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Sanità Privata
Monitoraggio della qualità
dell’assistenza e misure di outcome
clinico-assistenziali in RSA:
Il progetto del Consorzio San Raffaele in Puglia
Luigi Mario Addante, Alberto Bertolini, Maria Chirico (Consorzio San Raffaele Puglia)
I
fattori che influenzano la
qualità dell’assistenza in
RSA sono molto diversi da
quelli che contano nei setting
per acuti, e questo dipende
sia dalla organizzazione delle
strutture ospitanti che dalle caratteristiche dei loro Ospiti, per alcuni dei quali il
ricovero in RSA può rappresentare una
soluzione di vita definitiva.
In questi ultimi anni, però, si è assistito
in Italia ad un progressivo innalzamento
dei livelli di complessità sanitaria e assistenziale delle strutture residenziali, con
inevitabili ripercussioni sulla qualità delle
prestazioni offerte. L’avvento dei DRG
ospedalieri, con la conseguente necessità di dimettere i malati “quicker and sicker”, ha trascinato con sé un aumento
delle domande di ammissione ai servizi
residenziali per problemi sanitari subacuti ed acuti, modificando profondamente il profilo dell’Ospite “tipico” delle
RSA, che oramai è ben lontano dal
modello della “cronicità stabilizzata”.
In Puglia, poi, la carenza di reparti per
lungodegenza e hospice ha contribuito
ulteriormente ad incrementare il numero
dei pazienti “dirottati” verso le RSA in
condizioni di instabilità clinica, con elevata prevalenza di outcome clinici avversi: decessi, frequenti ospedalizzazioni,
scarso recupero funzionale.
Il Consorzio San Raffaele gestisce,
per conto della Regione Puglia, undici
strutture sanitarie destinate a RSA
distribuite sull’intero territorio (Sannicandro Garganico, Troia, Andria, Modugno,
Alberobello, Locorotondo, Ostuni, Torricella, Crispiano, Campi Salentina, Alessano) per un totale di 622
6
posti letto, di
cui 210 dedicati ai Nuclei Alzheimer.
Da una indagine ad hoc condotta nel settembre 2009
9 in tutte le RSA pugliesi, è
emersa la presenza di un’alta percentuale di Ospiti affetti da disabilità fisica e
mentale di grado severo o molto severo,
nonché di un numero significativamente
elevato di pazienti allettati, comi vegetativi, stati di minima coscienza, portatori
di tracheostomia, PEG, SNG e malati terminali.
Nonostante il vigente quadro normativo
regionale di riferimento non preveda, a
tutt’oggi, la creazione in Puglia di “Unità
di Cure Residenziali Intensive” ovvero
dei cosiddetti “moduli R1” codificati dal
Ministero della Salute nel “Mattone 12”
(Prestazioni Residenziali e Semiresidenziali), sostanzialmente nelle nostre RSA
si continua a registrare la presenza di un
numero troppo alto di pazienti ad “elevato grado di intensità assistenziale”. Ne
consegue pertanto la richiesta di prestazioni ad un livello di complessità sanitaria globalmente più elevato rispetto agli
standard organizzativi regionali. Tutto
ciò ha richiesto nel tempo una profonda
revisione dei piani di attività e delle strategie di intervento ed una ridistribuzione
dei carichi di lavoro all’interno delle équipe multidisciplinari.
Sono stati progressivamente integrati
percorsi assistenziali “specifici” per le
demenze (con la attivazione in tutte le
RSA del Consorzio dei Nuclei Alzheimer
e di alcuni Centri Diurni Alzheimer), per
il trattamento della polipatologia e per
la gestione dei comi (con particolare
riguardo agli Stati Vegetativi e gli Stati di
Minima Coscienza).
Si sono sviluppati veri e propri ambulatori di neuropsicologia e psicogeriatria
(grazie anche alla presenza in tutte le
RSA della figura dello psicologo e del
geriatra) con l’implementazione di uno
“Sportello Alzheimer” per il counseling
familiare (soprattutto per i caregivers
dei malati di Alzheimer).
In questo clima di “rimodellamento” della residenzialità si è fatta strada nel Consorzio San Raffaele anche la
necessità di misurare l’efficienza dei
servizi e l’efficacia delle prestazioni erogate con l’obiettivo di verificare la qualità dell’assistenza offerta e di fornire
una convalida scientifica che integrasse
e superasse la semplice constatazione
del “miglioramento” degli Ospiti basata
sull’esperienza clinica (fig. 1).
Gli interventi effettuati in campo sanitario sono spesso non quantificati o non
quantificabili e l’unico elemento di cui si
dispone è la “soddisfazione” del paziente
o della famiglia, che, pur essendo un
dato importante, non ci dice molto su
quanto il nostro intervento abbia potuto
modificare il quadro di partenza.
Individuare e calcolare gli indicatori di outcome in RSA, per verificare i
risultati ottenuti, rappresenta quindi un
momento fondamentale ed imprescindibile per promuovere il miglioramento
della qualità dell’assistenza, garantendo un controllo sul processo e sui risultati attesi. Si deve cioè verificare se, e
in che misura, gli interventi e le prestazioni svolte hanno permesso di raggiungere gli obiettivi che li avevano ispirati.
In altre parole, l’equipe multidisciplinare definisce, sulla base della valutazione
multidimensionale (VMD), il Piano di Assistenza Individualizzato (PAI) ed il
timing delle verifiche periodiche, il cui
andamento rappresenta indirettamente
un indice di efficienza dei servizi e di
efficacia degli interventi.
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dai tests Fisher’s LSD, Newman-Keuls e
Scheffè per le comparazioni multiple.
Figura 1: Monitoraggio della qualità dell’assistenza in RSA.
Nel corso del 2009
9 è stato disegnato ed
avviato un progetto per la definizione di
un protocollo standardizzato di rilevazione periodica e di confronto di indicatori di esito riproducibili, affidabili e
validi per censire la qualità dell’assistenza offerta in ogni singola RSA
pugliese.
Sul piano metodologico è stata condotto uno studio di tipo osservazionale
prospettico.
Tutti gli Ospiti residenti nelle 11 RSA
(412
4
nei Nuclei Ordinari-NO e 210 nei
Nuclei Alzheimer-NA) sono stati sottoposti a VMD geriatrica che comprendeva, oltre all’esame obiettivo ed alla raccolta dei dati socio-demografici (età,
sesso, provenienza), la somministrazione di una batteria di test e scale di
valutazione validate dalla letteratura
internazionale come misure efficaci di
outcome e suddivisi in 5 macroaree di
intervento (tab. 1).
Tutti i pazienti sono stati valutati al
baseline (T0=settembre 2009),
9 dopo 3
mesi (T1=dicembre 2009),
9 dopo 6 mesi
(T2=marzo 2010) e dopo 1 anno
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(T3=settembre 2010). L’attribuzione
dei punteggi ai singoli test e scale di
valutazione è stata eseguita da operatori già precedentemente formati sulle
procedure di somministrazione e di raccolta dati, ricercando la massima omogeneità applicativa possibile e limitando
il fattore soggettivo. Le differenze rilevate per ciascun indicatore specifico e nell’ambito delle 5 aree sono così divenute
misure di outcome multidimensionale.
Per ogni RSA è stato identificato un
“monitor” (in genere il Coordinatore Infermieristico) che si è fatto carico di raccogliere tutti i risultati in una
tabella excel e di inviarli per i confronti
e le opportune verifiche di completezza
e coerenza ai due monitor coordinatori
dello studio a livello centrale. Per l’analisi statistica è stato utilizzato il software NCSS 2001 (Kaysville, Utah, USA).
I risultati sono stati espressi come
medie ± errori standard (SEM). Le differenze tra i 4 gruppi (T0, T1, T2 e T3)
sono state valutate con one-way
ANOVA (analisi della varianza) seguita
La popolazione esaminata presentava le seguenti caratteristiche: età
media 79.9
9 9 anni (range: 26-102,
6
mediana: 82, moda: 86)
6 con prevalenza del sesso femminile (63.4%)
6 4% (fig. 2).
La VMD effettuata al T0 ha prodotto i
seguenti risultati (tab. 2):
Le variabili misurate nei NO e nei NA per
ciascuno dei 5 domini di valutazione
geriatrica si distribuivano prevalentemente nei range di maggiore compromissione, a sostegno della già evidenziata elevata complessità clinico-assistenziale dei nostri Ospiti. L’80 % dei
pazienti presentava un deterioramento
cognitivo di grado moderato-severo,
spesso associato a disturbi del comportamento (fig. 3).
I 2/3 presentava inoltre depressione del
tono dell’umore.
L’80 % dei pazienti è risultato affetto da
disabilità funzionale di grado severo e
la metà di questi presentava una dipendenza fisica “totale”, con un numero
significativo di allettati (fig. 4).
4
Alta è risultata in particolare la prevalenza degli ospiti deambulanti ad elevatissimo rischio di caduta (circa il 50 %).
%
Abbiamo rilevato, infine, un alto indice
di comorbilità e solo il 17 % del campione presentava un adeguato livello di
nutrizione all’ingresso, mentre ben il 38
% risultava malnutrito.
Di qui anche l’elevato rischio di sviluppare lesioni da decubito nei 3/4
4 della
popolazione
In accordo con i dati della letteratura,
nei dodici mesi di osservazione, non abbiamo rilevato un miglioramento statisticamente significativo della cognitività
(misurata con MMSE e SPMSQ) nei
pazienti affetti da demenza di grado
moderato-severo, seppure apprezzabile risulti la presenza di una stabilità
nel tempo dei punteggi ottenuti ai test
specifici nei NA.
Al contrario, i pazienti dementi ospiti
dei NO, soprattutto quando affetti da
declino severo, mostravano nel tempo
un peggioramento delle abilità cognitive (p<0.03) e ciò a riprova della utilità degli interventi non farmacologici
“specifici” dei NA (terapia occupazionale, stimolazione cognitiva, riabilitazione emotivo-comportamentale, etc.),
nonché della importanza della protesizzazione degli ambienti.
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prossimi anni dimensionare sul piano
legislativo l’assetto tradizionale alla
nuova realtà residenziale. Per la creazione di una efficace ed efficiente rete dei
servizi integrata ospedale-territorio decisiva sarà, quindi, la organizzazione di
“Unità di Cure Intensive Residenziali”
per rispondere alla necessità di cure intermedie ad elevato grado di complessità sanitaria ed assistenziale.
“È effetto manifesto di questo approccio
multidisciplinare che il processo di riabilitazione sia superiore alla somma delle
sue parti, dato che l’interazione dei
membri moltiplica l’efficacia dell’operato di ciascuno”. (Boccardi M., 2007)
I disturbi del comportamento misurati
con l’NPI risultavano sensibilmente ridotti nel tempo (p<0.0001) in entrambi
i setting assistenziali (fig. 5, 6)
6 e statisticamente significativo si è rivelato il
miglioramento del tono dell’umore misurato con la GDS nei pazienti con
MMSE superiore a 10 (p<0.009)
9 (fig. 7).
dente nelle undici RSA del Consorzio
San Raffaele, anche struttura per struttura, e ciò ha permesso di effettuare
una rilevazione puntuale delle aree di
forza e delle aree critiche di ciascuna
RSA. La verifica comparativa dei risultati ottenuti in ciascuna struttura e l’osservazione di possibili differenze, infat-
Dal punto di vista della disautonomia
si è osservato un miglioramento delle
abilità motorio-funzionali negli Ospiti
residenti nei NO; sostanzialmente
conservate risultavano invece le ADL
nei NA.
L’analisi della varianza ha infine messo
in evidenza una riduzione statisticamente significativa (p<0.0001) della
Comorbidità misurata con l’Indice di
Severità (CIRS-IS), mentre dopo un
anno di osservazione il numero dei farmaci assunti nelle 24
4 ore risultava sensibilmente incrementato (p<0.002).
Le condizioni nutrizionali degli Ospiti
malnutriti al baseline mostravano un
sensibile miglioramento dopo dodici
mesi (p<0.01), soprattutto nei NA, con
concomitante riduzione del rischio di
sviluppare lesioni da pressione.
Il presente modello di verifica degli
outcome e l’analisi statistica degli
indicatori di esito è stata condotta,
oltre che sulla intera popolazione resi-
ti, oltre a suggerire studi mirati di
approfondimento su indicatori specifici
di rischio, ha consentito ai gestori l’implementazione di strategie organizzative di miglioramento dei servizi offerti
da ciascuna RSA, oltre a stimolare la
competizione tra le residenze.
Dal gennaio 2011 la raccolta periodica di informazioni e le relative
metodologie di analisi dei dati
affluenti da tutte le RSA pugliesi sono
state inserite in un processo, continuo e
sistematico, di analisi dei risultati (outcome research). Per migliorare la qualità dell’assistenza e la qualità di vita dei
nostri Ospiti, nonostante la malattia e la
disabilità, non si può prescindere, infatti, dalla necessità di misurare e confrontare.
Nel clima di riorganizzazione dei servizi
assistenziali che sta interessando la
Sanità pugliese, però, le politiche di
programmazione sanitaria dovranno nei
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