ANGINA PECTORIS
Momento etiopatogenetico:
ischemia miocardica transitoria
FORMA STABILE
* ha base organica (stenosi o placca)
* accesso di breve durata
* segni clinici spesso sfumati
* importante per diagnosi e' anamnesi
Dolore:
1) modalita' di insorgenza: graduale (5' --> 15')
2) intensita': molto variabile
3) sede e qualita':
- retrosternale
- mal localizzabile
(d.d.: se e' puntiforme e' difficile che sia angioso)
- senso di "oppressione", "costrizione", "dilacerazione",
"bruciore"
- senso di peso alle spalle, di oppressione respiratoria
ANGINA PECTORIS
Momento etiopatogenetico:
ischemia miocardica transitoria
FORMA STABILE
4) cause scatenanti:
anemia
pasto
freddo
fumo
febbre
tachicardia
sforzi
emozioni
nota bene: * inizio del dolore non sempre coincide con causa scatenante
* a volte cessa anche se sforzo continua
* piu' frequente nelle prime ore del mattino
5) irradiazione:
*spalla sin,
*lato ulnare di arto sup sin,
*collo, mandibola,
* interscapolare
6) sensibilita' a TNT
7) stato di apprensione, senso di morte
FORMA STABILE
E.O.: - fuori da crisi e' spesso negativo
(relativo alla cardiopatia di base: valvulopatia mitralica e/o aortica,
ipertensione, miocardiosclerosi)
- a volte pz pallido, sudato
- tachicardia e/o ipertensione (causa od effetto?)
- galoppi (a volte)
ECG:- fuori da crisi e' spesso negativo
Enzimi: sempre negativi
(14% di pz con ECG ed enzimi negativi ha IMA entro 48 ore)
Holter (70% di episodi ischemici sono asintomatici!)
Ecocardio
ECG sforzo
Scintigrafia
Coronarografia
Rx torace (silouette cardiaca per identificare patologia di base)
ANGINA PECTORIS
Momento etiopatogenetico:
ischemia miocardica transitoria
FORMA INSTABILE
* non su base organica (vasospasmo)
* non e' collegata a sforzo
Dolore:
1) piu' intenso
2) durata piu' lunga (30')
3) meno sensibile a TNT
4) accompagnato spesso a pallore e sudorazione
E.O.: ndp
ECG: spesso alterazione ritmo (extrasist, tachic)
ECG sforzo spesso negativo
Enzimi: a volte si muovono
Onda T
•Sempre positiva in precordiali
•Coerente a QRS in periferiche
Ischemia: alterazione di onda T
Vettore si allontana da zona ischemica, vs zona sana
Ischemia sotto-epicardica (= a transmurale): T negative
Ischemia sotto-endocardica: T positive, appuntite, simmentriche
Lesione: alterazione tratto ST
Vettore si avvicina a zona lesionata
Lesione sotto-epicardica: ST slivella in alto
Lesione sotto-endocardica: ST slivella in basso
ST segment depression is often characterized as "horizontal", "upsloping", or "downsloping”
Note: "Upsloping" ST depression is not an ischemic abnormality
Acute transmural injury - as in this acute anterior MI
ECG Pericardite
Pericardite acuta fibrinosa:
* sopraslivell ST in tutte derivazioni
Pericardite acuta essudativa:
* riduz voltaggi
* inversione T (in tutte derivazioni)
P.S. se trasudato non c’e’ alterazione ripolarizz.
Pericardite cronica costrittiva:
* riduz voltaggi
* onda T piatta o negativa
DOLORE TORACICO
1) Origine pleuro-polmonare
* pleura parietale
- puntura trafittiva, non irradiato
- facilmente localizzabile
- caratteristiche:
lateralita'
rapporto con atti respiratori
rapporto con tosse
- Cause:
a) pleurite
b) embolia polmonare
- se c'e' dolore pleurico e' embolia periferica
(se embolia di grossi vasi prevale il quadro del cuore polmonare acuto:
- dispnea
- tachipnea
- ipossia
- cianosi
- ipotensione
- dolore e' spesso anteriore
--> DD IMA
c) pneumotorace spontaneo
non rappresenta urgenza se non e' iperteso
--> EO
NB: parenchima polmonare non ha sensibilita' dolorifica
(solo trachea e grossi vasi)
DOLORE TORACICO
2) Muscolo-scheletrico
Cause:
- mialgie, osteroartriti, fratture
* dolore cupo e sordo
* localizzabile
* esordio lento
* evocabile a digitopressione
* si accentua con atti respiro (= a pleurico) e con
movimenti (flesso estensione e rotazione --> non cosi'
per dolore pleurico)
Cause:
- lesioni vertebrali (traumi, spondiloatrosi, metastasi)
- 'nevritici' (herpes zoster)
* dolore trafittivo, metamerico
DOLORE TORACICO
3) Origine digestiva
Cause: pancreatite, colecistitopatie, ulcera peptica
--> possono dare dolore toracico irradiato,
ma riferimento ad addome e' evidente
Cause: esofago:
--> dolore viscerale profondo, sordo, mal localizzabile
* risponde ad antiacidi
* a volte risponde a TNT!
4) Dolore cardio-aortico
Cause: ischemia cardiaca --> IMA
--> non e' vero dolore
* spesso e':
senso di oppressione
senso di soffocamento
senso di costrizione
* spesso e'accompagnato da reaz neurovegetative
- sudorazione
- tachi o bradicardia
- stato ansia
- ipertensione
* anche proiezione somatica:
- retrosternale
- lato ulnare di arto sup sin
- dorso (interscapolare)
- collo e mandibola
4) Dolore cardio-aortico
Cause: pericardite
*regione retrosternale alta
* e' dolore somatico, localizzabile
(pericardio parietale ha recettori per sensibilita' somatica)
* peggiorato da decubito a sin
* peggiorato da respiro
* peggiorato da tosse
* peggiorato da deglutizione
* alleviato da decubito dx
* alleviato da posiz seduta
* alleviato da inclinazione in avanti
* puo' coinvolgere pleura
E.O.:
sfregamenti
polso paradosso (calo PA sist > 20 mmHg in inspirio)
ecocardio
vs dolore anginoso:
dura di piu'
irradiato spesso a dorso e collo
non irradiato ad arto sup.
4) Dolore cardio-aortico
Cause: dissecazione aortica
- insorgenza improvvisa
- violento, lacerante
a) tratto ascendente ed arco
- dolore anteriore
E.O.:
* soffio diastolico per insuff aortica
* tamponamento
* polsi radiali iposfigmici o assenti
* segni di ischemia cerebrale
b) tratto distale
- dolore al dorso
E.O.:
*polsi arti inf iposfigmici o assenti
* ischemia viscerale (reni, intestino)
- eco ed rx torace poco utili
- diagnosi con TAC od NMR
Anamnesi in paziente con dolore toracico
- localizzazione
- irradiazione
- qualita’
- intensita’
- durata episodi
- fattori aggravanti o allevianti
(p.es:* aggravato da respiro, tosse, movimenti:
--> pleura
-->pericardio
--> mediastino
* comparsa durante sforzi, reversibile:
--> angina)
E.O. in paziente con dolore toracico
Ispezione
P.A.
Cute
Linfadenopatia
Palpazione
Auscultazione
Addome
Pz sudato, tachipnoico, tachicardico, vasocostretto
(e’ situazione grave!)
se bassa cardiogenico
embolia massiva
pneumotorace iperteso
se differente ai 2 arti: sospettare dissecazione aortica
se cianosi ipossiemia
calo gittata cardiaca
xantelasmi coronaropatia
sospettare neoplasia
se dolore evocabile: costo-condrite
polmone sfregamento pleurico
addensamento polmonare
insuff cardiaca (stasi)
cuore
3°, 4° tono
rigurgito mitralico (musc papillari)
soffio sistolico x stenosi aortica
aum 2° tono (aum press polm)----> embolia polmonare
sfregamento pericardico
dd con ulcera o colecistite
ANGINA PECTORIS
TERAPIA
1) Nitrati:
- Azione:
-->riducono press telediastolica
--> riducono stress di parete
--> riducono consumo di ossigeno
- via di somministrazione
* sublinguali (0.3 mg)
- azione entro 1 - 3 min
- dura fino a 20 min
* infusione i.v. (da 1 a 6 mg/h)
- frequenza tende a salire
- P.A. tende a scendere
- side effects
* "emodinamici"
* cefalea
A lungo inducono tolleranza --> calo dell' efficacia
2) beta bloccanti:
- Azione:
--> riducono frequenza
--> riducono P.A.
--> effetto inotropo negativo
--> riducono consumo di ossigeno
- Indicazioni:
*angina da sforzo (stenosi)
(non migliorano flusso, ma riducono consumo di O2)
* non servono in angina instabile
- Controindicazioni
-->bradicardia
-->insuff cardiaca
-->asma bronchiale
(non assoluta)
- side effects
* broncospasmo
* ipotensione ortostatica
3) Ca antagonisti
utilizzabili sia in angina stabile che instabile
attenzione ad effetto inotropo negativo
4) antiaggreganti