È ampiamente riconosciuta l’influenza che lo stile
comunicativo del medico esercita sulla salute del paziente, in termini di maggiore soddisfazione, migliore adesio-
Address for correspondence: Dr.ssa C. Goss, Dipartimento di
Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica,
Università di Verona, Servizio di Psicologia Medica. Policlinico G.B.
Rossi, Piazzale L.A. Scuro 10, 37134 Verona.
Fax: +39-045-585.871
E-mail: [email protected]
*Il manuale e il pacchetto per la formazione sono disponibili, contattando direttamente il professor Glyn Elwyn ([email protected]), per
quanto riguarda lo strumento nella sua versione originale in lingua inglese. Per quanto riguarda invece lo strumento nella versione italiana, l’utilizzo è sempre vincolato all’autorizzazione del Prof. Elwyn. Il manuale e
il pacchetto formativo in italiano sono disponibili a richiesta al primo
autore.
ne alla terapia ed esiti clinici e riduzione di richieste di
ulteriori visite (Ong et al., 1995; Stewart et al.,1995;
Little et al., 2001; Mead & Bower 2002). Accanto all’approccio centrato sul paziente (Smith, 2002), negli ultimi
anni, è cresciuto l’interesse per un approccio che coinvolge il paziente in un processo decisionale condiviso
(shared decision making), soprattutto nella scelta del trattamento, in presenza di diverse opzioni terapeutiche
(Charles et al., 1997). Il coinvolgimento del paziente nel
processo decisionale è stato recentemente definito come
la “capacità del paziente di avere un ruolo attivo nelle
decisioni e nei piani riguardanti la sua stessa cura”
(Wetzels et al., 2004). Studi che indagano il livello di
informazione e di coinvolgimento del paziente durante il
colloquio clinico sono ancora scarsi, soprattutto nell’ambito specifico della psichiatria, dove la necessità di mettere in pratica questo approccio è tuttora meno sentito
rispetto ad altre branche della medicina (Hamann et al.,
2003). Infatti, nel contesto della psichiatria, sembra ancora prevalere una modalità di relazione ad impronta pater-
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 4, 2007
339
C. Goss et al.
nalistica (Colombo et al., 2003). Lo spostamento verso
una modalità di gestione più collaborativa sembra quindi
trovare ancora delle resistenze nonostante vi siano alcune
evidenze in letteratura che sottolineano una preferenza
per una maggiore informazione e per un ruolo più attivo
nelle decisioni inerenti la propria cura, anche in pazienti
affetti da disturbi psichici (Paccaloni et al., 2004).
D'altronde, è tuttora dibattuto, anche nelle altre branche
della medicina, il quanto e il come effettivamente coinvolgere il paziente nelle decisioni che riguardano la salute e quali possano essere gli strumenti più adatti per valutare questo processo e i suoi esiti (Coulter, 2005). Una
recente revisione della letteratura sugli strumenti disponibili per valutare il coinvolgimento del paziente ha evidenziato la mancanza di strumenti che misurino specificatamente quest’aspetto (Elwyn et al., 2001). Per tale
ragione Elwyn et al. (2003; 2005a) hanno messo a punto
uno strumento denominato OPTION (Observing patient
involvment) che valuta le capacità del medico nel coinvolgere il paziente nelle decisioni terapeutiche. L’OPTION è stato standardizzato anche nella versione in lingua italiana (Goss et al., 2007). Lo scopo di questo articolo è quello di presentare la versione italiana dello strumento OPTION; fornire alcune caratteristiche psicometriche dello strumento (per maggiori dettagli si rimanda a
Goss et al., 2007) e alcune statistiche descrittive relative
alle modalità di coinvolgimento dei pazienti di un gruppo
di medici italiani di medicina generale.
le condiviso sia importante anche l’atteggiamento del
paziente, l’OPTION si concentra esclusivamente sulle
abilità dell’operatore sanitario, in base alla convinzione
che sia lui ad avere il ruolo e la responsabilità principali
per coinvolgere il paziente nelle decisioni.
Lo strumento richiede la registrazione del tipo di visita
(Tabella I) e del problema o della condizione clinica definita “indice”. Il problema “indice” è quello rispetto al
quale il medico è riuscito meglio a coinvolgere il paziente.
L’OPTION valuta diverse abilità del medico, tra cui:
chiarire il problema per il quale vuole coinvolgere il
paziente nelle decisioni; elencare e descrivere in maniera
chiara le diverse opzioni terapeutiche; valutare il ruolo
che il paziente desidera avere nelle decisioni e le modalità con cui preferisce essere informato; valutare quanto e
cosa il paziente ha capito delle informazioni fornite;
offrire esplicitamente la possibilità di porre delle domande; esplorare le idee/preoccupazioni del paziente rispetto
alla gestione del problema ed esplicitare il bisogno di
prendere una decisione (vedi Appendice). Nel valutare
l’esistenza di ciascuna di queste competenze il valutatore, dopo un corso di formazione supervisionato, assegna
punteggi da 0 (comportamento assente) a 4 (livello eccellente) usando il manuale. Il manuale suggerisce per ognuno dei 12 item come assegnare i punteggi. La formazione
che dura circa 6 ore richiede la valutazione di 12 visite
mediche (7 audioregistrate e 5 trascritte) nell’ambito
della medicina generale e la presenza di un supervisore.
MATERIALI E METODI
La traduzione dello strumento
Descrizione generale dello strumento
Con l’autorizzazione dell’autore lo strumento e il
manuale in inglese sono stati tradotti seguendo le indicazioni utilizzate per la traduzione di strumenti in altre lingue (Beaton et al., 2000). L’OPTION è stata tradotto dall’inglese all’italiano da due ricercatori italiani in maniera
indipendente. Dalle due versioni ne è stata concordata
una che è stata controllata per la fluidità e la comprensibilità della lingua da un’insegnante di madrelingua italiana. Lo strumento è stato successivamente ri-tradotto in
Lo strumento è stato inizialmente elaborato per la
medicina generale, ma è sufficientemente generale da
poter essere applicato a tutti i tipi di visite o colloqui.
Oltre che da medici, come in questo studio, lo strumento
può essere utilizzato anche da altri operatori socio-sanitari, come psicologi, infermieri, terapisti della riabilitazione, assistenti sociali. Sebbene per un processo decisiona-
Tabella I. – Definizioni per identificare il tipo di colloquio o visita.
Tipo di visita
Descrizione
Nuova
L’attenzione principale è rivolta a come viene presentato u nuovo problema, alla raccolta della sintomatologia e della
storia del paziente e all’inquadramento diagnostico (es. richiesta di esami o programmazione di un follow-up).
Successiva
L’attenzione principale è ricolta alla valutazione dell’andamento di un problema presentato recentemente (es. controllare i risultati di esami, decidere su ulteriori indagini, confermare o cambiare o definire i trattamenti).
Mista
Combinazione nella stessa visita di problemi nuovi e della valutazione dell’andamento di problemi già presentati (es.
presentazione di un disturbo del sonno più richiesta di rinnovo di ricetta per farmaco anti-ipertensivo).
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 4, 2007
340
Valutare il grado di coinvolgimento del paziente durante una visita: la versione italiana dello strumento OPTION
inglese da un ricercatore con una buona conoscenza della
lingua inglese e questa versione è stata confrontata con la
versione originale da un ricercatore di madrelingua inglese. Dopo aver discusso e messo in luce le differenze, è
stata concordata la versione finale dello strumento in italiano (Elwyn et al. 2005b).
del paziente rispetto al loro utilizzo e l’item 3 valuta proprio tale abilità.
Esempio: “Che ne dice se le dessi anche del materiale
informativo sul suo disturbo, in modo che lei possa avere
un quadro più completo della situazione?”
Item 4. Il medico elenca le “opzioni”, tra cui può essere
inclusa anche la scelta di non fare niente.
Descrizione dei singoli item dello strumento
Item 1. Il medico focalizza l’attenzione su un problema
specifico che richiede un processo decisionale.
Per affrontare un processo decisionale occorre che sia
chiaro ad entrambi gli interlocutori qual è l’aspetto (sintomo/problema) che richiede una decisione. L’abilità del
medico valutata con questo item è quella di identificare,
sottolineare e/o portare l’attenzione del paziente su un
problema che richiede un processo decisionale. Non
valuta quindi le abilità diagnostiche del medico.
Esempio: “Siamo d’accordo che il problema principale per il quale dobbiamo trovare una soluzione è il fatto
che lei si sente depresso e che questa sua condizione le
peggiora notevolmente la vita di tutti i giorni”.
Item 2. Il medico dice che c’è più di un modo di affrontare il problema identificato (“equità”).
Nella maggior parte delle situazioni cliniche esiste più
di un modo per affrontare/gestire i problemi presentati
dal paziente e c’è quasi sempre la scelta tra l’intervenire
subito o meno (ad esempio, cominciare subito una terapia
o rimandare la decisione ad un incontro successivo).
Questo item valuta l’abilità del medico nell’esporre l’esistenza di più opzioni per affrontare/gestire il problema in
esame.
Esempio: “Per affrontare i suoi attacchi di panico ci
sono diverse possibilità”.
Item 3. Il medico valuta in che modo il paziente preferisca ricevere le informazioni che lo possano aiutare nel
processo decisionale (ad esempio, parlando con il medico, leggendo materiale informativo, attraverso la presentazione di grafici, l’uso di videocassette o altri mezzi).
Molto spesso medici e pazienti preferiscono discutere
e parlare insieme delle varie opzioni, in modo da poter
decidere il da farsi durante la visita. Ci sono tuttavia altre
possibilità, opuscoli o altro materiale cartaceo, videocassette o mezzi analoghi, fino ai programmi interattivi al
calcolatore. Il medico dovrebbe verificare le preferenze
L’elenco da parte del medico delle opzioni permette al
paziente di avere un quadro generale delle possibili decisioni. Va distinto dalla considerazione dei vantaggi e
svantaggi delle singole opzioni (vedi item 5), anche se,
spesso, le due cose sono esposte insieme.
Esempio. “Questo problema ha tre possibili soluzioni,
A o B o C. Vorrei ora prendere in esame con lei queste
opzioni in maggior dettaglio”.
Item 5. Il medico spiega i pro e i contro delle opzioni al
paziente (Il non fare niente è un’opzione).
Questo item valuta le abilità dell’operatore sanitario
nel descrivere i vantaggi e gli svantaggi di ogni opzione;
nel valutarla si prendono in esame la chiarezza e la completezza delle descrizioni fornite.
Esempio: “Per i suoi problemi di sonno possiamo
cominciare una terapia con benzodiazepine che ha il vantaggio di agire in tempi brevi, ma potrebbe darle dipendenza. Oppure potremmo aspettare un po’ e vedere se il
corso di training autogeno che sta facendo le darà dei
risultati soddisfacenti.”
Item 6. Il medico esplora le aspettative e/o le idee del
paziente rispetto al modo di gestire il problema (o i problemi).
Questo item valuta l’abilità dell’operatore sanitario
nell’esplorare il punto di vista del paziente sulla gestione
del problema in esame. Il medico dovrebbe accertare cosa
il paziente pensa stia accadendo e/o che cosa si aspetta
e/o quali idee abbia riguardo alla gestione del suo problema. Questi aspetti non sono sempre facili da indagare,
anche perché il paziente può trovare difficile esporre i
suoi pensieri al medico.
Esempio: “Di solito le persone che soffrono del suo
stesso disturbo si aspettano di dover prendere dei farmaci.
Sono interessato a sapere qual è la sua idea al riguardo”.
Item 7. Il medico esplora le preoccupazioni e/o le paure
del paziente rispetto al modo di gestire il problema (o i
problemi).
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 4, 2007
341
C. Goss et al.
Questo item valuta l’abilità del medico nel mettere in
luce le preoccupazioni e le paure del paziente rispetto alla
gestione del problema. I pazienti possono essere riluttanti nel condividere le proprie paure/preoccupazioni con il
medico e possono trovare difficile rispondere a domande
troppo esplicite. Il medico quindi dovrebbe cercare di
esplorare questi aspetti anche dando al paziente il tempo
di riflettere (pause), stando attento al linguaggio non verbale, suggerendo esempi di paure e preoccupazioni
comuni.
Esempio: “Molti pazienti hanno delle preoccupazioni
per quanto riguarda l’uso di questi farmaci, ad esempio
temono che possano dare dipendenza. C’è qualche cosa
che la preoccupa di questo trattamento?”.
Esempio: “Mi chiedo quanto lei desideri conoscere
effettivamente sulla natura del suo problema e sui diversi modi con i quali può essere affrontato.”
Item 8. Il medico verifica che il paziente abbia compreso
l’informazione.
Item 12. Il medico segnala la necessità di rivedere e/o
rimandare la decisione.
La comprensione del paziente delle informazioni ricevute è ovviamente un requisito fondamentale per un buon
coinvolgimento nel processo decisionale. Questo item
valuta l’abilità del medico nell’esplorare la comprensione
da parte del paziente delle informazioni ricevute dal
medico stesso o da altre fonti.
Esempio: “Vorrei che mi ripetesse con le sue parole
che cosa ha capito, per essere sicuro di essermi spiegato
bene”.
L’item 12 valuta l’abilità del medico nel far presente
al paziente che qualunque decisione presa non è definitiva, ma che dovrà in ogni caso essere rivalutata nel tempo.
Esempio: “Mi sembra ancora perplesso rispetto alla
decisione da prendere: Le propongo di rivederci tra una
settimana per riparlarne. Che ne dice?”
Item 9. Il medico offre al paziente in modo esplicito delle
opportunità di far domande durante il processo decisionale.
Campione
Un altro elemento importante per il coinvolgimento
del paziente nel processo decisionale è quello di creare un
clima in cui il paziente possa esprimere i propri dubbi e
porre domande di chiarimento e di approfondimento
rispetto alla gestione del problema. Con questo item si
valutano le modalità con cui il medico incoraggia il
paziente a fare queste domande.
Esempio: “C’è qualche cosa che vorrebbe chiedermi
rispetto a quello che ci siamo detti finora?”
Item 10. Il medico valuta in che misura il paziente vorrebbe essere coinvolto nel processo decisionale.
Alcuni pazienti non desiderano avere un ruolo attivo
nelle decisioni sulla loro salute, mentre altri che desiderano essere coinvolti attivamente spesso non ne hanno
l’opportunità. Questo item valuta le abilità dell’operatore
sanitario nell’esplorare quanto il paziente desideri partecipare attivamente al processo decisionale.
Item 11. Il medico indica la necessità di prendere una
decisione ora o di rimandarla.
Durante la visita vi è un preciso momento in cui il medico e il paziente decidono il da farsi. L’item 11 valuta le
abilità del medico nel concludere la fase decisionale della
visita, comunicando al paziente l’opportunità di rimandare
la decisione o, viceversa, la necessità di effettuarla subito.
Esempio: “Mi sembra sia giunto ora il momento di
prendere una decisione. Cosa facciamo?”
METODOLOGIA
Sono stati analizzati 235 colloqui audioregistrati e trascritti nella medicina generale, provenienti da uno studio
precedente (Del Piccolo et al. 1998). I sei medici che
hanno partecipato allo studio sono stati reclutati da ambulatori vicini al Policlinico Universitario di Verona e sono
stati quelli che per primi che hanno accettato di collaborare. Erano tutti di sesso maschile, con un’età media di 46
anni (ds 6), una media di 17 anni di esperienza nella medicina generale (ds 6) e un numero medio di pazienti di
1512 (range 1300-1800). Il numero di interviste per medico variava tra 16 e 62. Nessuno di loro aveva frequentato
corsi di formazione specifici in tecniche comunicative.
I 235 pazienti erano in prevalenza donne (165) con un’età
compresa tra 19 e 70 (media 45, ds 14) e si erano recati dal
medico di medicina generale per un nuovo problema.
Procedura
La valutazione dell’attendibilità è stata fatta da 2
valutatori indipendenti su 30 trascritti, seguendo le
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 4, 2007
342
Valutare il grado di coinvolgimento del paziente durante una visita: la versione italiana dello strumento OPTION
indicazioni di Walter et al. (1998) per il calcolo della
numerosità del campione. A distanza di un mese, ognuno dei due valutatori ha nuovamente applicato lo strumento agli stessi 30 trascritti. I restanti 205 trascritti
sono stati valutati solo dal primo valutatore. I 2 valutatori, entrambi medici, hanno letto attentamente il
manuale e hanno partecipato ad un corso di formazione
per calibrarsi meglio rispetto all’utilizzo dello strumento. La formazione ha previsto l’ascolto di 7 visite mediche in lingua inglese fornite da Elwyn e colleghi e la
conseguente valutazione del coinvolgimento con lo
strumento OPTION. I punteggi ottenuti tra i 2 valutatori sono stati confrontati con i punteggi calcolati dall’equipe inglese per verificare l’attendibilità.
Successivamente i 2 valutatori hanno valutato il coinvolgimento su 4 trascritti di visite mediche italiane,
ridefinendo i loro criteri di accordo e fissando punti di
ancoraggio più precisi per alcuni item, in particolare per
gli item 1, 5, 6, 7 e 8 (quelli che sembravano causare il
maggiore disaccordo).
Analisi statistiche
L’attendibilità dello strumento è stata valutata calcolando i seguenti indicatori, opportunamente selezionati
per le scale Likert (0-4 il punteggio dei singoli item) e per
quelle continue (il punteggio totale 0-48).
– Il Kappa di Cohen pesato (Landis & Koch, 1977) sui
singoli item
– Il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) sui singoli item e sul punteggio totale
– il coefficiente di correlazione lineare sul punteggio
totale (r di Pearson)
– il coefficiente di concordanza di Lin (rho) sul punteggio totale (Lin, 1989)
La validità dello strumento è stata testata utilizzando
l’alpha di Cronbach sull’intero campione (N=235).
Sempre sul campione intero (N=235) è stato fatta un’analisi fattoriale esplorativa per sintetizzare le aree indagate dallo strumento.
Infine, sono state esaminate le distribuzioni percentuali dei punteggi assegnati ai singoli item nei 235 colloqui
clinici. Per verificare eventuali differenze tra i medici
rispetto al punteggio totale è stata applicata un’analisi
della varianza per il confronto tra valori medi di gruppi
indipendenti (test F).
Per le analisi è stato utilizzato il software STATA
8.2.
RISULTATI
Attendibilità tra valutatori
La percentuale di accordo sulla tipologia dei colloqui
clinici (nuovo, successivo, misto) tra i 2 valutatori era
dell’80%. La percentuale di accordo tra i 2 valutatori su
ogni singolo item era compresa tra 57% e 97% (media
78%); il Kappa di Cohen tra 0.43 e 0.73 (media 0.53) e
l’ICC tra 0.46 e 0.82 (media 0.59), escluso l’item 3
(accordo perfetto). L’ICC sul punteggio totale era 0.85.
La correlazione (r di Pearson) dei punteggi totali era 0.88
e l’indice di concordanza risultava ottimo (Figura 1.).
Attendibilità test- retest
La percentuale di accordo sul tipo di visita (nuova, successiva, mista) era del 63% per il valutatore 1 e 83% per il
valutatore 2. La percentuale di accordo su ogni singolo
item era compresa tra 86% e 99% per il valutatore 1 e tra
60% e 100% per il valutatore 2. Il kappa di Cohen variava
tra 0.48 e 0.94 (media 0.75) e tra 0.49 e 0.76 (media 0.65),
rispettivamente per il valutatore 1 e 2. L’ICC sul punteggio totale risultava buono in entrambi i valutatori (0.94 e
0.83 rispettivamente per il valutatore 1 e 2). La correlazione dei punteggi totali era buona per entrambi i valutatori (r di Pearson 0.94 per il rater 1 e 0.95 per il rater 2).
Validità interna e analisi fattoriale esplorativa
Il coefficiente alpha di Cronbach era pari a 0.82, indicando una buona coerenza interna dello strumento. La
correlazione tra gli item era buona (valore di Kaiser
Mayer Olkin= 0.79). Secondo i criteri degli autovalori grafico di Cattel e il criterio algebrico di Kaiser - sono
stati identificati due fattori che spiegano il 46% della
varianza. Il primo fattore è influenzato dagli item 2, 4 e 5
e spiega il 36% della varianza. Questi tre item si riferiscono alla capacità dell’operatore sanitario di offrire e
spiegare le diverse opzioni terapeutiche. Il secondo fattore è invece influenzato dagli item 1, 6, 7, 10 e 11 e spiega il 10% della varianza.
Distribuzione dei punteggi totali nelle 235 interviste
La distribuzione dei punteggi di tutte le interviste è
asimmetrica in quanto si è osservata una predominanza di
punteggi bassi. La media del punteggio totale, in una
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 4, 2007
343
C. Goss et al.
30
Rater 2
20
10
0
0
10
20
30
Rater 1
Figura 1. – Concordanza tra le valutazioni dei punteggi totali all’OPTION assegnati dai due valutatori (1 e 2) alla prima valutazione (rho
= 0.88). La linea tratteggiata è la bisettrice del quadrante e rappresenta il perfetto accrodo tra i due rater. La linea continua rappresenta l’equazione di regressione stimata delle valutazioni dei due valutatori. I 30 punti rappresentano i colloqui valutati dai due valutatoti.
scala standardizzata 0-100, è stata 20.6 (ds 9.1, range 654) e la mediana 17. In una percentuale superiore al 95%
sono stati assegnati punteggi da 0 (comportamento non
osservato) a 2 (comportamento osservato ad un livello
minimo di abilità). Il punteggio 3 è stato assegnato raramente (0-5%), e il punteggio 4 è stato assegnato in meno
dell’1% delle valutazioni (Tabella II).
Più in generale è possibile affermare che:
– Nell’80% delle interviste il medico non spiega i pro e
i contro delle opzioni
– Nel 75% delle interviste il medico non elenca le opzioni
– Nel 73% delle interviste il medico non spiega che c’è
più di un modo di affrontare il problema identificato
– Nel 97% delle interviste il medico compie uno sforzo
minimo di offrire al paziente esplicite opportunità di
fare domande durante il processo decisionale.
– Nel 74% delle interviste fa uno sforzo minimo o ha
raggiunto un livello minimo di abilità nell’esplorare le
idee/aspettative del paziente
La differenza tra i 6 medici è significativa (p<0.01;
F(5,234)=19.05).
Confronto dei risultati della versione italiana e inglese
La versione italiana ha ottenuto un punteggio di kappa
e dell’ICC leggermente inferiore di quella originale per i
singoli item (Tabella III). Nello specifico per i singoli
item nello studio italiano si è osservato un punteggio di
kappa più basso per 7 item (1, 2, 4, 5, 10, 11 e 12) e un
kappa simile per 3 item (6, 7, 9); l’item 8 ha invece ottenuto un punteggio di kappa più alto rispetto a quello dello
studio britannico. Si è osservato lo stesso per l’ICC, ma
l’ICC sul punteggio totale è risultato più alto nello studio
italiano.
La distribuzione dei punteggi è più ampia nello studio
italiano. Nelle Figure 2-5 si può osservare il confronto tra
le distribuzioni dei punteggi di 4 item, rappresentativi di
quattro tipologie di distribuzione. Le maggiori differenze
si notano negli item 1 e 11, dove nello studio italiano i
punteggi sono distribuiti tra 1 (sforzo minimo) e 3 (buon
livello), mentre in quello inglese sono quasi tutti 0. Una
distribuzione simile dei punteggi, con presenza anche del
punteggio 0 nel campione italiano, si è osservata anche
per gli item 6, 7, 8, 12. L’item 9 ha ottenuto punteggi
compresi tra 0 (comportamento non osservato) e 2 (livel-
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 4, 2007
344
Valutare il grado di coinvolgimento del paziente durante una visita: la versione italiana dello strumento OPTION
Tabella II. – Distribuzione percentuale dei punteggi assegnati ai singoli item nei 235 colloqui clinici (numeri assoluti tra parentesi). (la somma delle
percentuali dei singoli item non è sempre 100% a causa degli arrotondamenti).
Punteggio OPTION Item
0
1
2
3
4
Item 1
0
33.2 (78)
47.2 (11)
19.2 (45)
0.4 (1)
Item 2
72.8 (171)
23.4 (55)
2.5 (6)
1.3 (3)
0
Item 3
99.6 (234)
0.4 (1)
0
0
0
Item 4
75.3 (177)
20.4 (48)
3.4 (8)
0.9 (2)
0
Item 5
80 (188)
17 (40)
2.6 (6)
0.4 (1)
Item 6
20 (47)
52.3 (123)
22.5 (53)
4.3 (10)
0.9 (2)
Item 7
33.2 (78)
43 (101)
18.7 (44)
4.7 (11)
0.4 (1)
Item 8
18.7 (44)
51.9 (122)
18.7 (44)
10.6 (25)
0
Item 9
2.1 (5)
96.6 (227)
1.3 (3)
0
0
Item 10
82.1 (193)
15.7 (37)
0.9 (2)
1.3 (3)
0
Item 11
0.4 (1)
48.5 (114)
43.8 (103)
7.2 (17)
0
Item 12
28.9 (68)
38.7 (91)
28.5 (67)
3.8 (9)
0
Tabella III. – Confronto dei risultati italiani con quelli di Elwyn et al. (2003).
Studio U.K. (N=186)
Studio italiano (N=30)
Kappa nei singoli item
0.45-0.98 (media 0.66) (escluso l’item 8)
0.29-0.73 (media 0.53) (escluso l’item 3)
ICC sui singoli item
0.33-0.98 (media 0.71) (escluso l’item 8)
0.46-0.82 (media 0.59) (escluso l’item 3)
ICC sul punteggio totale
0.77
0.85
lo minimo) in entrambi gli studi, ma con una prevalenza
del punteggio 1 nello studio italiano e di 0 in quello bri-
tannico. Per gli item 2, 3, 4, 5 e 10, infine, non si sono
osservate invece differenze tra i due studi.
Item 1
Italian
U.K.
94
100
90
80
70
60
47
50
33
40
30
19
20
10
2
5
0
0
0
0
0
0
1
2
3
4
Figura 2. – Distribuzione percentuale dei punteggi nell’item 1: il medico focalizza l’attenzione su un problema specifico che richiede un
processo decisionale (distribuzione analoga per l’item 11).
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 4, 2007
345
C. Goss et al.
Item 2
Italian
U.K.
91,8
100
90
80
73
70
60
50
40
23
30
20
6,4
10
3
1
1,8
0
0
0
0
0
1
2
3
4
Figura 3. – Distribuzione percentuale dei punteggi nell’item 2: il medico dice che c’è più di un modo di affrontare il problema identificato (“equità”) (distribuzione analoga per l’item 3, 4, 5, 10).
Item 8
Italian
U.K.
100
90
80
62
70
52
60
50
36
40
30
20
19
19
11
2
10
0
0
0
0
0
1
2
3
4
Figura 4. – Distribuzione percentuale dei punteggi nell’item 8: Il medico verifica che il paziente abbia capito l’informazione (distribuzione analoga per l’item 6, 7, 12).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La versione italiana dell’OPTION ha dimostrato di
avere una buona attendibilità, maggiore per il punteggio
totale rispetto ai punteggi nei singoli item, così come
osservato anche per la versione originale inglese. Lo strumento ha dimostrato di avere anche una buona stabilità
nel tempo (attendibilità test-retest) ed è dotata di una
buona coerenza interna.
I migliori punteggi attribuiti nello studio italiano
rispetto a quello inglese potrebbero essere legati a: una
maggiore generosità dei valutatori italiani, all’effettiva
differenza nella abilità di coinvolgimento, oppure alla
maggior durata delle visite italiane (11 min. vs. 7 min.),
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 4, 2007
346
Valutare il grado di coinvolgimento del paziente durante una visita: la versione italiana dello strumento OPTION
Item 9
Italian
U.K.
97
100
90
80
70
60
60
50
38
40
30
20
10
2
1
2
0
0
0
0
0
0
1
2
3
4
Figura 5. – Distribuzione percentuale dei punteggi nell’item 9: Il medico offre al paziente in modo esplicito delle opportunità di far
domande durante il processo decisionale.
poiché è ampiamente riconosciuto che per un maggiore
coinvolgimento del paziente è necessario più tempo
(Elwyn et al., 2004).
Sebbene si sia osservata una predominanza di punteggi bassi, nello studio italiano vi è stata una maggiore
variabilità nell’assegnazione dei punteggi rispetto a quella riportata da Elwyn et al. (2003; 2005a), il che indica
che lo strumento è capace di cogliere anche prestazioni
discrete e buone.
– l’analisi dei fattori ha messo in luce un primo fattore
facilmente interpretabile, mentre per il secondo non è
facile trovare una spiegazione unificante;
– i 6 medici di base che hanno partecipato allo studio
non costituivano un campione rappresentativo, in particolare erano solo maschi ed è noto che gli stili comunicativi sono diversi nei due sessi (Brink-Muinen et
al., 1998); in quanto le donne tendono ad avere un
approccio maggiormente centrato sul paziente (Roter
et al., 2002).
Pregi e limiti dello strumento e dello studio
Implicazioni cliniche
I limiti dello strumento sono quelli riportati da Elwyn
et al. (2005a), in particolare qui ne vogliamo riportare tre:
la difficoltà di progettare uno strumento che stimasse
simultaneamente il contributo di entrambe le parti (medico e paziente); la necessità di identificare un solo problema indice e l’impossibilità di valutare la validità esterna
dello strumento per la mancanza, al momento, di altri
strumenti validi che valutino in maniera specifica il coinvolgimento del paziente.
Per quanto riguarda lo studio italiano, va aggiunto che:
– le distribuzioni dei punteggi erano fortemente asimmetriche, anche se meno che nello studio inglese, il
che ha certo facilitato l’accordo (è più facile essere
d’accordo sulla totale assenza di un carattere che sulla
sua intensità qualora sia presente);
I punteggi complessivamente bassi ottenuti da questo
gruppo di medici italiani sono simili a quelli osservati
nello studio britannico. Questi dati evidenziano la presenza di lacune formative rispetto alle competenze richieste per coinvolgere i pazienti nel processo decisionale e
suggeriscono la necessità di una formazione specifica per
poter svolgere questo compito e, quindi, per migliorare,
la qualità delle cure.
La variabilità dei punteggi totali all’interno dello stesso medico indica che il medico è capace di modulare il
suo approccio nel coinvolgere i pazienti nei diversi colloqui clinici. Ciò suggerisce che lo stile del medico potrebbe variare in relazione anche ad altri fattori quali, ad
esempio, le preferenze del paziente, la presenza di un
disagio emotivo, il suo stile comunicativo.
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 4, 2007
347
C. Goss et al.
Altri studi in corso
Il nostro gruppo di ricerca sta analizzando le prime
interviste condotte nell’ambito di un servizio psichiatrico
pubblico. Valutare il grado di coinvolgimento dei pazienti con disturbi psichiatrici offre la possibilità di esplorare
un’area particolarmente difficile e controversa, anche se
la letteratura recente indica che anche i pazienti affetti da
un disturbo psichiatrico desiderano essere informati ed
essere coinvolti nella gestione della loro malattia e sono
in grado di collaborare in questo senso (Paccaloni et al.,
2005; 2006). Sarà quindi interessante verificare se gli psichiatri abbiano le competenze e le abilità necessarie per
coinvolgere i loro pazienti.
CONCLUSIONI
In Italia l’esigenza di decisioni condivise (shared decision making) è ancora poco diffusa e il coinvolgimento
non viene ancora sufficientemente e consapevolmente
incoraggiato nella pratica clinica e nei corsi di formazione.
Per la prima volta in Italia è stata validato uno strumento attendibile per valutare il livello di coinvolgimento dei pazienti nelle visite della medicina generale, strumento che verosimilmente può essere applicato anche in
altri contesti e che può facilitare la diffusione delle competenze necessarie per raggiungere un risultato utile per il
miglioramento del rapporto medico-paziente ed anche
per l’efficacia delle cure.
Ringraziamenti. Desideriamo ringraziare la Prof. Christa
Zimmermann per gli utili suggerimenti e la revisione del manoscritto.
APPENDICE
RIASSUNTO. Scopo – Presentare la versione Italiana della
“OPTION rating scale” (observing patient involvement), sviluppato da
Elwyn et al. (2005), le sue caratteristiche psicometriche e alcuni risultati ottenuti applicando lo strumento a trascritti di visite effettuate da un
gruppo di medici italiani nel contesto della medicina generale. Metodo
– L’OPTION valuta quanto il medico riesca a coinvolgere il paziente
nelle decisioni terapeutiche. Considera 12 competenze che ricevono
ognuna un punteggio da 0 a 4 punti (0=comportamento assente, 4=livello eccellente). Lo strumento è stato applicato su 235 trascritti, mentre
l’attendibilità e la coerenza interna dello strumento sono stati calcolati
su un sotto campione di 30 trascritti. Risultati – Lo strumento possiede
buone proprietà psicometriche, sebbene leggermente inferiori a quello
originale. La distribuzione dei punteggi attribuiti ad ognuno dei 12 item,
riguardanti le 235 visite, è risultata asimmetrica; la maggior parte dei
punteggi (70%) sono risultati compresi tra 0 (comportamento assente) e
2 (livello minimo di abilità). Conclusioni – La versione italiana
dell’OPTION si è dimostrata un buono strumento per valutare il coin-
volgimento dei pazienti nel processo decisionale da parte dei medici. I
bassi livelli di coinvolgimento ottenuti sono simili a quelli dello studio
inglese e confermano come medici senza corsi di formazione specifici
ottengano bassi livelli di coinvolgimento dei propri pazienti nelle decisioni terapeutiche.
PAROLE CHIAVE: OPTION, coinvolgimento del paziente, shared
decision making, comunicazione medico-paziente, proprietà psicometriche.
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