Cefalee
Epidemiologia
Uno dei motivi più frequenti
di visita neurologica
Fra i 6 e i 12 anni,
interessano 30-40% della
popolazione
Fino
a
65-70%
in
adolescenza!
Classificazione
Criteri ICDH 2 (2004)
Cefalee primarie
Emicrania
Cefalea tensiva
Cefalea a grappolo
Altre cefalee primarie
Classificazione
Criteri ICDH 2 (2004)
Cefalee secondarie
a trauma cranico/del collo
a disordine vascolare cervicale o
intracranico
a patologia endocranica non vascolare
da assunzione o sospensione di sostanze
esogene
ad infezioni non croniche
cefalea o dolori facciali associati a
patologie del cranio, collo, occhi,
orecchie, naso e seni paranasali, denti,
bocca o altre strutture facciali o craniche
psichiatriche
Cefalea tensiva
Episodi infrequenti di cefalea della
durata di minuti a giorni. Il dolore è
tipicamente bilaterale, costrittivo o
gravativo, di intensità lieve a moderata,
non viene aggravato dall’attività fisica di
routine. Non si associa a nausea ma la
fono e fotofobia possono essere
presenti.
Con o senza tensione pericranica
associata
Episodica infrequente, episodica
frequente, cronica
Emicrania
EMICRANIA SENZA AURA:
Cefalea ricorrente con attacchi di durata 4-72 ore.
Caratteristiche tipiche sono: localizzazione unilaterale, qualità
pulsante, intensità moderata a severa, aggravata dall’attività
fisica di routine, con associazione di nausea e/o fono- e fotofobia
EMICRANIA CON AURA:
Disordine ricorrente che si manifestano in attacchi di sintomi
neurologici focali e reversibili che generalmente si sviluppano in
5-20 minuti e durano meno di 60 min. Generalmente la cefalea
con le caratteristiche dell’emicrania senza aura segue tali
sintomi. Meno comunemente la cefalea non ha caratteristiche
emicraniche o è del tutto assente.
Emicrania: ipotesi patogenetiche
Vascolare
Neurale
Trigemino-vascolare
Ruolo della serotonina
Sindromi periodiche
Vomito ciclico:
Attacchi ricorrenti episodici,
generalmente stereotipati nel singolo
paziente, di vomito e nausea intensa.
Gli attacchi si associano a pallore e
letargia. Vi è completa risoluzione tra
gli attacchi.
Sindromi periodiche
Dolori addominali ricorrenti:
Disordine idiopatico ricorrente
prevalentemente pediatrico e
caratterizzato da dolore addominale che si
manifesta in attacchi della durata di 1-72
ore con risoluzione tra gli attacchi. Il dolore
è di intensità moderata a severa e
associato a sintomi vasomotori, nausea e
vomito.
Sindromi periodiche
Vertigine parossistica benigna
dell’infanzia:
Questo disordine probabilmente eterogeneo
è caratterizzato da attacchi brevi, ricorrenti
ed episodici di vertigine che si
manifestano senza preavviso e che si
risolvono spontaneamente in bambini
altrimenti sani.
Sindromi periodiche
Torcicollo parossistico:
Episodi ricorrenti di inclinazione della testa
da un lato, con possibile leggera
rotazione, con remissione spontanea. Tale
condizione si manifesta in lattanti e
bambini piccoli, ad esordio < 1 aa.
Può evolvere in vertigini parossistiche
benigne dell’infanzia, emicrania con aura,
o cessare senza successivi sintomi.
FATTORI DI RISCHIO PER
CEFALEE SECONDARIE
Anamnesi familiare positiva per:
Aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV
Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili)
Malattie ematologiche (difetti coagulazione, etc)
Intolleranze/allergie
Anamnesi personale positiva per:
Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie,
dismorfismi del naso e dei seni, etc.)
Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione
dell’ATM, etc.).
Intolleranze/allergie
FATTORI DI RISCHIO PER
CEFALEE PERICOLOSE
Insorgenza recente, improvvisa e violenta
Peggioramento in breve tempo
Cambiamento del normale pattern cefalalgico
Risvegli notturni causati dalla cefalea
Associazione con vomito a getto, malessere
generale e febbre
Cefalea unilaterale fissa
Insorgenza dopo sforzi fisici
Età  3 anni
Un problema non da poco….
Emicrania/epilessia occipitale
Epilessia occipitale
Cefalea
Nausea e
vomito
Sintomi visivi
Altri sintomi
associati
Anamnesi
Emicrania con aura
La crisi può consistere in sintomi visivi ed
essere seguita da cefalea post-ictale
Presenti durante la fase
critica
Segue l’aura visiva
Crisi:
Positivi: allucinazioni visive semplici e
complesse, scotomi
Negativi: cecità transitoria
Dolore oculare
Aura emicranica:
Positivi: luci scintillanti, punti,
linee
Negativi: cecità transitoria
Pallore, sudorazione
Sensoriali:
parestesie,intorpidimento
Positiva per cefalee e/o epilessia
Positiva per cefalee
Presenti durante la fase
emicranica
EEG critico ed Critico: Sequenze di P e PO si susseguono in Critico: raramente registrabile,
modo ritmico o pseudoritmico ad origine
si può riscontrare rallentamento
intercritico
occipito-temporale che possono generalizzare. dell’attività ritmica di fondo
Intercritico:foci bilaterali occipito-temporali
Intercritico: possibili sporadici
alla chiusura degli occhi
elementi focali
Emicrania/epilessia
Importanza
differenziale
caratteristiche
dell’EEG:
tra
di
le
diagnosi
cefalee
con
emicrania
ed
epilessia parziale occipitale
PEDIATRA
CURANTE
Flow-chart
PRIMA VISITA NPI:
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
GENERALE (PA, FC)
Visita oculistica+FOO
Esami emato-biochimici,
RAST alimenti/inalanti,
ab anti-transglutaminasi,
TSH, T4.
Rx cranio per seni
paranasali
Vis. odontoiatricaortodontica
NEGATIVI
Sintomo
persistente
ELEMENTI
POSITIVI
PER
CEFALEE
PERICOLOSE
ESAME OBIETTIVO
NEUROLOGICO
EEG
NON
ALTERATI
ESAMI EMATOBIOCHIMICI
ESAME LIQUOR
FOO
TC e/o RM
ALTERATI
NEGATIVI
POSITIVI
Gestione affidata al medico
curante o allo specialista di
competenza
RISOLUZIONE
DELLA
SINTOMATOLOGIA
Valutazione/ presa in
carico psicologica
Diagnosi di cefalea primaria
secondo ICDH 2
Gestione
specialistica
IMPOSTAZIONE DELLA TERAPIA A SECONDA DEL TIPO DI DIAGNOSI, FREQUENZA, DURATA ED
INTENSITA’ DEGLI ATTACCHI:
-TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ATTACCO (SINTOMATICA)
-TERAPIA FARMACOLOGICA DI PROFILASSI + SINTOMATICA
-TERAPIA NON FARMACOLOGICA
FOLLOW-UP E/O RIVALUTAZIONE
Terapia
Dell’attacco
Profilassi
Terapia dell’attacco
FANS
Antiemetici
Triptani
Terapia dell’attacco: FANS
Paracetamolo:10-15mg/kg per os,
sublinguale, rettale
Ibuprofene,Ketoprofene….
ASA?, Nimesulide?
Terapia dell’attacco: antiemetici
Antagonisti della dopamina: effetto
antiemetico ed effetto sedativo
Effetti avversi: sedazione, segni
extrapiramidali,distonie, discinesie tardive,
ipotensione ortostatica
N.B.: utili come adiuvanti
Terapia dell’attacco: Triptani
Agonisti
sui
recettori
5-HT1B/1D:
inibizione della depolarizzazione delle fibre
sensitive trigeminali, del rilascio di
neuropeptidi
vasoattivi
e
della
vasocostrizione
Efficacia sia sul dolore che sui sintomi
associati.
Sumatriptan : 10 mg in spray nasale: 1
puff in 1 narice. > 12 aa
Profilassi
Quali pazienti?
Pazienti con diagnosi di cefalea primaria
Quando?
Con attacchi > 4/al mese,durata > 4 ore, di
intensità medio-grave, insoddisfacente effetto
della terapia sintomatica
Perché?
Per ridurre la frequenza e l’intensità degli
attacchi, ridurre il grado di disabilità e migliorare
la qualità di vita, evitare l’eccessivo uso di
farmaci sintomatici
Profilassi
5 idrossitriptofano: 5mg/kg/die in 2
somministrazioni ( max 200 mg)
Levotriptofano+Mg+niacina: 2 bustine o 2
cpr la sera (max 350mg)
Vitamine B2, B6, B12
Mg
Profilassi
Calcio-antagonisti
Beta-bloccanti
Antistaminici
Antiepilettici
Profilassi: Calcio-antagonisti
Azione vasodilatatoria e sui vari sistemi
neurotrasmettitoriali
Effetti avversi: sonnolenza, aumento
ponderale
Controindicazioni: cardiopatie aritmiche,
obesità, insufficienza epatica, disturbi
piramidali.
Flunarizina : 5 mg/die,unica
somministrazione serale
Profilassi: Beta-bloccanti
Meccanismo d’azione antiemicranico tuttora
sconosciuto
Effetti avversi:
bradicardia,ipotensione,aumento
dell’appetito,disturbi del sonno, disturbi della
memoria,depressione
Controindicazione: asma bronchiale,blocco AV,insufficienza cardiaca,diabete,vasculopatie
periferiche,depressione
Propanololo:1-3mg/kg/die in due-tre
somministrazioni,titolato e sospeso
gradualmente e con monitoraggio PA e FC
Profilassi: anti-istaminici
Ciproeptadina: considerato antagonista
serotoninergico con azione anti-istaminica.
Successivamente ne è stata evidenziata anche
l’azione calcio antagonista
0,25mg/kg/die in unica somministrazione serale
Effetti avversi: sonnolenza,vertigini,aumento di
peso
Controindicazioni: glaucoma, ulcera peptica
Profilassi: anti-epilettici
Acido valproico
Carbamazepina*
Topiramato
Lamotrigina°
Gabapentin*
Tiagabina
Levetiracetam
* Soprattutto usati nelle nevralgie; ° Efficace sull’aura emicranica ma non sul
dolore.
Grazie per l’attenzione