IN AMBITO DEL CONCORSO FOTOGRAFICO “SCATTA IL DIRITTO UMANO 2015” INDETTO DAL
GRUPPO AMNESTY INTERNATIONAL DI MONTEBELLUNA:
LIBERATORIA AD USO DEI FOTOGRAFI PARTECIPANTI
Da fare compilare al genitore o a chi esercita la potestà genitoriale del soggetto minorenne fotografato
la cui identità sia riconoscibile
(*) = dati obbligatori
_________________________, lì _____ /_____ /_____
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________(*)
nato/a a ____________________________________________________ il _____/_____/_____
e residente in (Città)___________________________________________________________(*)
Via/Piazza/Vicolo/Largo _______________________________________(*) nr.___________(*) ,
in qualità di genitore e/o esercente la potestà genitoriale del soggetto minorenne ritratto,
indicare nome e cognome del minore ___________________________________________ (*),
nato a ___________________________________________ (*) il_______________________ (*).
autorizza il partecipante al concorso “Scatta il Diritto Umano 2015”
(indicare nome e cognome del fotografo a cui si concede autorizzazione)
___________________________________________________________________________ (*)
nato/a a _________________________________________________________ il ___/___/_____,
il cui indirizzo di residenza è il seguente
______________________________________________________________________________
a pubblicare le immagini scattate su concorsi fotografici, a corredo di articoli su riviste fotografiche,
su libri di carattere fotografico, sui siti internet e/o pagine di social network dell’Associazione Amnesty
International e in altri tipi di pubblicazione a carattere artistico e promozionale della stessa
Associazione. Ne vieta comunque l’uso in qualsiasi modo e in qualsiasi forma che possa recare
pregiudizio all’onore, alla reputazione e al decoro della sua persona, in ossequio a quanto disposto
dell’art. 97 della legge n. 633/41 e dell’art.10 del Codice Civile.
Amnesty International Gruppo Italia 111 di Montebelluna
c/o Casa del Volontariato - Via Dante, 14 - 31044 Montebelluna (TV)
www.amnestymontebelluna.it – [email protected]
Il/la sottoscritto/a certifica, altresì, che nessun compenso è stato o verrà chiesto dal soggetto al
fotografo o viceversa per l’utilizzo delle immagini oggetto della presente liberatoria.
Firma genitore o del soggetto esercente la potestà genitoriale del soggetto minorenne
_______________________________________
In base al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 sulla tutela dei dati personali, autorizzo il
Gruppo Amnesty International di Montebelluna, e per esso Amnesty International onlus, al
trattamento dei dati personali per eventuali adempimenti inerenti all’organizzazione del Concorso
Fotografico e la relativa mostra, nonché alla pubblicazione delle opere. Ciò eccettuato, i dati non
saranno diffusi ad ulteriori soggetti terzi, fatti salvi obblighi di legge.
Il conferimento dei dati è facoltativo: in assenza del conferimento, tuttavia, sarà impossibile per
Amnesty International dare seguito alla corretta partecipazione al concorso.
Ulteriori info: http://www.amnesty.it/informativa-privacy.html
In fede
Data ____________________
Do il consenso
Firma del fotografo partecipante al concorso
_______________________________________
Do il consenso
Firma del soggetto ritratto
_______________________________________
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c/o Casa del Volontariato - Via Dante, 14 - 31044 Montebelluna (TV)
www.amnestymontebelluna.it – [email protected]