DIARREA
• Definizione e meccanismi
• Classificazione
Patogenetica: osmotica, secretoria, “mista”
Clinica: acuta/cronica, organica/funzionale
• Quadro clinico
• Iter diagnostico
DEFINIZIONE
• >= 3 scariche/die
• > 200 g/die
•
consistenza
DIETA
1500 ml
COLON
ASSORBIMENTO
1400 ml
INTESTINO TENUE
ASSORBIMENTO
8-9000 ML
NEL DIGIUNO
8-9000 ml
VALV ILEOCECALE
1500 ml
100 ml
LUME
SIEROSA
GLUCOSIO
Iperosmolare
H2 O
Na
Isoosmolare
350 mOsm
COLON
Nutrienti
Na
Na
Cl
HCO3
K
-
Na
Cl
> SCAMBIO
IONICO
8 - 9 l H 2O
600-1500 ml H2O
(max 4,5-5 l)
GAP OSMOTICO FECALE
OSMOLARITÀ LUMINALE
(= a quella corporea, 290 mosm/kg)
OSMOLARITÀ DEL CONTENUTO
LUMINALE
(determinata dal contenuto ionico)
DIARREA OSMOTICA
Eccessiva perdita di fluidi provocata da sostanze
luminali che ritengono H2O
– Carboidrati alimentari (LATTOSIO, FRUTTOSIO) o
zuccheri con gruppo alcolico (MANNITOLO,
LATTULOSIO)
– Soluzioni contenenti ioni poco assorbibili
(MAGNESIO, FOSFATO, SOLFATO)
• Bassa concentrazione di elettroliti fecali 
Osmolarità fecale elevata (>50 mOsm)
• Volume fecale 500-1000 ml/die
DIARREA SECRETORIA
Eccessiva secrezione di Cl e H2CO3 +
diminuito riassorbimento di Na
• Elevata concentrazione di elettroliti fecali 
Osmolarità fecale bassa (< 50 mOsm)
• Volume fecale > 1000 ml/die
CAUSE DI DIARREA
SECRETORIA
1. Infezioni (E Coli, V Cholerae, Cl Difficile)
2. Riduzione della superficie assorbitiva
(resezioni intestinali, malattie diffuse)
3. Assenza di meccanismi di trasporto ionico
(cloridorrea congenita)
4. Infiammazione (M di Crohn, colite microscopica)
5. Alterazioni motorie (diabete, vagotomia, IBS)
6. Ipersecrezione di secretagoghi (tumori
neuroendocrini)
DIARREA INFETTIVA
Fisiopatologia del danno intestinale
Ingresso nel tubo gastroenterico (via orale)
Adesione all’epitelio intestinale
Secrezione di enterotossine
(V Cholerae, E Coli,
Stafilococco, Cl Difficile)
Secrezione di citotossine
(E Coli O:157)
Invasione dell’epitelio
(Salmonella, Shigella,
Campilobacter jejuni)
DIARREA DA VIBRIO CHOLERAE
X
DIARREA “MISTA”
DIARREA INFIAMMATORIA
INFILTRATO
FLOGISTICO
+
LESIONE MUCOSA
Mediatori infiammatori
STIMOLO SECRETIVO
aumento turnover cellulare
CELLULE CRIPTE IMMATURE
CAPACITA’ ASSORBITIVA
DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’
TRANSITO
ACCELLERATO
Sostanze indigerite/riass. acidi biliari
DIARREA OSMOTICA/SECRETIVA
CLASSIFICAZIONE CLINICA
• Durata del sintomo
• Fattori di rischio
Diarrea acuta
Diarrea cronica
• Aspetto/quantità delle feci
• Frequenza/timing delle
evacuazioni
Base organica
• Associazione con altri
sintomi
Base funzionale
ANAMNESI
VOLUME DELLE FECI
–
–
Alvo frequente, quantità scarsa, consistenza diminuita 
patologia colon distale
Quantita’ abbondante, consistenza normale/diminuita 
patologia colon dx o intestino tenue
ASPETTO DELLE FECI
Acquoso, poltaceo, presenza di parassiti/uova (tenia!), alimenti
indigeriti, gocciole di grasso, sangue, muco
SINTOMI ASSOCIATI
SIST. GASTROENT.: Tenesmo, urgenza, proctalgia,
ematochezia/rettorragia, mucorrea, dolore addominale, nausea,
vomito
SISTEMICI: calo ponderale, febbre, disidratazione, acidosi
metabolica, astenia, tachicardia, edemi, artralgie, lesioni
cutanee, fattori scatenanti (stress, alimenti)
DIARREA ACUTA
• Durata < 4 settimane
• Etiologia Infettiva > Tossica > Allergica
VIAGGI
ANAMNESI
FATTORI JATROGENI
Terapia antibiotica
FANS, antiacidi, PG
chemio/radioterapia
STILE DI VITA
Vita rurale/Fonti idriche
Preferenze sessuali
Uso droghe, alcol
ALIMENTAZIONE
Mensa, asili
Insorgenza sintomi
DIARREA CRONICA
Durata > 4 settimane
261 PAZIENTI AMBULATORIALI
46% CAUSE ORGANICHE
• INTESTINO TENUE: celiachia, M di Crohn, M di
Whipple
• COLON: m. diverticolare, ASLC, colite ulcerosa, M di
Crohn, colite microscopica, colite ischemica, cancro
• MISCELLANEA: Polipi, allergia alimentare,
ipertiroidismo, abuso alcolico, pancreatite cronica,
diabete, K pancreas, carcinoide
54% CONDIZIONI FUNZIONALI
IBS, iperplasia follicolare ileale, aderenze
Di Leo, Am J Gastroent 2003
PESO DELLE FECI
(per 3 gg)
300-1000 g/d
> 1000 g/d
< 250 g/d
250-800 g/d
> 800 g/d
diarrea osmotica
diarrea secretoria
IBS
colon
intestino tenue
ESAMI MICROBIOLOGICI
FECI (su 3 campioni)
–
–
–
–
COPROCOLTURA: Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia
RICERCA PARASSITI E LORO UOVA: Giardia,
Criptosporidium, Tenia
RICERCA TOSSINA del Clostridium Difficile (solo
se precedente terapia antibiotica)
RICERCA Ag SPECIFICI: Giardia
SIERO
–
–
Sierologia per Ameba
Sierologia per virus: CMV (Ag pp65), HSV
EFFICACIA DIAGNOSTICA DELLA
COPROCOLTURA
13.965 campioni da 7.124 pazienti
% positive
Giorni di ricovero*
< 3 12,6
> 3 1,4
OR
95% CI
p
10,32
8,4-13
< 0.001
Ter. Antibiotica
No
Si
8,6
2,7
3,4
2,8-4,2
< 0.001
Paz pediatrici
Pazienti adulti
8,8
5,1
1,79
1,6-2,1
< 0.001
Rohner, J Clin Microbiol 1997
COPROCOLTURA/PARASSITI
Although the cost-effectiveness of stool cultures for
each individual patients is more than questionable,
public health issues also need to be considered…
Pazienti ambulatoriali
Immunocompetenti
Pazienti ricoverati da
3 gg prima della diarrea
NO COPROCOLTURA se non
•Patologia associata
•endemia
No coprocoltura se non
•Sintomi severi
precedente tx antibiotica
•Durata > 72 h
Pazienti
immunodepressi
Parassiti
•Giardia
•Cryptosporidium
•Cyclospora
•Isospora
Hoffman, Best Pract Res Clin GE 2002
PAZIENTI OSPEDALIZZATI: regola dei 3 giorni “modificata”
> 65 anni, neutropenia, infezione HIV, sospetta epidemia
Bauer, JAMA 2001, Siegel, JAMA 1990
ESAMI BIOUMORALI
PRIMO LIVELLO
–
–
–
–
–
–
EMOCROMO: GB, Hb
INDICI DI FLOGOSI: VES, PCR, sideremia, lattoferrina e
calprotectina fecali
INDICI NUTRIZIONALI: profilo proteico (albumina), assetto
lipidico, sideremia
EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO: ionemia,
funzionalita’ renale
TEST FUNZIONALI: test di permeabilita’ intestinale
Ac anti transglutaminasi
SECONDO LIVELLO
Siero: ormoni gastrointestinali, Sali biliari, p-ANCA, ASCA
Urine: catecolamine urinarie
Feci: dosaggio grassi fecali
ESAMI ENDOSCOPICI
1) QUADRO CLINICO/BIOUMORALE
2) ETA’ DEL PAZIENTE
EGDS
RETTOSCOPIA
COLONSCOPIA
CAPSULA
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
COLITE AMEBICA
Tumore amebico
CASO 1
Maschio, 42 anni
Recente intervento ortopedico: nel post operatorio terapia
con FANS ed antibiotici
Dopo 1 mese: dolore addominale, diarrea, febbre, rapida
disidratazione
Al PS riscontro di acidosi metabolicaricovero
Leucocitosi, Coprocolture negative
CASO 2
Femmina, 25 anni
Da 6 mesi alvo diarroico: 4-6 scariche/die, non dolore
addominale
Scariche abbondanti di feci poco formate, senza muco o
sangue
Calo ponderale di 8 kg, anche perche’ le sembra di star
meglio mangiando di meno