Meccanismi algogeni elementari
MECCANISMO ARTERIOSO
E’ conseguente alla distensione del vaso. L’eccitazione delle
strutture sensitive dell’avventizia dei vasi dilatati è
responsabile del dolore
• Parossistico: nel caso dell’emicrania
• Continuo: ipertensione, febbre, intossicazioni
• Secondario a compressione estrinseca, esercitata da traumi
o secondaria a infiammazione (arterite temporale)
MECCANISMO VENOSO
E’ in rapporto alla distensione dei grossi seni della dura
madre provocato da ipertensione venosa
• Parossistico: cefalea da sforzo, traumatismi cranici o
tumori
• Continuo: anossie da insufficienza respiratoria o cardiaca
Meccanismi algogeni elementari
MECCANISMO NEURALGICO
• Parossistico: durata cortissima, dolore fulminate,
accentuato dal contatto da zone trigger
• Continuo: per compressione del nervo da tumori,
aneurismi, infiammazioni
MECCANISMO MIALGICO
Può interessare i muscoli posteriori del collo, i m.
masticatori o il m. temporale, con tensione dolorosa.
Contratture tetaniche e delle meningi. Rigor nucalis come
una delle componenti della cefalea meningitica.
ALTRI MECCANISMI
• Dolori di origine articolare o discale (temporomascellare o rachideo)
MECCANISMI PSICOGENI
Cefalee
Epidemiologia (prevalenza)
• oltre 50% sono cefalee di tipo tensivo
(donne –uomini 1/1)
• Oltre il 30% sono emicranie (donne
3/uomini 1)
• Circa il 10% sono altre cefalee sintomatiche
o asintomatiche
Cefalee
Prevalenza
• Circa il 20%-40% della popolazione.
L’elevata prevalenza è dovuta al fatto che le
cefalee possono essere sintomo di
molteplici
patologie
organiche
ed
inorganiche della più diversa eziologia .
Cefalee primarie
(nessuna lesione nota causale e strutturale)
•
•
•
•
•
Emicrania
Cefalea tensiva
Cefalea a grappolo
Emicrania cronica parossistica
Cefalea indotta da particolari fattori
scatenanti
Cefalee secondarie
(cefalee sintomo di altre condizioni e patologie)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Emicrania indotta da farmaci
Cefalea cervicogenica
Nevralgia del trigemino
Cefalea post-traumatica
Processi espansivi endocranici
Sindrome di Tolosa-Hunt
Patologie cerebrovascolari
Altre vasculopatie (arterite temporale)
Processi flogistici cerebrali batterici e non
Processi flogistici extracranici
Intossicazioni da alcool, ed altre sostanze
CEFALEE SINTOMATICHE
• Tumori cerebrali
• Meningiti ed emorragie subaracnoidee
• Accidenti emorragici cerebrali ed ischemici
• Nevralgie cervicali
CEFALEE PSICHICHE
• Dolore variabile, impressione di bruciore, di tensione o
gonfiore, a topografia variabile, più frequente al vertice ed alla
nuca. Durata variabile, associata ad insonnia. Cefalea
d’attenzione.
CEFALEE POST-TRAUMATICHE
Precoci:
1. sintomatiche di una complicanza endocranica cerebromeningea
Tardive:
1. conseguenza diretta dell’impatto del trauma cranico
2. origine cervicale
3. origine psichica
Sintomi di cefalee sintomatiche
• Comparsa per la prima volta di una cefalea di
intensità insolita
• Febbre, meningismo
• Stato neurologico anormale (sintomi neurologici
focali)
• Cefalea sempre più intensa
• Sintomi di aumento della pressione intracranica
(offuscamento della coscienza, papilla da stasi,
vomito a digiuno)
Eziologia di 927 sindromi dolorifiche a
localizzazioni prevalentemente unilaterale
nella faccia e nella testa
%
59
17
8
9
4
2
1
1
1
1
Emicrania
Nevralgia del trigemino
Dolori facciali atipici
Nevralgia di Horton
Sindrome di Costen
Arterite craniale
Nevralgia nasociliare
Nevralgia glossofaringea
Nevralgia auricolotemporale
Nevralgia di Sluder
N.
546
155
78
74
34
22
11
3
3
1
Anamnesi
• Fattori scatenanti: legati a situazioni, a sforzo
fisico, a stress?
• Decorso: iperacuto, acuto o ad inizio lento,
persistente e con scomparsa spontanea
• Carattere del dolore: penetrante, lancinante,
pulsante, opprimente?
• Sintomi concominanti: vegetativi, disturbi della
vista, altri sintomi neurologici focali?
• Frequenza?
• Ereditarietà
Emicrania
• Patologia caratterizzata da attacchi intermittenti di
cefalea associati a manifestazioni vegetative, senza
etiologia sintomatica
• Prevalenza circa 10-30% (donne 3/uomini 1)
• Età di insorgenza: 15-25 anni, di rado dopo i 40
• Frequenza familiare aumentata (emicrania emiplegica
familiare)
• Fattori scatenanti l’attacco: stress, cambiamenti orari e
ritmo sonno-veglia, alimentazione (alcool, soprattutto
vino rosso, cioccolato, frutti tropicali, formaggio,
caffeina: astinenza improvvisa dopo consumo elevato),
rumore, altitudine elevata, freddo, traumi, cambiamenti
ormonali ( mestruazioni, contraccettivi orali, terapia
ormonale sostitutiva nel climaterio/menopausa)
Emicrania
• Fase prodromica: prima di un attacco, nel 50% dei
casi: appetito esagerato, iperattività, ipersensibilità
sensoriale, stanchezza, depressione, stipsi
• Fase algica: dolore pulsante, sincrono con il battito
cardiaco, a distribuzione emicranica, durata 4-72
h, lacrimazione dell’occhio e turgore delle narici,
fotofobia e fonofobia, nausea e vomito
Emicrania
Frequenza: 10% della popolazione
• EMICRANIA COMUNE:
La crisi è preceduta da prodromi: disgusto verso gli
alimenti o bulimia, meteorismi intestinali,
modificazione dell’umore.
Emicrania dx o sin. Pulsante, sincronia con i battiti
cardiaci.
Fotofobia e fonofobia. Nausea, vomito, sensazioni di
vertigini, lacrimazione degli occhi, turgore delle
narici.
Durata 3-4 ore in genere.
Emicrania
• EMICRANIA OFTALMICA:
Prodromi con fenomeni eccitatori a livello occipitale,
con fosfeni, scotomi o emianopsia. Dopo 20-30 min.
diminuiscono i fenomeni visivi ed inizia la fase algica.
Durante la fase prodromica, spesso il campo visivo è
alterato, in maniera transitoria.
• EMICRANIA COMITATA
Fase pre-emicarnica con sintomatologia analoga alla
emicrania oftalmica o con parestesie emilaterali (che
durano 20-30 min. con una topografia cheido orale
(regione peribuccale e mano) o aventi le caratteristiche
di una marcia progressiva
Possibili anche turbe del linguaggio o emiparesi.
Diagnosi differenziale con il TIA
Ereditarietà ed Emicrania
• Affezione familiare, trasmessa in genere in
maniera dominante.
• Sono più colpite le donne.
• La penetranza del gene è incompleta.
• La predominanza femminile non è legata al
particolare modo di trasmissione genetica
bensì a fattori endocrino-metabolici capaci
di innescare le crisi.
FATTORI ENDOCRINI:
• La pubertà corrisponde all’esordio dell’emicrania.
• La gravidanza e la menopausa determinano l’arresto
delle crisi.
• Gli ormoni sessuali femminili giocano un ruolo
fondamentale tra i fattori scatenanti.
• La mestruazione accentua le crisi
• Emicrania scatenata dalla pillola antifecondativa
FATTORI PSICO-AFFETTIVI
ALLERGIA
• Presenza nelle famiglie con emicrania di casi con
asma, orticaria ed altre malattie immuno-allergiche
Emicrania con aura
• Presenza di sintomi neurologici variabili, che
precedono la crisi della emicrania e sono legati
probabilmente a fenomeni di vasocostrizione in aree
specifiche del cervello
• Emicrania retinica (scotomi fino alla cecità
monoculare)
• Emicrania oftalmica (scotomi centrali occipitali)
• Emicrania oftalmoplegica (paresi dei muscoli oculari)
• Emicrania basilare (circolo posteriore con parestesie e
vertigini, cefalea occipitale)
• Emicrania emiparetica, emiparestesica, etc.
• Sindrome cheido-orale: parestesie alle punte delle dita
ed all’angolo della bocca. Ischemia talamica
PATOGENESI
• Una fase di vasocostrizione arteriolare corticale che
spiega le manifestazioni prodromiche visive,
sensitive, afasiche
• Una fase di vasodilatazione contemporanea al dolore
• Aumentata escrezione urinaria del 5-idrossi-indolo
acetico nel corso della crisi (Sicuteri 1961)
• Alti livelli di serotonina ematica prima della crisi e
successiva sua diminuzione
• Le piastrine degli emicranici ritengono meno bene la
serotonina
• All’inizio della crisi, liberazione di serotonina dalle
piastrine
• Escrezione urinaria di metaboliti della serotonina
• Abbassamento
secondario
della
serotonina
plasmatica
Emicrania
Fisiopatologia
• Cefalea: si ipotizza una attivazione del sistema
trigemino-vascolare
di
genesi
incerta,
con
vasodilatazione
• Aura: si ipotizza un disturbo funzionale neuronale
(spreading depression) a seguito di attivazione del
sistema trigemino vascolare
• Emicrania emiplegica familiare: mutazione dei geni che
regolano il canale P/Q-Ca localizzato sul cromosoma
19p13, dominante. Un altro gene è stato localizzato sul
cromosoma 1 e codifica per una sottounità della pompa
sodio-potassio, alterando il bilancio ionico della cellula.
Emicrania- fisiopatologia
• L’alterazione dell’equilibrio dei canali ionici potrebbe
alterare nei neuroni il controllo della liberazione di
neurotrasmettitori, inondando il cervello di
neurotrasmettitori eccitatori, come il glutammato,
attraverso l’attivazione del sistema trigemico-vascolare
nel tronco cerebrale.
• Questo generatore di emicrania è stato visualizzato con
l’aiuto della PET: nel corso di un attacco emicranico il
nervo attivato libera neuropeptidi come CGRP
(Calcitonin Gene Related Peptide), la neurochinina A o
la sostanza P.
• In conseguenza di ciò, si attivano i nocicettori (recettori
del dolore), che a loro volta trasformano la pulsazione
pressocchè impercettibile dei vasi sanguigni delle
meningi in dolore pulsante e martellante tipico
dell’emicrania.
Piastrine
Liberazione di serotonina
Eliminazione urinaria
SH.I.A.A
Aumentata permeabilità
della parete vascolare
Serotonina ematica
Trasudazione di
plasmakimine algogene
(bradichinina)
Vasodilatazione arteriosa
Diminuzione della soglia
dolorifica dei recettori
sensitivi al dolore
Cefalea Vascolare
TRATTAMENTO DELLA CRISI
• Antalgici
• Antiemicranici specifici (tartrato di ergotamina,
didroergotamina)
TRATTAMENTO PROFILATTICO
• Diidroergotamina
• Antiserotoninici: metisergide
• Lisuride
• Pizotifen
• β-bloccanti (propanololo e pindololo)
• 5-idrossitriptofano
• Antidepressivi
• Calcio-antagonisti
• Triptani
Cefalea a grappolo
Cefalea idiopatica con dolore a comparsa periodica, sotto forma di attacchi
unilaterali, associati a sintomi irritativi autonomici localizzati
• Epidemieologia: 1/10.000 Uomini 4/donne 1. Età 25-30
anni. Frequenza episodi 1-3 anno
• Dolore molto intenso e costante, laterale e bilaterale,
lancinante, in sede orbitale, sopraorbitale e/o temporale,
frontale, quasi sempre dallo stesso lato.
• Frequenza degli attacchi: a grappolo, durata da 15 a 180
minuti, comparsa frequente di notte. Sintomi
neurovegetativi
(lacrimazione,
congestione
congiuntivale e nasale, rinorrea, sudorazione ed
arrossamento della fronte e del viso, miosi, ptosi ed
edema palpebrale
Algia vascolare della faccia (S.SluderHorton o Cefalea a grappolo)
• Esordio a circa 30 anni. Non familiarità. Spesso antecedenti
episodi di emicrania.
• Crisi dolorosa debutta con una localizzazione fissa (occhio,
regione orbitaria, mascellare sup.). Nausea e vomito. Non
fenomeni comitati.
• Costanti lacrimazione unilaterale, emofatalmia, miosi con
iniezione congiuntivale, sensazioni di ostruzione nasale, rinorrea
unilaterale, variazione di colore dell’emifaccia con sudorazione
localizzata.
• Crisi di 1-2 ore, ripetutesi a grappolo nella stessa giornata.
Frequenza maggiore in autunno o primavera.Aumento di
Istamina.
• Terapia: Sensibilitazione all’istamina
Farmaci vasocostrittori derivati dell’ergotamina
Farmaci antiserotoninici
Farmaci beta-bloccanti
Cefalea a grappolo
• Fattori scatenanti: alcool, nitroglicerina,
istamina, luce intensa, nicotina, altitudine
(montagna, aereo)
Cefalea a grappolo
• Terapia dell’attacco acuto: gli oppiacei o gli
analgesici con azione periferica sono inefficaci!
• Inoculazione di ossigeno per 15 minuti, in
posizione seduta
• Sumatriptan 6mg sc, eventualmente ripetere dopo
2 h, massimo 12 mg/24h o 24mg/settimana.
• Somministrazione ipsilaterale nasale di lidocaina
spray,
diidroergotamina
1mg
im,
mai
contemporaneamente al sumatriptan.
Cefalea a grappolo
profilassi
• 1 scelta: Verapramil per 7 giorni aumentando
gradualmente fino a 3x80 mg/die (controllo della
p.a.); corticosteroidi, prednisone 2x50mg/die
• 2 scelta: Litio carbonato 250 x 3 (controllare i
livelli plasmatici); Valproato di sodio (fino a 1200
x 3).Controllo ammoniemia
• 3 scelta: Metisergide 4-10 mg/die
• A scopo profilassico, diidroergotamina circa 2 ore
prima dell’attacco, quando si può prevedere il suo
eserdio
TEST DI INDUZIONE
TEST DI ESTINSIONE
• Test all’istamina: 1 mg • Ergotamina: 1 mg e.v.
istamina bicloridrato
• Indometacina: 100 mg
sottocute (cefalea a
e.v. (inibitore
grappolo)
bradichininico)
• Test alla trinitrina: 1-2 • Diazepam: 10 mg e.v.
mg trinitrina
(cefalee psichiche)
sublinguale
• Test alla reserpina: 1 mg
e.v.
Nevralgie facciali
• Idiopatica
• Sintomatica (TN: sclerosi multipla, tumori
dell’angolo ponto cerebellare, lesioni
vascolari, post-herpes, post-trauma dopo
fratture della base del cranio, etc. GN:
tumori dell’angolo ponto-cerebellari, lesioni
vascolari, tumori faringei, processi
tonsillari.
Nevralgie facciali
Patologie dolorose croniche con attacchi
improvvisi e rigorosamente unilaterali nella
zona di innervazione dei nervi affetti
•
•
•
•
Nevralgia del trigemino
Nevralgia del glossofaringeo
Nevralgia del nervo laringeo superiore
Età di esordio: 50-80 anni
Nevralgia essenziale del trigemino
• Colpisce soprattutto l’individuo adulto nella
seconda metà della vita
• E’ caratterizzata da dolori parossistici,
intermittenti, unilaterali e strettamente
localizzati in una o più branche del
trigemino
Nevralgia del trigemino
• Nevralgia essenziale (esame neurologico
normale e negatività degli esami
diagnostici)
• Nevralgia sintomatica
Nevralgia del trigemino (storia)
• Tic doloroso della faccia (Andrè, 1756)
• Nevralgia epilettiforme (Trousseau)
• Epidemiologia:
5
nuovi
casi
all’anno/100.000 abitanti
• Rari casi familiari
Nevralgia del trigemino
(Età di insorgenza)
• E’ una malattia dell’età media e della
senescenza.
• Tre volte su quattro, il dolore sopraggiunge
dopo i 50 anni di età; l’esordio dopo i 70 anni
non è raro.
• Le forme giovanili devono far sospettare una
nevralgia sintomatica, specialmente nel quadro
delle malattie demielinizzanti e tumorali
• La frequenza è costantemente superiore in
tutte le casistiche nelle donne (2 uomini su 3
donne)
Nevralgia del trigemino
Semeiologia clinica
•
•
•
•
Caratteristiche del dolore
Topografia del dolore
Condizioni di scatenamento del dolore
Negatività dell’esame neurologico
Nevralgia del trigemino
Caratteristiche del dolore
• Il dolore è intenso e parossistico; ad accessi,
nella maggior parte dei casi tipo scossa
elettrica, talvolta a morsa o urente. Le crisi
sono molto brevi, di un secondo circa, ma
possono raccogliersi in salve e dare luogo ad
accessi di 1 o 2 minuti; tra una crisi e l’altra
non c’è dolore.
• La frequenza degli accessi determina la gravità
della malattia e varia da 5-10 al giorno nelle
forme benigne a crisi subentranti nelle forme
gravi.
Nevralgia del trigemino
Caratteristiche del dolore
• L’intensità del dolore è molto elevata.
• Sotto l’effetto del dolore, il paziente si
immobilizza, cessa qualsiasi attività,
emivolto è contratto.
• Nel corso di accessi violenti si possono
produrre alcuni fenomeni vasomotori
(arrossamento dei tegumenti, congestione
dell’occhio o della mucosa nasale)
Nevralgia del trigemino
Topografia del dolore
• E’ unilaterale, sempre localizzata nel
territorio di innervazione del trigemino,
limitata ad una delle sue tre branche (40%
quella mascellare superiore; 20 % alla
mandibolare; 10% branca oftalmica)
-branca oftalmica: emifronte, occhio,
palpebra sup.
-branca mascellare sup.: regione
sopraorbitaria, palpebrale
inf., ala
del naso, labbro sup., gengiva sup.
-branca mascellare inf.: mento,
labbro inf., mascella inf.,
-gengiva inf., emilingua ant.
Ophthalmic Nerve Branches
A. Infratrochlear
B. Anterior Ethmoid
C. Posterior Ethmoid
D. Lacrimal
E. Supraorbital
F. Supratrochlear
G. Nasociliary
Maxillary Nerve Branches
A. Zygoticaticotemporal
B. Zygomaticofacial
C. Post. Sup. Alveolar Brs
D. Nasopalatine
E. Greater Palatine
F. Lesser Palatine
G. Mid. & Ant. Alveolar Brs
H. Infraorbital
Mandibular Nerve
Branches
A. Auriculotemporal
B. Lingual
C. Inferior Alveolar
D. N. to the Mylohyoid
E. Mental
F. Buccal
Facial Nerve Branches-Branchiomotor
The branchiomotor component of the facial nerve controls the muscle of facial expression
through five branches which are distributed in the superfical fascia of the head and neck.
These branches include:
A.Temporal - auricular and fronto-occipitalis muscles
B.Zygomatic - muscles of the zygomatic arch and orbit
C.Buccal - muscles in the cheek and above the mouth
D.Mandibular - muscles in the region of the mandible
E.Cervical - the platysma muscle
Nevralgia del trigemino
Condizioni di scatenamento del dolore
• Stimolazione diretta di un territorio
cutaneo (zone grilletto)
• La palpazione, lo sfioramento
superficiale della pelle, il contatto
della lingua sulla mucosa sono gli
stimoli più efficaci; generalmente
sono inefficaci le stimolazioni
termiche e dolorose e la pressione
forte sulla zona grilletto.
• A volte i pazienti tentano di
prevenire gli accessi con una forte
pressione ed evitano tutte le azioni
che possono produrre stimoli, come
radersi,vestirsi, lavarsi i denti,
truccarsi, etc.
Nevralgia del trigemino
Condizioni di scatenamento del dolore
• L’accesso può essere provocato anche in
maniera indiretta, tramite la parola, la mimica,
la risata o l’alimentazione.
• Gli attacchi notturni sono rari, a causa della
riduzione degli stimoli provocanti
• Ad ogni crisi dolorosa segue un periodo
refrattario di 1 o 2 minuti, in cui gli stimoli
tattici sono inefficaci; i pazienti ne approfittano
per mangiare, parlare, lavarsi, etc.
Nevralgia del trigemino
Negatività dell’esame neurologico
• Perfetta sensibilità della faccia ed in particolare
della cornea
• Assenza di compromissione della radice
motoria del V (paralisi masticatoria) e di altri
nervi cranici (facciale, cocleo-vestibolare,
oculomotore)
• Assenza di una sindrome piramidale,
cerebellare o di un interessamento sensitivo.
• Normalità neurologica al di fuori della crisi.
Nevralgia essenziale del trigemino
• La patogenesi non è chiara.
• Sembra avere un certo ruolo la degenerazione
della mielina del nervo, che causa la
trasmissione di anomali messaggi dolorosi.
• Il danno alla guaina mielinica può essere
dovuto ad anomalie vascolari, tumori, sclerosi
multipla, lesioni del nervo, o anche a fenomeni
degenerativi legati all’invecchiamento
Nevralgia del trigemino
Criteri per la diagnosi
• Dolore tipo scossa elettrica, breve, intenso,
superficiale
• Assenza di dolore tra un attacco e l’altro
• Territorio strettamente monolaterale
• Dolore localizzato nel territorio di una o piu’
branche del trigemino
• Inizio e fine improvvisi dell’accesso
• Presenza di una zona grilletto per gli stimoli
nocicettivi
• Assenza di deficit sensitivo obiettivo
• Età superiore ai 60 anni
Nevralgia del trigemino
Evoluzione
• Evoluzione discontinua, con periodi di
remissione a volte lunghi.
• La malattia generalmente si aggrava
presentando
contemporaneamente
remissioni più brevi ed attacchi più
frequenti
Nevralgia del trigemino
Forme cliniche
• Forma con coinvolgimento vasomotorio da
attivazione simpatica
• Forma cronica
• Forma secondaria ad intervento chirurgico
• Forma bilaterale
Forma con coinvolgimento
vasomotorio da attivazione simpatica
• Si associa a dolore facciale continuo,
urente, con arrossamento contemporaneo
dell’emivolto, lacrimazione e rinorrea.
Nevralgia del trigemino
Diagnosi differenziale
•
•
•
•
•
Cefalea a grappolo
Arterite temporale di Horton
Algie facciali non nevralgiche
Algie facciali psicogene
Nevralgie non trigeminali (nevralgia del
glossofaringeo)
• Nevralgie sintomatiche
Nevralgia del trigemino
Nevralgia sintomatica
• Processi tumorali dell’angolo pontocerebellare
• Sclerosi multipla
• Siringobulbia e malformazioni della
cerniera atlanto-occipitale
• Malformazioni vascolari (mega-dolicoarteria vertebrale) e conflitti neurovascolari
Nevralgia essenziale del
trigemino
PATOGENESI
• Modificazione ossee della rocca petrosa o
calcificazione della loggia fibrosa che
avvolge il ganglio di Gasser (cavo di
Meckel)
• Lesioni arteriosclerotiche con ateromi del
tronco basilare o delle sue branche
• Megadolicotroncobasilare
• Lesioni periferiche sul tronco nervoso
• Teoria centrale
Nevralgia del trigemino in ectasia
dell’arteria basilare
Angio RM
RM
A: A 63-year-old patient with right-sided trigeminal neuralgia. The root entry
zone of the trigeminal nerve (curved arrow) is compressed by the superior
cerebellar artery (straight arrow) and deviated laterally. B: A 65-year-old
patient with left-sided hemifacial spasm. The root exit zone of the facial nerve
(curved arrow) is compressed by the posterior inferior cerebellar artery
(straight arrow) and deviated medially.
(A) Coronal MRTA of pons. Both trigeminal nerves are inidated (large
curved arrows). Note compression of the right trigeminal nerve by a
caudally looping superior cerebellar artery (small curved arrows). No
evidence of compression of the left side. (B) Sagittal MRTA along the right
trigeminal nerve (solid arrows) showing compression of the nerve
superiorly at the root entry zone by the superior cerebellar artery (open
arrow)
T2 weighted magnified image at the level of the pons. Both trigeminal
nerves are visible as low signal intensity structures (black arrow)
suspended within the high signal CSF. Note high signal intensity plaque
(white arrow) extending posteriorly from the left trigeminal nerve root
entry zone.
(A) Axial MRTA showing medial
deviation of the left trigeminal nerve
(straight arrow) by a well circumscribed
low signal intensity rounded lesion
(curved arrows). Note also low signal
intensity area within the pons (open arrows) consistent with a
demyelinating plaque. (B) Axial T2W image showing flattening of the left
side of the pons (straight white arrows) by a tumour (T) which ha s a signal
intensity slightly higher than CSF. The appearances are consistent with an
epidermoid tumour. Note also areas of increased signal intensity (curved
arrows) consistent with multiple sclerosis plaques.
(A) Corenal MRTA showing the right trigeminal nerve (straight arrow), barely
visible because of pronounced compression, sandwiched betwenn the superior
cerebellar artery above (open arrow), and another vessel below (curved
arrow), presumably a branch of the anterior inferior cerebellar artery. (B)
Maximum intensity projection angiogram showing caudal looping of the
superior cerebellar artery (open curved arrow) and a further small vessel
inferiorly (solid white arrow). The site at which the nerve was compressed
between these two vessels is indicated (black arrow)
a
b
c
Right trigeminal neuralgia cause by compression at the root entry zone by
means of the superior cerebellar artery in a 71-year-old woman. (a) right
superior cerebellar artery (large arrow) in contact with the root entry zone
of right trigeminal nerve (small arrow). (b) downward loop of right
superior cerebellar artery (arrow). (c) the right superior cerebellar artery
(black arrow) in contact with the root entry zone of the right trigeminal
nerve (white arrow).
a
b
c
Right trigeminal neuralgia caused by compression at the root entry zone by means of
the superior cerebellar and anterior inferior cerebellar arteries in a 49-year-ild man.
(a) Coronal 3D FISP MR imaging (33/8m one signal acquired, 20° flip angle) shows
the downward loop of the right superior cerebellar artery (open arrow) and the upward
loop of the right anterior inferior cerebellar artery (solid straight arrow) compressing
the root entry zone of the right trigeminal nerve (curved arrow). (b) MR angiorgram
obtained by postprocessing the 3D FISP data set with a maximum intensity projection
algorithm (coronal projection, rotated 30° to a right anterior oblique position) shows
the downward loop of the right superior cerebellar artery (solid arrow) in proximity to
each other near the root entry zone of the right trigeminal nerve. (c) Coronal
contrastenhanced MP-RAGE MR image (10/4, one signal acquired, 12° flip angle)
shows the right superior cerebellar artery (open arrow) and the right anterior inferior
cerebellar artery (solid white arrow) compressing the root entry one of the right
trigeminal nerve (solid black arrow). The vessels were identified by tracing them back
to the basilar artery. The imaging findings were confirmed at surgery.
(A) Sketch at the midpontine level showing lesions of six MS
patients with TN. Lesions found on MRI on the symptomatic
side were all projected on the right. The common involved area
is the entry zone of the fifth nerve; some lesions also involve
trigeminal nuclei (nucleus sensorius principalis, nucleus spinal)
at this level. (B) A 69-year-old man with secondary progressive
MS since age 43 and first sympotms of TN at age 63. At the time
of MRI he had frequent episodes of severe electric shock-like
pain in the area of the right eye and cheek quality. An ovalshaped brainstem lesion follows the course of the pontine fifth
nerve fibers (arrow). Another small hyperintense pontile lesion
can be seen anteriorly on the right . (C) A 28-year-old man with
first sensory symptoms of MS at age 27- Hypoesthesia in the
distribution of the maxillary branch of the right trigeminal
nerve gradually increased over 4 months. This further
progressed and, besides resulting in permanent hypoesthesia in
that area touching the upper lip and gingive, caused electric
shock-like shooting pains to this area. A pontine lesion
following the course of the fifth nerve fascicular fibers is
dmonstrated on the trigeminal nuclei close to the floor of the
fourth ventricle (long arrow). The plaque reaches to the
junction of central and peripheral myelinin the nerve as it
enters the pons (short arrow)
Decorso e prognosi
• Una volta che la nevralgia si sia sviluppata è
molto probabile che abbia un decorso
caratterizzato da esacerbazioni e remissioni per
molti anni.
• Durante le esacerbazioni gli attacchi di dolore
si possono sviluppare molte volte al giorno per
settimane o mesi.
• Una remissione spontanea può svilupparsi in
ogni momento.
• La ragione di queste fluttuazioni è sconosciuta
Terapia medica
• La carbamazepina è il farmaco più efficace.
Circa il 75% dei pazienti risponde al
trattamento; la somministrazione può essere
iniziata a piccole dosi 50-100 mg) e può essere
aumentato.
• Effetti collaterali: vertigini, sonnolenza, atassia,
disturbi
ematologici
(agranulocitosi
secondaria).
• Dose terapeutica: 600-1200 mg/die
• Una volta controllato il dolore, la dose viene
progressivamente ridotta
Terapia medica
• Fenitoina (200-300 mg; Buona efficacia; qialche effetto
collaterale)
• Baclofene (50-80 mg; Buona efficacia; pochi effetti
collaterali)
• Valproato di sodio (600-1200 mg; scarsa efficacia; effetti
collaterali)
• Gabapentin (1800-3600 mg; Buona efficacia, alcune
effetti collaterali)
• Clonazepan (4-8mg); scarsa efficacia, ipostenia
generalizzata)
• Lamotrigina (200-400 mg; Buona efficacia; qualche
effetto collatterale)
• Immunoglobuline intravenose (2003)
Altri farmaci
•
•
•
•
•
Oxcarbamazepina
Pimozide
Tizanidina
Topiramato
Antidepressivi
Terapia medica
• L’assunzione irregolare dei farmaci
prescritti non è efficace, dal momento che il
loro livello plasmatico deve essere
mantenuto in un range terapeutico.
• Quando il paziente è senza dolore per 3-6
settimane, i farmaci sono lentamente ridotti.
Terapia nella fase acuta
• Fosfenitoina endovena, 250 mg
Terapia chirurgica
• La terapia chirurgica si basa su procedure
semplici che bloccano la sensibilità del
nervo, nelle sue diramazioni, attraverso il
contatto con il nervo nella sua emergenza
dal cranio sulla faccia o interventi più
complessi a cielo aperto o radiazioni.
• L’effetto è quello di bloccare l’attività
elettrica che genera il dolore
Terapia chirurgica
• Tali procedure si basano sul passaggio di un ago
attraverso la cute nei punti di emergenza delle
branche del trigemino, in anestesia locale.
• Il nervo può essere compresso con glicerolo (iniezione
di glicerolo), raffreddato (crioterapia), riscaldato
(termocoagulazione o rizotomia a radiofrequenza) o
compresso con un piccolo palloncino (compressione a
palloncino)
• Queste procedure lasciano una ipoestesia sulla faccia
ed il periodo di sollievo varia da pochi mesi a pochi
anni.
• Possono essere ripetute
Terapia non medica
• Blocco alcoolico della branca periferica
(ricadute probabili dopo 6-18 mesi)
• Effetti collaterali: transitoria perdita della
sensibilità)
• Termocoaculazione
percutanea
a
radiofrequenza della radice sensitiva del
nervo trigemino a partenza dal ganglio di
Gasser (complicanze: danni alla carotide, ai
nervi cranici adiacenti ed alla radice motoria
del nervo trigemino; perdita della sensibilità
corneale con problemi oftamologici)
Terapia non medica
• Decompressione microvascolare
• Radiochirurgia stereotassica con gamma
knife
Decompressione microvascolare
• E’ fatta una apertura
dietro
l’orecchio,
attraverso la quale il
chirurgo rimuove i vasi o
le arterie che comprimono
il nervo.
• E’ necessario una anestesia
generale ed un periodo di
ricovero minimo di una
settimana.
• Il 95% dei pazienti
migliora immediatamente
dopo l’intervento e nel
75% dei casi non si hanno
disturbi 5 anni dopo
l’intervento
Radiochirurgia stereotassica con
gamma knife
• E’ una nuova procedura che si basa sulla
creazione di una lesione sul nervo rilasciando
una singola dose concentrata di radiazioni
ionizzanti in una zona del nervo precisa,
risparmiando il tessuto circostante
• E’ una procedura non invasiva, che ha minimi
effetti collaterali.
• La terapia risulta in un miglioramento del
quadro clinico che persiste per lungo tempo.
Trattamenti alternativi
Anestetici
•
•
•
•
Capsaicina
Creme alla lidocaina
Spay nasale alla lidocaina
Gocce oculari di Proparacaina
Trattamenti alternativi
• Omeopatia
• Vitamina B12
Trattamenti alternativi
Trattamenti muscolo-scheletrici
• Queste terapia trattano prevalentemente i
muscoli, determinando un rilassamento
muscolare , che riduce il dolore. Hanno
scarsa efficacia nella Nevralgia del
trigemico, ma possono avere qualche effetto
nelle forme atipiche
• Chiroterapia, Mioterapia, Ospeoterapia
Trattamenti alternativi
• Agopuntura
• Trattamenti Laser
• TENS (trattamento elettrico)
Nevralgia del glossofaringeo
• Il dolore ha le stesse
caratteristiche
critiche
della
nevralgia
del
trigemino
• La sede del dolore è a
livello dell’amigdala, della
base
della
lingua,
dell’angolo della mascella
e
dell’orecchio.
E’
unilaterale.
• Gli accessi sono provocati
dalla deglutizione
• La terapia è analoga alla
nevralgia del trigemino
Nevralgie atipiche del viso
• Sono secondarie ad una reazione vasomotoria
algogena (vasodilatazione ed edema) che a
differenza delle emicranie prevale nel territorio
dell’arteria mascellare interna.
• Dolore continuo o pulsante localizzato ad una
metà del viso, unilateralmente o bilateralmente,
con possibile diffusione alle tempie, al collo,
all’occipite o alla spalla, accompagnati da
imponenti fenomeni neurovegetativi.
Sindrome di Charlin o Nevralgia del
nervo nasale
• Violente crisi dolorose al bulbo oculare, alla
radice del naso, alla regine sopra-cigliare,
aumentate dalla stimolazione di tali zone,
soprattutto dalla compressione dell’angolo
sup.interno dell’orbita.
• Il dolore è preceduto da turgore della mucosa
nasale, starnuti.
• Iperemia ed edema congiuntivale; lacrimazione e
fotofobia.
• Le sedi della reazione vasomotoria sembrano
essere i rami nasali dell’arteria mascellare interna
ed i rami etmoidali dell’arteria oftalmica.
• La terapia è analoga a quelle delle emicranie
Nevralgia occipitale o del gran nervo
di Arnold
• Il dolore è localizzato nella parte
posteriore del cranio. Ha un carattere
folgorante, ma può anche essere
continuo. Esiste una ipo-anestesia del
territorio del nervo o se il dolore è
determinato dalla rotazione o flessoestensione della testa può essere
secondario a lesioni delle prime 3
vertebre cervicali.
• La Carbamazepina non ha un grande
effetto terapeutico
• E’
spesso
necessario
la
novocainizzazione o la alcolizzazione
del nervo all’origine attraverso il
muscolo trapezio
Sindrome di Costen
• Si manifesta in soggetti mancanti i denti, nei quali la
corretta posizione delle faccette articolari determina una
degenerazione artrosica dell’articolazione temporomandibolare, dolorosa.
• Turbe della motilità articolare, ipermobilità o lussazione
alla mandibola, dolorabilità dell’articolazione
• Ronzii, vertigini, ipoacusia
• Alterazioni del gusto, diminuzione della saliva,
parestesie, bruciori della lingua per compressione della
corda del timpano (rama del VII m.c.) e del n.auricolotemporale (ramo del V n.c.)
• CEFALEA DIFFUSA
• Terapia: adozione di protesi
Diagnostica di laboratorio
• Esami di routine, soprattutto nei pazienti anziani
• Misurazione della pressione arteriosa
• Neuroimmagini
(RM
e
TAC):
prima
manifestazione, con esordio acuto o iperacuto, in
rapporto a sforzo fisico; modificazione dei sintomi
consueti della cefalea; presenza di sintomi
neurologici concomitanti o crisi epilettiche;
sintomi da ipertensione endocranica. Non è
necessaria una diagnosi per immagini nel caso di
emicrania con aura.
Diagnostica di laboratorio
• Esame del liquor: meningite, ascesso cerebrale,
emorragia subaracnoidea
• Doppler: in caso di soffi sincroni con il polso o
protrusione del bulbo oculare (fistola arteriovenosa)
• Angiografia: sospetta trombosi dei seni venosi e
vene cerebrali, quando non è possibile una RM
• Biopsia della vena temporale: arteria temporale
prominente, dolente alla pressione e valori di VES
particolarmente
aumentati
(sosp.
Arterite
temporale)
Classificazione clinica delle cefalee
Caratteristiche cliniche
Diagnosi
Ausili diagnostici
Cefalee crisi acute o recidivianti
Pulsante,
aumentata
dall’attività, Emicrania senza aura
unilaterale (soltanto nel 60% dei paz.),
fenomeni concomitanti vegetativi quali
sensibilità alla luce e agli odori,
nausea, vomito
Anamnesi
Vedere sopra + sintomi neurologici Emicrania con aura
deficitari o irritativi prima dell’inizio
della cefalea
Sorda-gravativa, bilaterale fenomeni Cefalea tensiva episodica
concomitanti vegetativi, ma senza
vomito e senza sintomi concomitanti
neurologi
Anamnesi
Inizio iperacuto e dolore molto intenso
TAC,
se
negativa, prelievo
di liquor
Emorragia subaracnoidea
Congestione oculare, lacrimazione, Cefalea a grappolo
congestionale nasale, sindrome di
Horner, durata: 15-240 min., frequenza
0,5-8/giorno
Anamnesi
Classificazione clinica delle cefalee
Caratteristiche cliniche
Diagnosi
Ausili diagnostici
Cefalee crisi acute o recidivianti
Congestione oculare, visione indistinta, Glaucoma
dolore da compressione del bulbo, in
genere midriasi
Tonometria
Arterie temporali dolenti alla pressione, Artrite temporale
accelerazione della VES
VES,
biopsia
temporale
Febbre
Meningite, meningoencefalite TAC, poi prelivo
(diagnosi differenziale: cefalea di liquor
nelle infezione generale)
Con sintomi neurologici a focolaio o/e Processo
espansivo
acuto TAC
attacchi epilettici
intracranico, trombosi dei seni
venosi e vene cerebrali
con perdita del visus, soprattutto donne Pseudotumor cerebrale
obese
RMN
cranio,
misurazione della
pressione
del
liquor
Classificazione clinica delle cefalee
Cefalea prolungata (eventuale esacerbazione sotto forma di attacchi)
Sorda-gravativa,
fenomeni Cefalea tensiva cronica
concomitanti bilaterale vegetatiti, ma
senza vomito e senza sintomi
concomitanti neurologici, > 15
giorni/mese
Anamnesi
Sorda-gravativa, talvolta pulsante, uni- Cefalea cronica da farmaci
o bilaterale, di rado fenomeni
concomitanti vegetativi, assunzione di
analgesici ogni giorno per 3 mesi,
dolori > 15 giorni/mesi
Anamnesi
Irradiata dalla nuca, esarcerbazione con Cefalea cervicogenica
movimenti della testa, eventuali
fenomeni concomitanti vegetativi,
vertigini
Provocazione
meccanica
Con sintomi concomitanti neurologici, Cefalea sintomatica (per es., in TAC
focali, eventualmente vomito
processi invasivi intracranici)
(eventualmente
RMN)
Nevralgia essenziale del trigemino
Dolore discontinuo (scarica elettrica, sensazione
parossistica folgorante) ripetentesi ad intervalli, di
intensità fortissima, unilaterale, localizzata in una o più
branche del n. trigemino:
• branca oftalmica: emifronte, occhio, palpebra sup.
• branca mascellare sup.: regione sopraorbitale,
palpebrale inf., ala del naso, labbro sup., e gengiva sup.
• branca mascellare inf.: mento, labbro inf., mascella inf.,
gengiva inf., emilingua ant.
Il dolore è provocato dalla masticazione, dai movimenti
della faccia, dal contatto con la lingua, con il freddo etc.
E’ provocato dal contatto di zone “trigger”.
Nevralgia essenziale del
trigemino
• Esordio dopo 50 anni
• Dolore discontinuo (scarica elettrica, sensazione parossistica
folgorante) ripetutosi ad intervalli, di intensità fortissima,
unilaterale, localizzato in una o più branche del n.trigemino
branca oftalmica: emifronte, occhio, palpebra sup.
branca mascellare sup.: regione sopraorbitaria, palpebrale
inf., ala del naso, labbro sup., gengiva sup.
branca mascellare inf.: mento, labbro inf., mascella inf.,
gengiva inf., emilingua ant.
• Il dolore è provocato dalla masticazione, dai movimenti della
faccia, dal contatto con la lingua, con il freddo etc.
• E’ provocato dal contatto di zone “trigger”
Nevralgia essenziale del trigemino
• CARBAMAZEPINA: 600-1000 mg/die
Fenomeni di intolleranza con turbe digestive,
sonnolenza, atassia, fenomeni tossici ematologici e
cutanei
• DEFENILIDANTOINA: 20-40 ctg/die
Atassia, fenomeni tossici ematici
• TERAPIA CHIRURGICA
Alcoolizzazione dei rami
Neurotomia retrogasseriana selettiva
Termocoagulazione del ganglio di Gasser
Algia vascolare della faccia (S.SluderHorton o cefalea a grappolo)
Esordio a circa 30 anni. Non familiarità. Spesso antecedenti personali di
emicrania.
La crisi dolorosa debutta con una localizzazione fissa (occhio, regione
orbitaria, mascellare sup.). Nausea e vomito: Non fenomeni comitati.
Costante lacrimazione unilaterale, enofatalmia, miosi con iniezione
congiuntivale, sensazione di ostruzione nasale, rinorrea unilaterale,
ipersalivazione, variazione di colore dell’emifaccia con sudorazione
localizzata.
Crisi di 1-2 h. ripetentesi a grappolo nella stessa giornata.
Frequenza maggiore in autunno o primavera.
Aumento di istamina,
Terapia: desensibilizzazione all’istamina. Farmaci vasocostrittori
derivati del ergotamina. Farmaci antiserotoninici. Farmaci betabloccanti
Eziologia 927 sindromi dolorifiche a localizzazione
prevalentemente unilaterale nella faccia e nella testa
59 %
17 %
8%
8%
4%
2%
1%
1%
1%
1%
Emicrania
Nevralgie del trigemino
Dolori facciali atipici
Nevralgie di Horton
Sindromi di Costen
Arterite craniale
Nevralgia nasociliare
Nevralgia glossofaringea
Nevralgia auricolotemporale
Nevralgia di Sluder
546
155
78
74
34
22
11
3
3
1