Dipartimento di Medicina
Direttore Dott. G. Serra
GESTIONE DEL RISCHIO
Esperienze di Incident Reporting
Ferrara, 1-03-20011
INCIDENT REPORTING
………………….Abbiamo detto:………..
• Strumento per identificazione ed analisi con
mappatura specifica del rischio di Dipartimento
• individua criticità che attraversa l’organizzazione
• Interpretazione sistemica di singolo evento
• Individua eventi …… insoliti
• rapida…. segnalazione
• Base per predisporre stategie migliorative
……………….. Possibile:…………………….con………..
• Promozione cultura del blame-free
• Principio di educazione
• Cambiamento nostro agire
•segnalazioni 2008/2009/2010
•chi segnala
•MACROEVENTI e macroevento/evento
•MACROFATTORI e fattori contribuenti
•criticita’ piu’ frequenti
•ESITO
•MACROCAUSE e cause evento frequenti
SEGNALAZIONI 306
DIPARTIMENTO MEDICO % per ANNO:
Dall’1/06/2008 al 31/05/2009
55%
Dall’1/06/2009 al 31/05/2010
33%
Dall’1/06/2010 al 31/12/2010
10%
CHI SEGNALA
•INF.RE-COORDINAT.
75%
•MEDICO
13%
•TECNICO SANITARIO
3%
MACROEVENTI
1/06/2008/ 1/06/2009/ 1/06/2010/
31/05/2009 31/05/2010 31/12/2010
RITARDO
7%
2%
2%
INESTT./
INADEG
17%
8%
6%
5%
4%
1%
26%
20%
3%
OMISSION
E
ALTRI
EVENTI
EVENTI PIU’ FREQUENTI
GESTIONE
FARMACO
CADUTA
1/06/2008/
31/05/2009
1/06/2009/
31/05/2010
1/06/2010/
31/05/2010
6%
4%
5%
21%
19%
3%
EVENTI DIMINUITI
1/06/2008/
31/05/2009
1/06/2009/
31/05/2010
1/06/2010/
31/12/2010
4%
4%
1%
1%
1%
1%
Inadeguata
prestazione
assistenziale
3%
0%
0%
Ritardo di procedura
diagnostica
2%
3%
1%
2%
1%
0%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Inesattezza di
paziente/lato/sede
Inadeguata
procedura
terapeutica
Inadeguata
procedura
diagnostica
Mancata procedura
diagnostica
Reazione da farmaci
Evento collegato a
somm. sangue
MACROFATTORI
1/06/2008/ 1/06/2009/ 1/06/2010/
31/05/2009 31/05/2010 31/12/2010
FATTORI
LEGATI AL PZ
15%
12%
2%
FATTORI
LEGATI AL
PERSONALE
20%
11%
5%
FATTORI
LEGATI AL
SISTEMA
20%
6%
10%
MACROFATTORI x FATTORE
FATTORI LEGATI al SISTEMA
•Mancata inadeguata comunicazione
6%
•Insuccesso nel far rispettare prot.-proc. 6%
•Scarsa continuità ass.le
3%
FATTORI LEGATI al PERSONALE
•Mancata inesatta lettura
3%
•Mancata supervisione
5%
•Presa scorciatoia-regola non seguita 4%
•Difficoltà seguire istruzioni operat/proc. 5%
•Scarso lavoro di gruppo
3%
FATTORI LEGATI al PAZIENTE
•Condizioni generali precarie
•Poca-mancata autonomia
7%
6%
LIVELLO ESITO
ESITO MINORE
70%
ESITO MEDIO
29%
ESITO MAGGIORE
1%
LIVELLO ESITO MINORE
1/06/2008/ 1/06/2009/ 1/06/2010/
31/05/2009 31/05/2010 31/12/2010
Livello 1
14%
7%
2%
Livello 2
12%
8%
2%
Livello 3
12%
8%
4%
LIVELLO ESITO MEDIO
1/06/2008/ 1/06/2009/ 1/06/2010/
31/05/2009 31/05/2010 31/12/2010
Livello 4
9%
6%
3%
Livello 5
2%
3%
0%
Livello 6
4%
1%
0%
MACROCAUSE-EVENTO
1/06/2008/ 1/06/2009/ 1/06/2010/
31/05/2009 31/05/2010 31/12/2010
Ambiente e
tecnologia
3%
1%
0%
Errori
organizzativi
21%
8%
4%
Errori umani
(errori attivi)
21%
13%
4%
Altri fattori
13%
10%
2%
MACROCAUSE/CAUSE più
FREQUENTI
ERRORI UMANI
•Knowledge-based
•Roul-based vigilanza
•Roul-based verifica
6%
10%
7%
ERRORI ORGANIZZATIVI
•Protocolli – procedure
•Passaggio delle informazioni
15%
13%
ERRORI AMBIENTALI
•Esterni
2%