Corso di Aggiornamento in
Bioetica ed Etica Medica
La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana
Repubblica di San Marino Maggio 2009
Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma
QUALE DOLORE
?
QUALE EZIOLOGIA
?
Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….
Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979
Il Dolore
“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele
Il Dolore
“uno stato di necessità”
Patrick Wall
Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica
Il Dolore
“ L’avvenuta presa di coscienza
di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche
Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE
PERCEZIONE
Elettrofisiologia
• Recettore
•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )
Sistema Nocicettivo
Dal talamo tutte le
informazioni arrivano
Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)
MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina
Infiammatorio
Neuropatico
Dolore
Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti
mediatori
dell’infiammazione
nocicettore
tessuti
superficiali o
profondi
stimolo algogeno
Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo
dopo attivazione
intensa
Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo
ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare
II neurone
sensitivo
•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori
DOLORE PERSISTENTE
Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico
Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato
È un “dolore-allarme”
Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben

circoscritto
Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici
Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )

Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico
Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”
Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi
(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)
Dolore evocato
IPERALGESIA
ALLODINIA
IPERPATIA
Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”
Aspetti Clinici del D. neuropatico
Segni autonomici
•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere
Dolore Misto
NOCICETTIVO
MISTO
NEUROPATICO
Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy
CRPS I
CRPS II
Causalgia
Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche
LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE
Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica
AGGETTIVAZIONE
Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso
Bambini
Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire
78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi
Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)
Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore
Scala VAS verticale
10 cm
Nessun
dolore
Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori
Nessun
dolore
Il massimo
dolore
Nessun
dolore
Il massimo
dolore
TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie
CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )
SCINTIGRAFIA TRIFASICA
•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica
SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)
Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi
Controllo Dolore in Riabilitazione
Farmaci
Mezzi
Fisici
Esercizio
terapeutico
BLOCCHI a bassa invasività
Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO
Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE
AZIONE SINAPTICA
(oppioidi)
NEURONE DI
SECONDO ORDINE
AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)
AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)
AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)
RECETTORE
MIDOLLO
NEURONE DI
PRIMO ORDINE
I FARMACI
Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina
2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)
Tramadolo,
Propoxifene
3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)
ALTRI FARMACI
Eziologici








STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI






BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI
Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action
Recettori GABA
Gabapentin
Pregabalin
Benzodiazepine
Metabolismo GABA
Gabapentin
Recettori glutammato
Carbamazepina
Metabolismo glutammato
Gabapentin
farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico
triciclici/serotoninergici
Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake
Rilascio
Recettore
Neurone
postsinaptico
Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici
EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PPN
PHN
(polineuropatia dolorosa)
(Nevralgia posterpetica)
Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo
EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006
TN
(Nevralgia Trigeminale)
1.
2.
3.
4.
5.
Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia
Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei
STRUMENTI RIABILITATIVI
US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale
•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale
•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)
TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection
Blocco paravertebrale
Inf. endoarticolare
Mesoterapia
IVRA
EMDA
IVRA
Anest.regionale endoven.
FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica
EMDA
Elecromotive drug administration
Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.
Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?
Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili
Classificazione Semplificata

Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)

Cefalee secondarie

Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del
(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.
Mal di Testa











Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva
Evans ‘92
EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%
Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento
EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.
Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale
EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi
1.
2.
3.
Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco
L’infiammazione della Dura Madre
il Dolore Emicranico
EMICRANIA

PROFILASSI
–

B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide
TRATTAMENTO
–
Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB
CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA


TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)
SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia
S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali





Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva
NEVRALGIA
occipitale/trigeminale









FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica
NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei
3. Pregabalin
4. Capsaicina
topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo
posterpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione
Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS
Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato
Allodinia
Iperalgesia
SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"
• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione
• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie
Diagnosi
Esami strumentali
Negativi
Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze

Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi








Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale
Approccio Riabilitativo al
Multimodale
paziente fibromialgico
Individuazione degli
obiettivi
Il Fisiatra
e la sua Equipe
Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità
OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi
OUTCOME GLOBALE
Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni
creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”
OUTCOME SPECIFICI





Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz
OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto

ITEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria
E SE IL DOLORE NON PASSA?
Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!
Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione
Com’é cambiato
il rapporto
Medico - Paziente
Anni '50
* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :
"prescrizione"
Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :
"relazione"
crescita
culturale
La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)
"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente
ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA
Terapia breve
Terapia lunga
Stile di vita
0%
Non adesione
Adesione
20%
40%
60%
80%
100%
Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83
Sintonia tra Medico e Paziente
difficoltà nella relazione ?
Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti
La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:
Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”
Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…
A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..
E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….
Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà

È destinata a morire
in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..
Obiettivo Fisiatra
• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc
• Intervento Processo educativo
• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto
“Molta gente pensa che niente nella vita
possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino