 Bambina
di 12 mesi giunge alla nostra
attenzione per il riscontro di glicosuria
all’esame urine richiesto dalla curante ed
effettuato 3 giorni prima
 Da circa 2 settimane poliuria e polidipsia
 Dal
giorno
sonnolenza
del
ricovero
iporeattività
e

Nata a 38+4 sett. e.g. da T.C. elettivo per PTC da II gravidanza
normodecorsa

Alla nascita P 3200 g, L 47 cm, COF 33, IA 9-10

Ittero neonatale da incompatibilità AB0 trattato con fototerapia

Allattamento materno esclusivo fino a 5 mesi

Tappe dello sviluppo neuromotorio acquisite in epoche e con modalità
fisiologiche

Megaloeritema infettivo a 7 mesi

Esantema critico a sei mesi

Nds a carico di avi e collaterali

SatO2 98%

FC 120 bpm

FR 45 atti/min

PA 80/45 mm/Hg

Polso pieno

Tempo di refill capillare <2’

Peso 7.14 Kg

Bambina vigile, astenica ma ben reattiva, pianto valido, lacrimazione
presente, mucose lievemente asciutte
VALUTAZIONE GRADO DI DISIDRATAZIONE
Segni e sintomi
Lieve < 5%
Moderata 5-10%
Grave >10%
Comportamento
Normale
Irritabile
Letargico
Lacrime
Presenti
Assenti
Assenti
Mucose
Normali
Asciutte
molto asciutte
Cute
Normale
Fredda
Acrocianosi,marezzata
Bulbi oculari
Normali
Infossati
Molto infossati
FC
Normale
Aumentata
Molto aumentata
FR
Normale
Aumentata
Kusmaull
Polso
Pieno
Debole
Rapido>10
PA
Normale
Lieve -ipotensione
Shock
Perdita peso %
4-5
6-9
>10
Ritorno capillare
Normale
<3 sec
>3 sec
Deficit liquidi (ml/kg)
40-50
60-90
100-110
Dx: 521 mg/dl
EGA: PH 7.208, HCo3 10.8 mmol/l, EB: -18.5 mmol/l, Na 132.4mmol/l, Ca 1.41 mmol/l, Cl 101
mmol/l, K 4.18 mmol/l, GAP anionico 28.3 mmol/l
Glicemia: 531mg/dl
Na 128 mEq/l, Ca 10.1 mg/dl, Cl 95mEq/l, K 5.2 mEq/l, P 4.1 mg/dl
Emocromo, Azotemia e Creatininemia,AST, ALT, Amilasi, Proteine tot, FA: nella norma
PCR: 0.02 mg/dl
Osm. Plasmatica: 299mOsm/l
ECG: normale
Iniziata idratazione ev con sol fis 0.9% 15 ml/Kg per 30’
poi proseguita a 10ml/Kg/h per 1.5 ore
Prima ora
Seconda ora
Dx 436 mg/dl
• Calcolo Na corretto
• Calcolo volume totale: fabbisogno + deficit
• Inizia idratazione con soluzione isotonica 0.9% 55ml/h
• Inizia infusione di insulina rapida 0.1 U/Kg/h
Terza ora
Dx 320 mg/dl
Inizia infusione di KCl (perché al prelievo della 2° ora K 4.4 mEq/l)
10mEq/l in 500 cc di fisiologica
Quarta ora
Dx 265 mg/dl
Inizia infusione di soluzione glucosata 10% 7ml/h, si riduce a 48 ml/h la vel di infusione
della soluzione isotonica 0.9%
Quinta ora
Dx 205 mg/dl
Si riduce infusione di insulina 0.05 U/Kg/h

Insulinemia: 2.3 uUI/ml (2.6-24.9)

Peptide C: 0.33 ng/ml (0.7-4)

Assetto lipidico:
 Colesterolo tot 101 mg/dl (45-182)
 LDL 41mg/dl (<150)
 Trigliceridi 222 mg/dl (30-90)
Introduzione nella pratica clinica nei primi anni
‘80
 A metà degli anni 90 risale la sua applicazione
in ambito pediatrico
 Piccolo strumento programmabile che infonde
insulina “basale” in maniera continua e in
“boli” in occasione dei pasti
 È composto da: Pompa infusionale, Serbatoio,
Set infusionale.

La
pompa infusionale è un piccolo computer per la
programmazione dei boli e dell’erogazione continua
dell’insulina; contiene una nicchia dove viene inserito il
serbatoio
Può rimanere in sede due o tre giorni e viene sostituito dal ragazzo o dai
genitori
Può essere scollegato dal microinfusore per farsi la doccia, cambiarsi i vestiti
Siti raccomandati: addome e giro vita
Siti alternativi: esterno coscia, braccia
Ruotare regolarmente il sito di infusione: rischio infezioni/irritazione, alterato
assorbimento insulina, lipodistrofia, cicatrici
OBIETTIVI DELLA TERAPIA INSULINICA
Tipi Quale
di insulina
in commercio
insulina
usa il microinfusore?
Prescolare e scolare
o
o
o
o
Ipoglicemie ricorrenti
Instabilità glicemica
Fabbisogno insulinico
estremamente ridotto
Agofobia
Puberale e adolescenziale





Effetto alba
Insulino-resistenza
Ipoglicemie ricorrenti
Scarso compenso metabolico
Miglioramento qualità della
vita
Età neonatale

Terapia di elezione in grado di
adeguarsi al rapido
incremento e alla variabilità
dell’apporto calorico
Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatrica
Scaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008
Del paziente/famiglia
Del team diabetologico



Team specializzato
Reperibilità 24/24h
Disponibilità alla
collaborazione con le
strutture che potrebbero
essere coinvolte nella
gestione del paziente (DEA,
reparti di degenza, pediatra)



Accettazione dello strumento
Motivazione
Educazione alla terapia e
all’autocontrollo e volontà di
eseguire frequenti e accurati
controlli glicemici
Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatrica
Scaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008
Del team diabetologico



Qualsiasi paziente lo può usare
Si può prestare meno
attenzione alla pianificazione
dei pasti
Risulta troppo complesso per la
maggior parte dei pazienti
Del paziente/famiglia




Non devo determinare la
glicemia
Posso mangiare quello che
voglio
Posso mangiare quando voglio
Crea troppi problemi
Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatrica
Scaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008
VANTAGGI







Migliora controllo glicemico
Precisione nella insulinizzazione
basale che può essere definita fino
ad 1/20 di U/h e ai boli che possono
essere definiti fino 1/10 di U
Previene effetto alba con aumento
della basale nella seconda parte
della notte
Può prevedere una riduzione della
basale durante l’esercizio fisico
Risponde agli sbalzi di crescita dei
bambini e adoloscenti
Elimina le frequenti iniezioni
Migliora qualità della vita
SVANTAGGI






Molto da imparare
Frequenti glicemie
Aumento del peso
Ipoglicemie e iperglicemie
sono sempre possibili
Chetoacidosi
Irritazioni della pelle e
infezioni del sito di infusione
Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatrica
Scaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008
Rapporto
Calcolo dell’insulina insulina/CHO Sensibilità insulinica
basale
Diario
alimentare
3. Accurato
follow up
1. Formazione
pre inserimento
2. Formazione
durante la fase
di inserimento

Determinare il fabbisogno totale giornaliero (TDD) di insulina
sommando tutte le unità indipendentemente dal tipo

Calcolare il 40% della TDD e dividerla per 24 h = basale oraria

Ex. 5 U Aspart prima di colazione + 5 prima di cena +10 di NPH
la mattina e 14 prima di coricarsi
tot 34 U / 24 h = 0.56 U/h
RAPPORTO INSULINA CARBOIDRATI
U di insulina: g CHO (quantità in grammi di
carboidrati metabolizzati da 1 Unità di insulina)

CHO totali giornalieri/U di insulina preprandiale somministrate

REGOLA DEL 500 (per analogo rapido): 500/TDD

REGOLA DEL 450 (per insulina regolare): 450/TDD

Ex. Consumati 60 g di CHO; usate 5 U di insulina
rapida; la glicemia post prandiale è risultata nel
target; 60/5=12

Il rapporto insulina carboidrati è pari a 12
FATTORE DI SENSIBILITA’ ALL’INSULINA (ISF)
Quantità di glucosio (in mg/dl) ridotta da 1 U di insulina in 2-4h

REGOLA DEL 1800 (per analogo rapido): 1800/TDD

REGOLA DEL 1500 (per insulina regolare): 1500/TDD

Utile per calcolare il bolo di correzione
Ex. Obiettivo glicemico 100mg/dl
Glicemia è 264 mg/dl
Deve scendere di 164 mg/dl
Se ISF è pari a 55 mg/dl
164/55= 2.9 U = bolo di correzione
Tipi di boli
Per ottenere un controllo glicemico ottimale i
microinfusori hanno la possibilità di erogare 3
tipi di bolo:
1.Bolo normale
2.Bolo onda quadra
3.Bolo onda doppia
Calcolatore di boli (in base ai valori di glicemia
preprandiale e CHO assunti inseriti dal paziente)
Bolo normale
Bolo preprandiale (in base alla quantità di CHO che si
ha intenzione di assumere) o correttivo immediato
(per correggere valori alti di glicemia)
Bolo onda quadra
Bolo erogato in un periodo di tempo tra 30 min e 8
ore, utile per rallentare la digestione, in caso di
consumo di cibi ad alto contenuto di grassi.
Bolo onda doppia (bolo pizza)
Bolo normale seguito da bolo onda quadra, in caso di
consumo di cibo contenente sia CHO ad
assorbimento rapido che lento, pasti ricchi di
grassi che rallentano l’assorbimento degli zuccheri,
per correggere una glicemia preprandiale elevata

Utilizza un sensore sottocutaneo che da una stima dei valori
plasmatici rilevando i livelli di glucosio nei liquidi interstiziali

L’errore % medio degli attuali sistemi si aggira intorno al 15%
(Cengiz et al 2009)

I nuovi modelli comunicano via wireless con il microinfusore

Permette di impostare dei limiti di sicurezza e quindi di
segnalare dei limiti di ipo o iper glicemia con appositi allarmi
Recentemente è stata proposta una rilevazione non invasiva degli episodi di ipoglicemia
notturna basata sulla rilevazione di parametri vitali: FC, TC, sudorazione, tremori tramite
dei sensori transcutanei (Schechter et al 2012)