SSN
Un bene da difendere
SICKO
Michael Moore
W W W. S O C I E T A S A L U T E D I R I T T I . C O M / D O C
UMENTI/20042705
APPUNTIPERUNASTORIA
DELLASANITAITALIANA.HTM
( A CURA DI ROBERTO BUTTURA)
COME SI È GIUNTI ALLA TERZA
R I F O R M A S A N I TA R I A
D I PA O L A P O L I
M OV I M E N T O D E I C I T T A D I N I
PRESIDENTE CENTRO DIRITTI DEL
MALATO E PER IL DIRITTO ALLA
SALUTE DI VERONA
CON LEGGE 13 MARZO 1958 N. 296 VIENE
ISTITUITO IL MINISTERO DELLA SANITÀ.
I L M I N I S T E R O È C O A D I U VA T O N E L L E P R O P R I E
F U N Z I O N I DA L C O N S I G L I O S U P E R I O RE D I S A N I TÀ
( D I C A R AT T E R E C ON S U LT IVO) E DA L L’ I S TI TU TO
SUPERIORE DI SANITÀ (DI CARATTERE TECNICO S C I E N T I F I C O ) E , A L I V E L L O P E R I F E R I C O, DA G L I
U F F I C I D E I M E D I C I E V E T E R I N A R I P ROV I N C I A L I ,
UFFICI SANITARI DEI COMUNI E CONSORZI DEI
C O M U N I E DA U F F I C I S A N I TA R I S P E C I F I C I ( A D
ESEMPIO PER LE ZONE DI CONFINE).
NEL FEBBRAIO 1968 ENTRANO IN VIGORE LA LEGGE
1 2 F E B B R A I O 1 9 6 8 N. 1 3 2 “ E N T I O S P E DA L I E R I E D
A S S I S T E N Z A O S P E D A L I E R A” , M E G L I O N O T A C O M E
“LEGGE MARIOTTI”,
E L A L E G G E 1 7 F E B B R A I O 1 9 6 8 N. 1 0 8 “ N O R M E P E R
LE ELEZIONI DEI CONSIGLI REGIONALI DELLE
R E G I O N I A S T A T U T O O R D I N A R I O. ”
L A L E G G E 1 3 2 / 6 8 I S T I T U I S C E G L I E N T I O S P E DA L I E R I
C O N F I N A L I T À S A N I T A R I E VA S T E , C L A S S I F I C A G L I
O S P E DA L I P E R S P E C I A L I T À E P E R I M P O RTA N Z A
( Z O N A L I , P R O V I N C I A L I , R E G I O N A L I ) , AV V I A L A
P RO G R A M M A Z I O N E O S P E DA L I E R A AT T R I BU E N D O N E
LA COMPETENZA ALLE (ISTITUENDE) REGIONI,
C O S T I T U I S C E I L F O N D O N A Z I O N A L E O S P E DA L I E R O.
LA LEGGE 108/68 RENDE CONCRETA L’ISTITUZIONE
DELLE REGIONI E L’APPLICAZIONE DELL’ARTICOLO
117 DELLA COSTITUZIONE.
LE REGIONI A STATUTO ORDINARIO ENTRANO NEL
PIENO DELLE FUNZIONI IL 1 GENNAIO 1970.
LEGGE MARIOTTI
 SONO ORGANI DELL'ENTE OSPEDALIERO:
 IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE,
 IL PRESIDENTE,
 IL COLLEGIO DEI REVISORI
 IL CONSIGLIO DEI SANITARI
IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE DELL'ENTE
OSPEDALIERO, CHE COMPRENDE
UNO O PIÙ OSPEDALI DI ZONA, È COMPOSTO:
1) DA UN MEMBRO ELETTO DAL CONSIGLIO
PROVINCIALE DELLA PROVINCIA IN CUI
HA SEDE L'ENTE OSPEDALIERO;
2) DA TRE MEMBRI ELETTI DAL CONSIGLIO
COMUNALE DEL COMUNE OVE HA SEDE
L'ENTE OSPEDALIERO, …..
3) DA UN MEMBRO ELETTO DA CIASCUNO DEI
CONSIGLI COMUNALI DEI COMUNI NEI
QUALI SONO SITUATI OSPEDALI DIPENDENTI
DALL'ENTE;
IL CONSIGLIO DI
AMMINISTRAZIONE
ELEGGE NEL
PROPRIO SENO IL
PRESIDENTE
IL COLLEGIO DEI REVISORI, CON FUNZIONI
DI VIGILANZA SULLA ATTIVITÀ
AMMINISTRATIVA DELL'ENTE OSPEDALIERO,
È COMPOSTO DA UN RAPPRESENTANTE
DEL MINISTERO DEL TESORO CON FUNZIONI
DI PRESIDENTE
E DA UN
RAPPRESENTANTE PER CIASCUNO DEI
MINISTERI DELLA SANITÀ E DEL LAVORO E
DELLA PREVIDENZA SOCIALE NOMINATI DAI
RISPETTIVI MINISTRI,
NONCHÉ DA UN
RAPPRESENTANTE DELLA REGIONE
NOMINATO DALLA GIUNTA REGIONALE.
Da questo momento e fino alla legge 23
dicembre 1978 n. 833, istitutiva del Servizio
Sanitario Nazionale, la legislazione dello
Stato, imbocca la strada del
trasferimento alle Regioni delle
competenze in materia di sanità,
cercando contemporaneamente di
chiudere il problema rappresentato
dall’enorme situazione debitoria nella
quale versano gli enti mutualistici.
La legge 23 dicembre 1978 n. 833
si basa sull’istituzione di un Servizio Sanitario
Nazionale, avente tre caratteristiche essenziali:
·
essere un sistema universale, che riguarda la
totalità della popolazione;
·
essere un sistema unificato perché un solo
contributo copre l’insieme dei rischi;
·
essere un sistema uniforme, poiché
garantisce le stesse prestazioni a tutti gli
interessati.
Con questa legge, l’Italia, vent’anni dopo la Gran
Bretagna, rende concreta la salvaguardia del diritto
dei cittadini della salute, prevista dall’articolo 32
della Costituzione.
L'unità sanitaria locale, è una struttura
operativa dei comuni, singoli o associati,
e delle comunità montane.
Organi della unità sanitaria locale sono:
1) l'assemblea generale ;
2) il comitato di gestione e il suo
presidente ;
3) il collegio dei revisori, composto di tre
membri, uno dei quali designato dal
Ministro del tesoro e uno dalla regione.
L'assemblea generale è costituita:
a) dal consiglio comunale se l'ambito territoriale
dell'unità sanitaria locale coincide con quello del
comune o di parte di esso;
b) dall'assemblea generale dell'associazione dei
comuni, se l'ambito territoriale dell'unità sanitaria
locale corrisponde a quello complessivo dei comuni
associati;
c) dall'assemblea generale della comunità montana se il
suo ambito territoriale coincide con quello dell'unità
sanitaria locale.
L'assemblea generale elegge, il comitato di gestione,
il quale nomina il proprio presidente.
Il comitato di gestione compie tutti gli atti di
amministrazione dell'unità sanitaria locale.
Gli atti relativi all'approvazione dei bilanci e dei
conti consuntivi, dei piani e programmi che
impegnino più esercizi, della pianta organica del
personale, dei regolamenti, delle convenzioni, sono
predisposti dal comitato di gestione e vengono
approvati dalle competenti assemblee generali.
Il collegio dei revisori è tenuto a
sottoscrivere i rendiconti e a redigere
una relazione trimestrale sulla
gestione amministrativo-contabile
delle unità sanitarie locali da
trasmettere alla regione e ai Ministeri
della sanità e del tesoro.
Il finanziamento del Servizio Sanitario
Nazionale avviene tramite il Fondo Sanitario
Nazionale, determinato annualmente con la
legge di approvazione del bilancio dello Stato.
Le azioni di programmazione, integrazione,
riorganizzazione della rete dei servizi e
d’eliminazione di sprechi e sperperi non sono
assolutamente facili, anche perchè la realtà è
molto diversa da Regione e Regione e molte
volte persino al loro interno.
L’impianto complessivo della legge è di ottima
levatura, tant’è che essa ha riscosso l’interesse di
altri paesi europei, il grande pregio consiste nella
capacità di risposta unitaria e di programmazione
alle esigenze sanitarie e nella concezione
universalista del servizio sociosanitario, nel tentativo
di dare piena attuazione all’art. 32 della
Costituzione.
La 833, però, trova immediati ostacoli alla sua concreta
applicazione sia per la confusione tra le funzione della
parte politica e di quella tecnica, sia per l’opposizione di
una grossa fetta della classe medica.
 ASL
Negli anni 80 alla domanda crescente di tutela
della salute fu risposto all’insegna del “tutto,
gratuito e subito”.
L’utopia si scontrò ben presto con la realtà
poiché la spesa corrente per il funzionamento del
SSN subì un incremento vertiginoso da triplicare
il proprio bilancio nel giro di pochi anni.
Si avvia una campagna contro la spesa
considerata eccessiva, contro la quale a nulla
vale informare che essa s’aggira mediamente
per tutto il decennio attorno al 6 % del
prodotto interno lordo, molto al di sotto degli
Stati Uniti (il 10 %) e della Germania (l’8 %).
Le forze politiche contrarie alla riforma
scatenarono un’offensiva massiccia,
ispirandosi al modello tatcheriano “meno stato,
più mercato” e allo slogan tutto italiano “fuori
i politici dalla sanità”.
Entrarono in campo anche nella sanità concetti
privatistici di mercato, concorrenza,
produttività, analisi dei costi, cittadino non più
utente ma cliente ecc.,
Non si riesce a diminuire il disagio rappresentato
dalle liste d’attesa che si accumulano in generale in
tutti i servizi, creando fenomeni di clientelismo che
accrescono la rabbia dei cittadini.
Ciò nonostante, il Servizio Sanitario Nazionale
riesce a raggiungere risultati ragguardevoli anche
per merito delle Regioni che, in molti casi,
allargano le competenze delle Ulss ai settori socio
sanitari e socio assistenziali.
Gli anni ’90: modifiche al SSN
La Legge 4 aprile 1991 soppresse il Comitato di gestione
della USL.
Il 1992 è l’anno della svolta.
Lo scoppiare di tangentopoli e gli assassini di Falcone e
Borsellino scuotono l’opinione pubblica al punto da
trasformare la crisi economica mondiale, che si fa sentire
anche nel nostro paese, in un prodotto del malgoverno.
Il 23 ottobre 1992 è emanata la legge 421
“Delega al Governo per la razionalizzazione e la
revisione delle discipline in materia di sanità, di
pubblico impiego, di previdenza e di finanza
territoriale”.
E’ un provvedimento importantissimo, nel quale
sono contenuti i principi informatori della
Riforma dello Stato, e dal quale, tra gli altri,
scaturisce il decreto legislativo 23 dicembre
1992 n. 502, modificato dall’altro 7 dicembre
1993 n. 517.
I decreti prevedono che:
l’Usl diventi azienda(ASL) dotata di personalità giuridica pubblica,
guidata da un direttore generale, organismo a carattere monocratico;
gli ospedali aventi determinate caratteristiche siano scorporati e
diventino aziende (A.O.);
la proprietà patrimoniale è trasferita dai comuni o province alle nuove
aziende sanitarie che debbono dotarsi di una contabilità economica;
possano essere istituite forme di assistenza integrativa;
il finanziamento del SSN è sostanzialmente modificato, il Fondo
Sanitario Nazionale, è ripartito secondo elementi che diversificano la
quota capitaria a seconda del livello dei servizi posseduti dalla Regione
con l’istituzione di un fondo triennale di riequilibrio;
le Regioni possano autofinanziarsi nel caso intendano erogare livelli di
assistenza sanitaria superiori;
I decreti si distinguono, non solo per il
trasferimento alle Regioni di tutte le
competenze, ma anche per la mancanza di
vincoli, che non siano propri della legislazione
quadro.
Il quadro che ne esce rappresenta il
raggiungimento da parte delle Regioni della
partnership o, per meglio dire, di un rapporto
paritario con lo Stato, sempre al fine di migliorare
l’organizzazione del SSN stesso.
1998-2000 nuova riforma del SSN
Il 30 novembre 1998 viene promulgata la legge n. 419
“Delega al governo per la razionalizzazione del Servizio
Sanitario Nazionale e per l’adozione di un testo unico in
materia di organizzazione e funzionamento del Servizio
Sanitario Nazionale. Modifiche al decreto legislativo 30
dicembre 1992 n.502”, a cui fa seguito il decreto
legislativo 19 giugno 1999 n. 229 (Decreto Bindi)
“Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario
Nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre
1998 n. 419”, i cui cardini sono costituiti dalla esclusività del
rapporto di lavoro per i medici, dal potenziamento del ruolo
del territorio, della formazione e dall’introduzione dei DRG.
IL Decreto rafforza l’autonomia delle Regioni cui spetta
la responsabilità primaria di gestire ed organizzare
l’offerta di servizi di cura e riabilitazione.
Le Regioni concorrono alla definizione del PSN e alla
determinazione del fabbisogno complessivo del SSN.
I Comuni hanno un ruolo più incisivo nella
programmazione e nella valutazione dei servizi e del
raggiungimento degli obiettivi, nonché nella valutazione
dell’operato del Direttore Generale.
Il sistema dei rapporti tra Regioni, Autonomie locali e
ULS si completa con individuazione dei compiti di
programmazione di monitoraggi oda parte del Governo
che, in caso di gravi inadempienze da parte delle Regioni,
prevede anche poteri sostitutivi.
Efficienza delle strutture sanitarie
I Direttori Generali delle Aziende sono valutati ogni
anno sulle funzionalità dei servizi e obiettivi di salute
raggiunti.
Sia le strutture pubbliche sia le private saranno
finanziate con un budget complessivo predeterminato
costituito da due voci: le tariffe per ciascun ricovero
ospedaliero (DRG) e i costi predefiniti per programmi
assistenziali (prevenzione, malattie rare, emergenze,
trapianti, integrazione tra assistenza territoriale ed
ospedaliera).
I Diagnosis-related groups o più semplicemente DRG sono l'equivalente in
italiano dei raggruppamenti omogenei di diagnosi ossia ROD.
Permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale in gruppi
omogenei per assorbimento di risorse impegnate (isorisorse).
Tale aspetto permette di quantificare economicamente tale assorbimento di
risorse e quindi di remunerare ciascun episodio di ricovero. Una delle finalità
del sistema è quella di controllare e contenere la spesa sanitaria.
Il DRG viene attribuito ad ogni paziente dimesso da una struttura ospedaliera
tramite un software chiamato DRG-grouper mediante l'utilizzo di poche variabili
specifiche del paziente: età, sesso, tipo di dimissione, diagnosi principale,
diagnosi secondarie, procedure/interventi chirurgici. Tali variabili sono
utilizzate dal software "DRG-grouper" a seguito della compilazione, da parte
del medico responsabile della dimissione, della scheda di dimissione
ospedaliera (SDO) presente in tutte le cartelle cliniche dei dimessi dalla
struttura ospedaliera e inserita in un tracciato informatizzato.
Il sistema dei DRG si basa fondamentalmente su un sistema di
diagnosi (ed eventuali procedure associate), omogenee per
assorbimento di risorse.
Le diagnosi e le procedure/interventi chirurgici sono codificati
attraverso il sistema ICD9-CM versione 2007 (traduzione
italiana) che consta di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di
procedure/interventi chirurgici per un totale di 16.165 codici.
Il sistema è stato creato Robert B. Fetter e John D. Thompson
nell'Università Yale ed introdotto dal Medicare nel 1983.
Il sistema DRG viene applicato a tutte le aziende ospedaliere
pubbliche e a quelle private accreditate (ovvero che possono
emettere prestazioni ospedaliere per conto del SSN) italiane e
ai presidi ospedalieri delle Aziende Sanitarie Locali (ASL).
L A L E G G E 1 3 M AG G I O 1 9 9 9 N. 1 3 3 “ D I S P O S I Z I O N I
I N M A T E R I A D I P E R E Q UA Z I O N E ,
RAZIONALIZZAZIONE E FEDERALISMO FISCALE”,
A CUI SEGUE IL DECRETO LEGISLATIVO 18
F E B B R A I O 2 0 0 0 N. 5 6 “ D I S P O S I Z I O N I I N M AT E R I A
DI FEDERALISMO FISCALE, A NORMA
DELL’ARTICOLO 10 DELLA LEGGE 13 MAGGIO
1 9 9 9 N. 1 3 3 ” , D E T E R M I N A L A S O P P R E S S I O N E
NELL’ARCO DI TRE ANNI DEL FONDO SANITARIO
NAZIONALE, LASCIANDO ALLE REGIONI IL
COMPITO DI FINANZIARE DIRETTAMENTE IL
P RO P R I O S E RV I Z I O S A N I TA R I O.
E ’ D I F F I C I L E P E N S A R E C H E I L S E RV I Z I O
SANITARIO NAZIONALE POSSA RIMANERE TALE,
S E N Z A I L C O R R I S P O N D E N T E F O N D O.
SSN O SSR ?
Verosimilmente, grazie alla ricerca genetica, nei
prossimi anni saranno prodotti farmaci, tecnologie
ed apparecchiature, in grado di guarire e alleviare
malattie, specialmente croniche ed a largo spettro
sociale, ed epidemie ancora oggi terribili.
L’avverarsi di un tale scenario, molto probabile nei
Paesi avanzati, molto dubbio negli altri, comporterà
un notevolissimo impegno finanziario, incapace di
tollerare sprechi e sperperi, pubblici o privati che
siano.
UN ALTRO ELEMENTO DI CUI TENER CONTO È
R A P P R E S E N TA T O D A L L ’ E U R O PA .
FINO AD OGGI, NEL DIBATTITO SULLE COMPETENZE E
R E S P O N S A B I L I T À I N M A T E R I A S A N I TA R I A L A C O M U N I T À
E U R O P E A N O N E S E R C I TA PA R T I C O L A R I C O M P E T E N Z E .
L’UNICA ISTITUZIONE EUROPEA DI RILIEVO CON
C O M P E T E N Z E R I C O N O S C I U T E D A G L I S TA T I È
R A P P R E S E N TA TA D A L L ’ E M E A , L ’ U F F I C I O D I
B R E V E T TA Z I O N E D E I FA R M A C I .
SE IL PROCESSO D’INTEGRAZIONE EUROPEA,
PROGREDIRÀ FINO AL RAGGIUNGIMENTO DELL’UNITÀ
P O L I T I C A , I L G O V E R N O D E L L ’ E U R O PA U N I TA AV R À
SENZ’ALTRO COMPETENZE BEN DIVERSE DA QUELLE
O D I E R N E , T U T T E D A I N V E N TA R E .
I L D I B A T T I T O E S I S T E N T E N E L N O S T R O PA E S E , S U L
FEDERALISMO E SULLA SUSSIDIARIETÀ , ANCHE IN
M A T E R I A S O C I O S A N I TA R I A , È S E N Z ’ A L T R O U T I L E O G G I
A DEFINIRNE I CONTENUTI CONCRETI DI
APPLICAZIONE ALLA NOSTRA REALTÀ, E DOMANI
A L L ’ I N T E R A E U R O PA .
BOCCI, TONACCI
“LA MANGIATOIA”
Criticità del SSN
1) Spese folli
2)Corruzione
3)Assenza di un controllo diretto
e real time da parte della
cittadinanza e dello Stato
4)Medicina difensiva
5)Invecchiamento della
popolazione
NEL 2012 SPESA PER IL
SSN CIRCA 110
MILIARDI DI EURO!
TERZA INDUSTRIA
DEL PAESE
La sanità assorbe in
media il 75% del
bilancio regionale, in
Puglia l’85%!!!
Spese folli!!!!
Siringa = 3 centesimi
ASL in media 7 centesimi
In alcuni ospedali 65 centesimi!!!!!!!
+ 2166 %
1 flacone di Levofloxacina = 80
centesimi
In alcune A.O. 3,22 euro + 400 %
Edilizia sanitaria:
132 ospedali e strutture
sanitarie inutilizzate in 16
regioni (su 20)!!!
Corruzione in sanità: non
solo volgari mazzette, ma
appalti, contratti, incarichi,
consulenze, carriere etc..
CORRUZIONE
LIQUIDA
D I R E T T O R I G E N E R A L I N O M I N AT I DA I
PRESIDENTI DELLE REGIONI:
EMANAZIONI DIRETTE DELLA POLITICA!
C O L L E G I O S I N DAC A L E , C O M P O S T O DA
DIPENDENTI,E’ NOMINATO E RISPONDE
AL DIRETTORE GENERALE, CONTROLLI A
C A M P I O N E S U L L E D E L I B E R E A Z I E N DA L I .
L A C O R T E D E I C O N T I PA S S A I N
RASSEGNA GLI ATTI AMMINISTRATIVI
Q UA N D O H A N N O G I À P R O D O T T O I L O R O
EFFETTI.
Il sistema dei DRG non funziona!
Basti pensare al 40% dei tagli cesarei
che si effettuano nel meridione, 43
cesarei su 100 non sono motivati da
reali esigenze sanitarie.
85 milioni di euro all’anno
sprecati!!!!
La popolazione anziana aumenta,
gli anziani sono i cittadini che più
necessitano di cure, con l’attuale
sistema ci avviciniamo ad un
inesorabile default.
Se crolla la terza industria del
Paese (dopo quella alimentare ed
edile) crolla l’Italia!!!
MEDICINA DIF ENS IVA
L’ECCESSO DI PRESCRIZIONI MEDICHE, ATTE AD
E V I T A R E E V E N T UA L I C O N T E N Z I O S I C O N I PA Z I E N T I ,
PESA SULLA SPESA SANITARIA PUBBLICA PER 10
M I L I A R D I D I E U R O.
L A M E D I C I N A D I F E N S I VA E Q U I VA L E A L L O 0 , 7 5 % D E L
PIL (E CIOÈ CIRCA 10 MILIARDI), CHE È LA STESSA
C I F R A I N C A S S A T A D A L L O S T A T O N E L 2 0 1 2 C O N L ’ I M U,
I M P O S T A M U N I C I PA L E U N I F I C A T A .
NELL’AMBITO DELLA COMUNITÀ EUROPEA, SOLO
L’ITALIA E LA POLONIA ISTITUISCONO UN PROCESSO
PENALE, INVECE CHE CIVILE, PER UN ERRORE
M E D I C O.
D O B B I A M O A D E G UA R C I A G L I A LT R I PA E S I D E L L A C E ! ! !
Soluzioni possibili:
Nuova metodica del calcolo dei costi, suddivisa per le
varie specialità.
Ricentralizzazione del sistema  SSN e non SSR
Standardizzazione delle spese e dei trattamenti.
Ricostituzione dei comitati di gestione.
Arresto della corruzione con certezza della pena e
confisca dei beni.
Comitati tecnici per decidere, nel caso singolo, l’impiego di
protesi o tecniche non standardizzate.
Arresto della medicina difensiva  vertenze nel civile non
più nel penale.
Riduzione degli ospedali per le urgenze ed aumento delle
geriatrie, lungodegenze, riabilitazioni.
Aumento dell’assistenza domiciliare.
Ridefinizione dei rapporti con il sistema privato
convenzionato con rivalutazione del pubblico.
Ridefinizione dei rapporti con gli specialisti ed i generalisti
convenzionati con l’ implementazione degli ospedali di
comunità su tutto il territorio.