Diarrea acuta e cronica:
che cosa fare e cosa non fare?
A cura di: Marco Bensa
Specializzando in Pediatria, Clinica Pediatrica, Trieste
Molte eziologie ?
ROTAVIRUS: causa più frequente a tutte le età!
CAM PILO 5%
ALTRI VIRUS
E BATTERI 24%
SALM O 5%
NORWALK 8%
ASTRO 8%
ADENO 10%
ROTA 40%
I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI
RESPONSABILI DI GASTROENTERITE
Da Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl 2): S144
Una sola terapia !
• Soluzione Glucosalina Orale (SRO) e
rialimentazione precoce
16 RCT: 1545 bambini di 11 diversi paesi
OS (e SNG) vs EV
• Più sicura
• Più veloce nel correggere la disidratazione
• Insuccesso solo nel 3.6%
(CI al 95% 1.4-5.8)
grado di evidenza I A
A Multicentre Study on Behalf of the European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea:
Early Feeding in Childhood Gastroenteritis
Sandhu, B. K
J Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May 1997, pp 522-527
Dopo 24 ore
230 bambini: 134 early, 96 late feeding
E la flebo ?
• Disidratazione grave/shock (>8%)
– S.Fis. 20 ml/Kg in 20-30 min
• Fallimento della reidratazione orale (raro)
NB: solo in fase acuta (passare presto alla SRO)
• Lattanti < 6 mesi
• >4 vomiti/die, >8 scariche/die
Ricovero
•Armon T. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea
management
Arch Dis Child 2001; 85:132-142.
No agli antibiotici nella diarrea
acuta (I A)
• Non migliorano il corso delle diarree batteriche
• Prolungano lo stato di portatore nelle diarree da
Salmonelle non tifoidee
• Aumentano il rischio di Sdr Uremico-emolitica (17x)
trattando infezioni E.Coli O157:H7
(Craig. NEJM
2000;342:1930-6)
Murphy MS.Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a
systematic review of published research.
Arch Dis Child 1998;79:279-284
Quando pensare all’antibiotico?
• Stato settico!
– Salmonella in b. piccoli, in
immunocompromessi, con quadro di
malattia sistemica (febbre elevata di tipo
settico, feci muco-ematiche)
Mai indicato l’uso di farmaci!
• Effetto solo “cosmetico” sulle feci
• Effetto distraente dalle regole
importanti:
– Reidratazione orale
– Dieta appropriata
•Effetto misurabile..
•Rilevanza clinica?
La diarrea acuta in poche
semplici regole: i 9 passi
Szajewska H. Management of acute gastroenteritis in Europe and
the impact of the new recommendations: a multicentre study. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:522-7.
1. Usa la SRO per la reidratazione
2. Soluzione ipotonica
(Na 60 mEq/L, glucosio 74-111mM)
3. Veloce reidratazione orale in 3-4 ore
4. Rapida rialimentazione con cibi normali
5. L’uso di formule speciali non è giustificato
6. L’uso di formule diluite non è giustificato
7. Non interrompere mai l’allattamento al seno
8. Supplemenatazione con la SRO fino a quando non vi è
recupero del peso
9. Non sono necessari farmaci
Diarrea cronica:
cause più frequenti nei Paesi sviluppati
1. Sindrome post-enteritica (PES)
2. Diarrea cronica aspecifica
3. IPLV
4. Celiachia
Diarrea post-enteritica
• Complica il 3-5% delle diarree acute infettive
• Fattori coinvolti:
– Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi, Rotavirus)
– Colonizzazione batterica alta
– Deconiugazione dei sali biliari
– Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV)
– Intolleranza al lattosio
PES: che cosa fare?
• Escludere la celiachia !
• Breath test con glucosio oppure exjuvantibus col “Bowel cocktail”:
– Antibiotico non assorbibile
– Colestiramina
– Dieta elementare/fatta in casa
Diarrea cronica aspecifica o
diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea)
– Causa più frequente nel bambino sano (1-5 aa)
– Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi
– Natura funzionale (NO malassorbimento, NO
flogosi)
– Muco acellulato
– Feci con scorie vegetali indigerite
Diarrea cronica aspecifica o diarrea
del divezzo (Toddler Diarrhoea)
• storia tipica
• il bambino cresce
…“diarrea del bambino sano”…
Diarrea cronica aspecifica:
cosa insegnare alla mamma?
• La regola delle 4 “F”
– Evitare
• Fruit juice (Succhi di frutta)
• Fluid
– Liberalizzare
• Fat (grassi)
• Fibre
Diarrea cronica aspecifica:
cosa insegnare alla mamma?
• La sfida: convincere la famiglia (e
convincersi..) della natura funzionale
del problema
... e liberalizzare la dieta !
IPLV
• 0,5-1% dei bambini (< 2 aa, stt < 6 m)
• Clinica variabile
• Quando ci penso?
–
–
–
–
Familiarità
Eczema/atopia
Storia di infezione acuta
Chirurgia addominale
IPLV:
se ci penso, che fare?
• (Prick per latte)
• Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV)
• Grassi e zuccheri fecali
• Eosinofili nel muco fecale
• Ex-juvantibus con dieta elementare
Celiachia
• Frequenza 1/70-100
• Escluderla sempre !
Operatività:
• EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa)
• HLA (DQ2-DQ8)
• Se +, No dieta senza glutine prima di aver
fatto la biopsia intestinale
Diarrea Cronica:
schema classificativo e griglia diagnostica
Con malassorbimento
Arresto crescita o perdita di peso
Con colite
Sangue e/o muco nelle feci
Funzionale
Cresce bene, sta bene
Muco acellulato, residui vegetali
Madre con diario delle feci
Riferimenti della griglia diagnostica:
• ETA’
• PESO
• FECI (muco e sangue )
Griglia diagnostica della diarrea cronica
Idramnios
•Cloridrorrea
•Sodiorrea
Neonato
No Idramnios
•Atrofia congenita microvilli
•Intolleranza gal/gluc
•FC
•Infezione / Immunodeficienza
Griglia diagnostica della diarrea cronica
COLITE NO
NON
Cresce
I anno
Cresce
PES
IPLV
Celiachia
Enteropatia autoimmune
Fibrosi cistica
Atrofia microvilli cong
Immunodeficienza cong.
Acrod.enteropatica
“altro”
Diarrea bambino sano
COLITE SI
Infezione
IPLV
Enterocolite autoimmune
MICI
Colite allergica
Colite infettiva
Griglia diagnostica della diarrea cronica
COLITE NO
PES
NON
Cresce
II anno
e oltre
Celiachia
Enteropatia autoimmune
“altro”
(tumori,cause anat..)
COLITE SI
Infezione
Enterocolite autoimmune
MICI-Crohn
Diete per impropria
diagnosi di allergia
Cresce
Diarrea bambino sano
Colite infettiva
MICI-RCU
• Bambino (raro) che non risponde alla
dieta elementare (→NPT)
• Fallimento della griglia..
..mi arrendo, ma almeno ho già
pensato alle diagnosi possibili..