INTOLLERANZA ALLE PROTEINE
DEL LATTE VACCINO
E
REFLUSSO GASTROESOFAGEO:
COSA C'E' DI VERO?
Federico Marchetti
Clinica Pediatrica IRCCS Burlo Garofolo
Trieste
[email protected]
STORIE SIMILI PER PATOLOGIE
DIVERSE
Cavataio F JPGN 2000;30:S36
GER
Disfagia
Ematem./melena
Ruminazione
Nausea
Inarcamento
Di di
Sindrome
Sandifer
Aspirazione
Singhiozzo
Laringite/stridore
IPLV
Pianto
Irritabilità
Coliche
Ansia genitori
Rifiuto cibo
Arresto crescita
Vomito
Rigurgito
Anemia siderop.
ALTE
Disturbo sonno
Diarrea
Stipsi
Microsanguin. GI
Anafilassi
Eczema/dermatite
Orticaria
Rinite
….MA CON ALCUNE
DIFFERENZE E DOMANDE
APERTE…
Partiamo dall'IPLV?
o dal RGE?
Martina
5 mesi. Nata a termine PN 2800. Allattamento artificiale sin dal 10°
giorno di vita. Da allora pianto, come se “avesse dolore” A volte si
inarca durante il pasto; spesso rigurgita-vomita. Inizia latte di capra
con apparente iniziale miglioramento, ma con persistenza del problema
nella difficoltà nell’alimentarsi.
A 3 mesi febbre, inappetenza, diagnosi di polmonite con addensamento
in sede apicale dx.
A 5 mesi il Pdf si accorge che la bimba è molto pallida, esegue un
emocromo di controllo che evidenzia un valore di Hb di 5.98mg/dl con
microcitosi (MCV 62.8), ferritinemia 1.4 ng/ml, sideremia 4. Non
eosinofilia. Peso a 5 mesi 5480 gr (10°). Ha una ipogammaglobulinemia
Quale è la vostra prima ipotesi?
Fibrosi cistica
IPLV
Reflusso gastroesofageo/esofagite
Deficit immunitario
Sanguinamento gastrointestinale
da altra causa
Altro
Nel sospetto di esofagite si esegue un EGDS, che non mette
in evidenza lesioni importanti della mucosa (lieve iperemia),
tuttavia un campione di sangue occulto fecale è positivo,
facendo pensare alla possibilità di microperdite protratte.
- Per l’ipotesi di IPLV: Prick test ed eosinofili negativi,
patch test non eseguito; betalactotest non eseguito
- Per l’ipotesi di malassorbimento: Grassi nelle feci, Test
sudore negativi
- Per escludere l’emosiderosi polmonare: Rx torace neg
- Esclusi deficit immunitari maggiori
Martina viene trasfusa; stà un po’ meglio ma continua a
non mangiare a piangere durante il pasto
Cosa avreste fatto?
Terapia con antiacidi
Eseguita una PH metria
Inziata dieta di esclusione
priva di proteine del latte
(con cosa?)
Una dieta di esclusione+challenge
Pensato ad altre cause di sanguinamento?
Tutte queste cose
Prova di esclusione: Martina inizia un latte a base di
aminoacidi semplici con risultato brillante sotto il profilo
dell’accettazione e della crescita.
Inizia anche ranitidina
Una scintigrafia per Meckel aveva dato esito negativo
A 20 gg di distanza: Bene. Mangia volentieri, non più
episodi di pianto, +460gr Hb: 11.4; MCV: 82, ferritinemia:
20.9, proteine totali:5.67 (permane l’ipogamma ).
A distanza di 2 mesi: Hb: 12.1; MCV: 84; Nella norma
sideremia e ferritinemia. Persistenza dell’ipogamma.
IPLV & RGE
 IPLV: 0,3-7,5% (82% sintomi entro 4 mesi)
 0,5% negli allattati al seno
 30-70% sintomi dermatologici; 50-60% GI; 20-30%
respiratori
 Prevalenza teorica IPLV e RGE patologico : 0,03-0,7%
 Prevalenza teorica IPLV e RGE fisiologico: 0,2-4,9%
RGE & IPLV
Ovvero
I BAMBINI CON SINTOMI DI
REFLUSSO E CON
CONCOMITANTE IPLV
I METODI
11 studi condotti--6 italiani, 3 stesso gruppo
N° Pazienti tot: 671 (440 stesso gruppo, paz inclusi più volte)
Criteri inclusione: GER-vomito (n=6), GER e/o IPLV (n=5)
Criteri per GER: Esofagite (n=9); PH metria patologica (n=2)
Criteri per IPLV: Dieta esclusione + (n=10); Challenge+ (n=8)
Biopsia intestinale (n=4)
STIMA DELLA PREVALENZA DELLA IPLV
NEI BAMBINI CON RGE(D)
5 studi (degli italiani)
ASSOCIAZIONE IPLV e RGE
15-21%
IN QUELLI CHE AVEVANO AVUTO UNA
DIAGNOSI DI RGED (RGE "malattia")
16-42%
DI FRONTE AD UN BAMBINO CON
GERD
CI SONO DEI CRITERI
CLINICI
DI LABORATORIO
DI IMMAGINE
CHE FANNO PENSARE AD UNA IPLV
RESPONSABILE DEL RGED?
REVISIONE CUMULATIVA DELLE EVIDENZE
Salvatore S, VandenplasY, Pediatrics 2002;110:972-84
IPLV+RGE
RGE only
Pos/N
Pos/N (%)
(%)
FAMILIARITA'
ATOPICA
53/139 (38)
47/194 (24)
SINTOMI PER IPLV
52/199 (26)
1/161 (1)
(eczema, diarrea, respiratori,
scarsa crescita)
REVISIONE CUMULATIVA DELLE EVIDENZE
Salvatore S, VandenplasY, Pediatrics 2002;110:972-84
IPLV+RGE
RGE only
Pos/N
Pos/N (%)
(%)
PRICK
102/194 (53)
3/87 (3)
IGE tot
29/80
(36)
0/87 (0)
EOSINOFILI
47/141 (33)
0/206 (0)
BETA LACTOTEST
125/129 (97)
35/194 (18)
REVISIONE CUMULATIVA DELLE EVIDENZE
Salvatore S, VandenplasY, Pediatrics 2002;110:972-84
IPLV+RGE
RGE only
Pos/N (%)
Pos/N (%)
BIOPSIA INTESTINALE
96/124 (77)
0/28 (0)
PERMEABILITA'
18/20 (90)
1/16 (6)
PH METRIA
(typical pattern)
39/62 (63)
3/142 (2)
REVISIONE CUMULATIVA DELLE EVIDENZE
Salvatore S, VandenplasY, Pediatrics 2002;110:972-84
IPLV+RGE
RGE only
Pos/N
Pos/N (%)
(%)
DIETA DI ESCLUSIONE
216/219 (99)
35/84 (42)
CHALLENGE
197/209 (94)
0/38 (0)
RIEPILOGANDO…
SENSIBILITA'-SPECIFICITA' DI:
ANAMNESI; CLINICA;ESAMI
Sensibilità
FAMILIARITA' ATOPICA
SINTOMI IPLV
Specifcita
Bassa
Bassa
Bassa
Ottima
EOSINOFILI, PRICK test
BIOPSIA int.
PH-METRIA*
BETA LACTOTEST*
Bassa
Buona
Discreta
Ottima
Ottima
Buona
Ottima
Buona
PERMEABILITA' INT*
DIETA ELIMINAZONE
CHALLENGE
Ottima
Ottima
Ottima
Ottima
Bassa
Ottima
(età dipendente)
*…Ma…(vedi dopo)
BETA-LACTOTEST
Cavataio F JPGN 2000;30:S36
 LO STUDIO NON E' STATO RIPRODOTTO
 ALTRI STUDI NEGANO LA SENSIBILITA' E
SPECIFICITA' DELL'ESAME PER LA DIAGNOSI
DI IPLV
PH METRIA: PATTERN TIPICO
Cavataio AJG 1996;91:1215
 RISULTATI
NON CONFERMATI
SORVEGLIANZA: 5% vs 4%
IN
ALTRA
Milocco C, Arch Dis Child 1997;77:183
 NECESSITA' DI VALUTAZIONI PROSPETTICHE
IN CIECO
TEST PERMEABILITA' INTESTINALE
Staiano Arch Dis Child 1995;73:439
Differente assorbimento di zucchero con escrezione
urinaria tra molecole grandi: lattulosio o cellubiosa vs
piccole: mannitolo
 UNICO STUDIO SU POCHI CASI
 NECESSITA' DI LABORATORI ADEGUATI
 POCO SPECIFICO PER IPLV
 LIMITATA SENSIBILITA' PER I PAZIENTI
SENZA ENTEROPATIA
Un altro esame per documentare l'IPLV?
The atopy patch tests for detection of cow's milk allergy
with digestive symptoms
Delphine de Boissieu, J. C. Waguet, C. Dupont
J Pediatr 2003;142:203-5
Infants (n = 35) with digestive symptom were investigated for
diagnosis of cow's milk allergy (CMA). Milk atopy patch tests
(APTs) were positive in 19 of 24 CMA versus 1 of 11 in nonCMA patients (P < .001). This sensitivity (79%) and
specificity (91%) suggest that the APT could improve the
detection of conditions related to CMA
.
Perché i bambini con IPLV hanno più
reflussi/vomiti?
Vomiting and gastric motility in infants with
cow's milk allergy
Ravelli AM, Tobanelli P, Volpi S, Ugazio AG
JPGN 2001;32:59-64
In sensitized infants, cow's milk induces severe gastrc
dysrhythmia and delayed gastric emptying, which in
turn may exacerbate GER and induce reflex vomiting.
Electrogastrography and EIT can be used in the
assessment of vomiting, GER and CMPA in infants
PER UN APPROCCIO PRATICO
...semplice…
pensando che è difficile sbagliare
Lattante con “VERO”
RGED
(non stà bene)
Se sospetti esofagite
Fai EGDS
Non risponde normali
procedure mediche e/o
ha segni IPLV
(non cresce, eczema etc)
e/o segni atipici RGE
Dieta di esclusione
NON MIGLIORA
Riconsidera
la diagnosi
MIGLIORA
Challenge*
dopo 20-30 gg
PEGGIORA
NON PEGGIORA
*Challenge: non sempre necessario
Diagnosi di IPLV
con RGE
PER UN APPROCCIO PRATICO
...di prevenzione…
favorire l'allattamento esclusivo al seno