Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio»
Università di Firenze
Sezione di Endocrinologia
La terapia nel DMT1
Carlo Maria Rotella, Laura Pala
Il paziente con diabete mellito tipo 1 manca
di secrezione insulinica e la terapia
sostitutiva che è indispensabile per la
sopravvivenza è
L’INSULINA
Obiettivo della Terapia
• Buon controllo glicometabolico
•Buona qualità della vita
LA TERAPIA INSULINICA
•
•
•
•
Come farla
Quale fare
Le conseguenze
Come monitorizzarla
Modalità di iniezione
dell’insulina
Penne per insulina
Quali schemi terapeutici
Secrezione insulinica di
un soggetto non diabetico
QUALI STRUMENTI ?
Tipo
Inizio
Picco
Durata
Regolare
20-60’
2-3 h
6-8 h
Intermedia (NPH) 1-4 h
6-8 h
14-18 h
LysPro
10-15’
1-1.5 h
4h
Aspart
10-15’
1-1,5 h
4-5 h
Glulisina
10-15’
1-1,5 h
4-5 h
Glargine
1h 30’
4h
20-24h
Detemir
1h 30’
4h
18-20h
PERCHE’?
• Mima la fisiologica secrezione di insulina
• Miglior controllo dei picchi postprandiali
• Miglior compenso glicometabolico
• Minor ipoglicemie
SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA
Secrezione insulinica di
un soggetto non diabetico
LA TERAPIA OGGI
Schema multiniettivo nel DM tipo 1
Terapia intensiva con LysPro/Aspart/Glulisine e
Glargine/Detemir
6
13
20
Microinfusore
Insight Roche
Attuali indicazioni:
• Diabetici tipo 1 scompensati
(HbA1c>7.5%) nonostante lo schema
multiniettivo insulinico ottimale.
• Diabetiche tipo 1 in gravidanza
• Diabetici tipo 1 con ipoglicemie inavvertite
• Diabetici tipo 1con malattia instabile
• Diabetici tipo 1 in età pediatrica o infantile
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
Come funzionano ?
Come funzionano ?
Microinfusore: manutenzione
1) Cambiare set di infusione ogni 3 giorni
2) Riempire serbatoio per insulina ogni
4 giorni o prima in base al fabbisogno
Paradigm Real Time: microinfusore
e holter glicemico
Patch pump il microinfusore
senza fili
Omnipod di Ypsomed Italia
Controllo metabolico
Metodi per la valutazione del grado di controllo
metabolico nel paziente diabetico:
1. Emoglobina glicata (HbA1c)
2. Glicemia a digiuno
3. Autocontrollo delle glicemie
AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO..
….dai glucometri ai misuratori in continuo della glicemia
Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio»
Università di Firenze
Agenzia Obesiologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
La terapia nel DMT2
Carlo Maria Rotella, Laura Pala
16.10.2014
Patogenesi del diabete tipo 2
Genetica
Disfunzione
beta-cell.
Inadeguata
secrezione
Ambiente
Alimentazione
Sedentarietà
Obesità
Lipotossicità
Glucotossicità
Iperglicemia
Insulinoresistenza
Storia naturale
del DMT2
Iperglicemia
postprandiale
IGT/IFG
obesità
Funzione beta cellulare %
100 %
0
-12 -10 -6 –2 0
2
6
Anni dalla diagnosi
10
14
86% dei DMT2 alla diagnosi era
sovrappeso o obeso
Daousi C et al. Postgrad Med J 82: 280-4, 2006
OBIETTIVI TERAPEUTICI
• Raggiungere i targets terapeutici
•Ridurre la morbilità e la mortalità CV
ma anche……..
•Preservare la funzione pancreatica
• Controllo del peso
LA PIRAMIDE
TOSCANA
MENSILE /
OCCASIONALE
SETTIMANALE
GIORNALIERA
Effetto di dieta + esercizio fisico
Metaanalisi di 46 studi clinici
12
25
10
20
8
15
6
10
4
2
5
0
0
RC
RC+EF
Perdita di peso (kg)
RC
RC+EF
Perdita massa grassa su
peso perduto (%)
Ballor & Poehlman, Int J Obes, 1994
Insulino sensibilizzanti
• Metformina
• Pioglitazone
Metformina
• Riduce la gluconeogenesi epatica
• Migliora l’uptake del glucosio a livello dei
tessuti periferici
• Migliora la glicemia a digiuno
Pioglitazone
• E’ un agonista di fattori di trascrizione PPAR-y con
azione insulino-sensibilizzante
• Riduce l’insulino-resistenza a livello del tessuto
muscolare, adiposo e epatico
• Aumentano il trasporto di glucosio nel muscolo e
nel tessuto adiposo aumentando la sintesi e la
traslocazione di specifiche forme di proteine di
trasporto del glucosio
• Migliora la glicemia a digiuno
Stimolanti secrezione insulinica
• Sistema delle incretine
• Sulfaniluree e glinidi
Terapia incretinica
• Analoghi del GLP-1: Exenatide bid, Exenatide
LAR, Liraglutide, Lixisenatide
• Inibitori DPP-4: Linagliptin, Saxagliptin,
Sitagliptin, Vildagliptin
Sulfaniluree (glibenclamide, gliclazide, glimepiride)
e Glinidi (Repaglinide)
Meccanismo d’azione :
stimolo della secrezione di
insulina per blocco dei
canali del potassio ATPdipendenti delle cellule βpancreatiche.
Ridotto assorbimento di glucosio:
Acarbose
• Riduce l’assorbimento intestinale di
glucosio
• Riduce i picchi iperglicemici post-prandiali
e per questo è particolarmente indicato nei
pazienti con un buon controllo della
glicemia a digiuno, ma scarso controllo
glicemico post-prandiale
TERAPIA INSULINICA IN POLE
POSITION……..
…….A TEMPO DETERMINATO
QUANDO?
• INFARTO MIOCARDICO
• ICTUS
• INFEZIONI GRAVI CON FEBBRE
• ALIMENTAZIONE PARENTERALE
• DIABETE GESTAZIONALE
COME ULTIMA SPIAGGIA …….
……DI LUNGA DURATA
• NEI SOGGETTI CON GRAVE SCOMPENSO
GLICO-METABOLICO
• NEI SOGGETTI IN ESAURIMENTO
PANCREATICO
• NEI PAZIENTI IN SECONDARY FAILURE
• NEI PAZIENTI CON GRAVE INSUFFICIENZA
RENALE, EPATICA, CARDIACA O
RESPIRATORIA
2° farmaco ?
Modificazione stile di vita + Metformina
PERSONALIZZARE LA TERAPIA
•DOPO AVER FENOTIPIZZATO
IL PAZIENTE
PERSONALIZZARE LA TERAPIA SULLA BASE DI :
• AUTOMONITORAGGIO
• CARATTERISTICHE CLINICHE
ADA EASD 2012