Sezione Regionale Umbra
Cefalee e malattie
cerebrovascolari
Silvia Cenciarelli
UO Neurologia Città di Castello
USL 1 dell’Umbria
Comorbidità fra cefalea e
malattia cerebrovascolare
Cefalea come sintomo
di malattia cerebrovascolare
Cefalea come causa
di malattia cerebrovascolare
Quando devo pensare alla cefalea
come sintomo
di malattia cerebrovascolare?
Quali segnaliQualidisegnali
allarme?
di allarme?
Sintomi focali
Cefalea in corso di ictus emorragico
Frequenza da 34,4 a 58%
Nell’ICH più spesso bilaterale e con nausea e vomito
Nella SAH da rottura di aneurisma l’esordio è improvviso nel 50%
e segni associati (crisi, sintomi focali transitori, perdita di
coscienza)
Nella SAH non aneurismatica l’esordio è improvviso nel 35% e i
segni associati sono meno frequenti
Incerto valore prognostico
Possibile meccanismo: irritazione del sistema trigemino
vascolare alla base cranica da stiramento meccanico e fattori
ematici liberati dopo l’emorragia
Cefalea in corso di ictus ischemico
Frequenza da 7,4 a 27%
Meno frequente nell’ictus lacunare
Più frequente negli ictus del circolo posteriore, negli ictus corticali,
Frequente nella dissecazione o nelle occlusioni dei grossi vasi
Ipsilaterale o bilaterale, pulsante o continuo
La severità della cefalea non sembra proporzionale all’estensione della
lesione, alla sede o alla gravità
Incerto valore prognostico
Possibile meccanismo: irritazione del sistema trigemino vascolare alla
base cranica da stiramento meccanico
I vasi del circolo posteriore hanno una innervazione nocicettiva
maggiore dei vasi del circolo anteriore
Dara G. Jamieson & Natalie T. Cheng & Maryna Skliut
Ictus emicranico
Evento raro 0,3-0,5% di tutti gli ictus ischemici
Pz con storia di emicrania con aura
Aura atipica che dura > 60’
Neuroimaging positiva per lesione ischemica
L’ischemia è causata dall’attacco emicranico
L’ictus non è attribuibile ad altra causa (diagnosi
di esclusione)
Cephalalgia 2012
Cefalea e TIA
Frequenza da 16 a 36%
TIA e aura emicranica DD
A volte può essere difficile soprattutto nei pz di età > 60 anni quando
aumenta sia la frequenza dei TIA sia dell’aura atipica che spesso non è
seguita da cefalea
Verso il TIA l’esordio improvviso e la presenza di fattori di rischio vascolare
Verso l’aura l’esordio graduale dei sintomi
Eseguire approfondimenti diagnostici se l’aura ha sintomi diversi dal solito, è
atipica o presenta segni di interessamento dell’arteria basilare
La cefalea dopo sintomi neurologici focali non sempre è da attribuire a
emicrania con aura perché eventi vascolari possono scatenare la cefalea
L’associazione fra cefalea e sintomo focale può ritardare la diagnosi di ictus
con implicazioni per terapie in acuto o può determinare terapia in acuto
non appropriate
Cephalalgia 2012
Arteria temporale dilatata, tortuosa e dolente
Arterite a cellule giganti
La causa più frequente di cefalea nel pz anziano (nell’80 % > 60
anni)
Sintomi generali di infiammazione (astenia, febbre)
Si può associare a polimialgia reumatica
Disturbi visivi fino alla cecità per neuropatia ischemica del nervo
ottico
Claudicatio della mandibola
Aumento degli indici di flogosi (VES, PCR)
Vasculite delle arterie extracraniche di medio calibro (arteria
temporale superficiale), vasculite delle arterie intracraniche
con ictus ischemico più spesso del circolo posteriore
Diagnosi con biopsia delle arterie temporali: intima ispessita,
infiammazione granulomatosa della media
Vasculiti del SNC
Età media 50 anni M=F
Spesso la cefalea è il sintomo iniziale
Sintomi generali: malessere, febbre, perdita di peso, eruzioni
cutanee, artralgie / artriti
Evidenza di interessamento di più organi
Possono essere interessati vasi di diverso calibro in varia sede
Altri sintomi sono alterazione della coscienza, crisi epilettiche,
ictus ischemico o emorragico (ischemie più frequenti delle
emorragie, ICH più frequente delle SAH)
Le lesioni alla RM possono essere non specifiche
I reperti all’angiografia possono essere non diagnostici
Diagnosi di certezza con biopsia delle leptomeningi
Terapia ormonale
Trombosi venosa cerebrale
Può essere associata a terapia ormonale,
neoplasia, trombofilia, infezione e
disidratazione
La cefalea è il sintomo d’esordio più comune,
acuto, subacuto e cronico
Spesso l’unico sintomo (15-40% dei casi)
Si possono avere infarti venosi, emorragie
cerebrali o ESA
Bousser MG, Ferro JM Lancet Neurol 2007;6:162
Ameri A, Bousser MG. Neurol Clin 1992;10:87
GRAVIDANZA E PERIODO POST-PARTUM
La prevalenza di cefalea in gravidanza può andare oltre il 35%
Nella maggior parte dei casi cefalea primaria in pz che già
soffriva di cefalea
La cefalea si può avere nella
Preeclampsia: ipertensione, trombocitopenia, alterazione della
funzione epatica, insufficienza renale, edema polmonare,
disturbo visivo.
Eclampsia: si aggiungono crisi epilettiche
Altre patologie non associate a ipertensione: trombosi venosa
cerebrale, dissecazione arteriosa, RCVS
La dissecazione intra o extracranica è frequente nel post-partum
e può essere da alterazione ormonale della parete vascolare o
da stress emodinamico
Reversible Cerebral
Vasoconstriction Syndrome
Vasocostrizione arteriosa multifocale transitoria che dura da 1 a 3 mesi non
infiammatoria a risoluzione spontanea
Circa il 60% dei casi si manifesta nel post-partum o dopo esposizione a sostanze
vasoattive
Cefalea severa (thunderclap headache) associata o meno a crisi epilettiche e sintomi
focali
Complicanze sono SAH, ICH, ischemia, PRES, dissecazione delle arterie extracraniche
Gold standard per la diagnosi e per escludere aneurismi angiografia, meno invasivi
angio-RM e angio-TC
Immagine dei vasi a corona di rosario
DD con la vasculite
RCVS patologia che si autolimita, risponde ai Ca antagonisti, ha una prognosi più
benigna
Immagine dei vasi a corona di rosario
Posterior Reversible
Encephalopathy Syndrome
Cefalea , alterazione dello stato di coscienza, disturbo visivo, crisi epilettiche
Meno frequentemente deficit neurologico focale
Si può avere in varie condizioni: eclampia, preclampsia, trapianto di midollo,
trapianto di organi, malattie autoimmunitarie, chemioterapia, disordini
elettrolitici.
Caratteristico è l'edema vasogenico
La RM mostra pattern tipico con aree di edema bilaterale
principalmente nei lobi parietale e occipitale
più raramente nei lobi frontali, nella giunzione temporo-occipitale, nel
cervelletto, corteccia, nelle zone sottocorticali o profonde soprattutto nei
territori di confine
Può complicarsi con ischemia e meno frequentemente con emorragia o SAH
Typical PRES
Unusual Location
Comorbidità fra cefalea e
malattia cerebrovascolare
Cefalea come causa
di malattia cerebrovascolare
Cause possibili dell’associazione fra
emicrania e ictus
Probabilmente multifattoriale
Alterazione endoteliale: vasospasmo, dissecazione, arteriopatia
dei piccoli vasi
Alterazioni della coagulazione: aumento del fattore di von
Willebrand, attivazione piastrinica, anticorpi antifosfolipidi
Alterazioni cardiache (embolismo paradosso): PFO, aneurisma
del SIA
Fattori ambientali (stile di vita): fumo, depressione, assunzione
di farmaci vasocostrittori, ormoni, obesità, ridotta attività
fisica, ridotta assunzione di alcool
Emicrania e ictus
Evidenze che legano emicrania e ictus:
Studi osservazionali
Dati neuroradiologici
Dati di associazione in malattie genetiche o con
patologie che possono aumentare il rischio di
ictus
21 studi in totale
13 caso controllo
8 studi di coorte
622381 pz
Aumento del rischio di oltre 2 volte nei pz con emicrania con
aura
Eterogeneità bassa-moderata
OR 2,30(CI 1.91-2.76) I2=32.6%
Rischio di ictus ischemico negli
emicranici rispetto ai non emicranici
Analisi di sottogruppo
Ictus ischemico in pz con emicrania con aura
Analisi di sottogruppo
Ictus ischemico in pz con emicrania senza aura
Analisi di sottogruppo
Ictus ischemico in donne con o senza emicrania
8 studi in totale
4 di coorte
4 caso-controllo
1600 pz
Aumento del rischio di circa 1,5 volte nei pz con emicrania
Eterogeneità moderata
OR 1.48 (CI 1.16–1.88) I2=54.7%
Rischio di ictus emorragico negli
emicranici rispetto ai non emicranici
Analisi di sottogruppo
Ictus emorragico in pz con emicrania
con aura (A) e senza aura (B)
Implicazioni per la pratica
Prevenzione secondaria in pz con emicrania
Comportamento abituale
Maggior probabilità di avere cefalea con Dipiridamolo
Abolizione del fumo e delle terapie ormonali
Non ci sono controindicazioni per statine e
ipoglicemizzanti orali
Cephalalgia 2014
Implicazioni per la pratica
Trattamento dell’emicrania in pz con pregresso ictus
• Evitare ergotamina e triptani per l’effetto
vasocostrittore (soprattutto in pz con ateromasia dei
vasi intra ed extracranici) nel pregresso ictus
ischemico
• Non ci sono controindicazioni per i farmaci di
profilassi: beta bloccante (forse aumentano la
frequenza dell’aura), ACE inibitori, sartani, acido
valproico, topiramato, flunarizina, amitriptilina
Cephalalgia 2014
Emicrania e ictus
Alterazioni neuroradiologiche
19 studi totali
13 studi di coorte
6 studi di popolazione
Alterazioni della sostanza bianca:
Associazione con emicrania con aura OR 1.68 (CI 1.07–2.65) p 0.03
No associazione con emicrania senza aura OR 1.34 (CI 0.96–1.87) p 0.08
Lesioni silenti infarct-like:
No associazione rispetto ai controlli sia per l’emicrania con aura (p 0,52) sia
per l’emicrania senza aura (p 0,08)
Maggiori nell’emicrania con aura
Lesioni della sostanza bianca alla
RM encefalo
Evidenze crescenti che nei pz con emicrania con aura la RM
mostra alterazioni della sostanza bianca e lesioni silenti
infarct-like (forse prevalenti nel circolo posteriore)
L’eziologia vascolare di tali lesioni non è stata dimostrata e non ci
sono correlazioni neuropatologiche
Non è stato dimostrato se la loro presenza aumenti la probabilità
di ictus nei pz con emicrania con aura, né la relazione fra
gravità dell’emicrania e gravità delle lesioni
IMPLICAZIONI PER LA PRATICA
Non essendoci evidenze solide la loro presenza non modifica il
trattamento del paziente
Stroke 2012
Emicrania e ictus
Associazione in malattie genetiche
CADASIL
MELAS
Teleangectasia emorragica ereditaria
Emicrania e Emiparesi ereditaria infantile, tortuosità
delle arterie retiniche e leucoencefalopatia HIHRATL
Vasculopatia retinica con leucodistrofia
MAV cerebrali
Sindrome di Sturge Weber
Sindrome di Moya Moya
Emicrania correlata ad altre patologie che
possono aumentare il rischio di ictus
Dissecazione delle arterie cervicali
Sindrome di Sneddon
Mixoma atriale
Trombocitemia essenziale
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
PFO?
Associazione emicrania, PFO e ictus ischemico
Emicrania PFO e PFO emicrania
Studi caso-controllo hanno mostrato maggior
frequenza di PFO negli emicranici (soprattutto con
aura) e maggior frequenza dell’emicrania nei pz con
PFO
Studi di popolazione o caso controllo in pz anziani più
recentemente non hanno confermato questa
associazione
Studi non randomizzati avevano dimostrato beneficio
dalla chiusura del PFO nella ricorrenza di ictus
criptogenetico ed emicrania
STROKE 2012
Studio randomizzato-controllato in doppio cieco
147 pz con emicrania con aura e PFO moderato-grave
Trattamento endovascolare con device o trattamento
senza device
Endpoint primario: cessazione dell’emicrania a 180 gg
Risultato non significativo
3/74 versus 3/73 p 0.51
Riduzione dell’emicrania dopo
chiusura del PFO
Riduzione dell’emicrania dopo
chiusura del PFO
Associazione emicrania, PFO e ictus ischemico
PFO e Ictus ischemico
• 1/3 degli ictus a tutte le età sono
criptogenetici (ictus non lacunare, no stenosi
della ACI>50%, no FA, no cardiopatia)
• Il PFO viene ricercato nei pz giovani con ictus
criptogenetico
• Associazione dimostrata inizialmente
• Non confermata recentemente
Risultati: ictus criptogenetico e PFO
SISIFO Study Group 2014
Associazione emicrania, PFO e ictus ischemico
L’associazione fra i tre fattori potrebbe essere più
debole di quanto sapevamo prima o non esserci affatto
E’ stata eseguita recentemente un’analisi stratificata
dei dati osservazionali (riduzione della eterogeneità e
quindi a risultati più solidi)
non ha dimostrato un’associazione
PFO e emicrania
PFO e ictus
Neuroepidemiology 2013
Metanalisi degli studi su
PFO ed emicrania
Neuroepidemiology 2013
Metanalisi degli studi su
PFO ed ictus ischemico
Neuroepidemiology 2013
Emicrania e ictus
CONCLUSIONI
• Associazione ancora molto controversa
• Dati poco solidi
• Necessità di studi ben condotti
metodologicamente per ottenere evidenze su
cui basare le decisioni per i nostri pazienti
Grazie per l’attenzione