Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca
Istituto Statale di Istruzione Secondaria Superiore
“ MARELLI – DUDOVICH”
Via Livigno, 11 – 20158 Milano tel. 02 6884122 / 02 6880792 / Fax 02 66803575
Settore Industriale: Manutenzione/Assistenza Tecnica
Arti ausiliarie delle professioni sanitarie: Odontotecnico
Elettrico/Elettronico/Meccanico /Telecomunicazioni/Grafica Pubblicitaria - Audiorvisivi
Via Oderzo, 3 - 20148 Milano: Moda
E-mail: [email protected] / [email protected] - CF 80107690150
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO
Al Dirigente Scolastico del I.I.S. “Marelli – Dudovich” – Milano
_I_sottoscritt___________________________________________________________________ in
qualità di
□padre
□madre
□tutore
CHIEDE
l’iscrizione dell’alunno__________________________________________________________
per l’a.s. 20___/20___
Alla classe __________ del percorso professionale di 5 anni in:
□ Produzioni Audio visive
□ (Grafica) Produzione commerciale e pubblica
□ Produzioni Tessili
□ Odontotecnico
□ Manutenzione e assistenza tecnica
Alla classe _________ del percorso di Istruzione e Formazione Professionale (IeFP) di 3 anni in:
□ Operatore meccanico
□ Operatore elettrico
□ Operatore elettronico
In base alle normative sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità
cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, dichiara che:
l’alunn__________________________________________________________________________
(Cognome e nome)
nato a _______________________________________________il____________ sesso M□
F□
è cittadino □italiano □ altro (indicare nazionalità)_______________________________________
è residente a_____________________________________________________(prov.)__________
Via/Piazza __________________________________n.________ tel________________________
□ Proviene dalla scuola secondaria di primo grado conseguito presso l’Istituto
_______________________________________________________________________________
Lingue straniere Studiate: 1ª______________________________2ª_________________________
□ Frequente la classe _________ sez._________ di questo Istituto.__________________________
□ Promozione alla classe _______conseguita presso L’Istituto _____________________________
Lingue straniere Studiate: 1ª______________________________2ª_________________________
____________________________________
FIRMA DEL PADRE O DELLA MADRE (O DEL TUTORE)……
___________________________
FIRMA DELLO STUDENTE
DATI ANAGRAFICI DEI GENITORE/TUTORE
Cognome e nome del PADRE_______________________________________________________
Comune di nascita____________________________________________Data ________________
Indirizzo________________________________________________________________________
Cittadinanza__________________________________Cod. fiscale _________________________
Telefono_________________________ e-mail _________________________________________
Cognome e nome della MADRE______________________________________________________
Comune di nascita_____________________________________________Data________________
Indirizzo_________________________________________________________________________
Cittadinanza________________________________________Cod. Fiscale____________________
Telefono__________________________ e-mail _________________________________________
Cognome e nome del TUTORE______________________________________________________
Comune di nascita____________________________________________Data _________________
Indirizzo_________________________________________________________________________
Cittadinanza__________________________________Cod. fiscale __________________________
Telefono_________________________ e-mail __________________________________________
SCELTA RELIGIONE
□
SCELTA DI AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
□ SCELTA DI NON AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
□ Uscita Autorizzata
□ Studio individuale in Istituto
□ Studio con docente in Istituto
□ Entrata posticipata/Uscita anticipata (prima /ultima ora)
SI INFORMANO LE FAMIGLIE CHE NON E’ POSSIBILE CAMBIARE IN CORSO D’ANNO LA
SCELTA INDICATA
DOCUMENTI DA ALLEGARE
□ ricevuta del versamento di € 150,00 Bonifico Iban IT17R0538701609000002179601 (obbligatoriamente
Assicurazione Infortuni, Libretto dello Studente, schede fotocopie).
□ (solo classi IV) ricevuta del versamento sul c.c.p. 1016 € 21,17
□ (solo classi V) ricevuta del versamento sul c.c.p. 1016 € 15,13
□ 2 foto tessere
□ fotocopia carta d’identità + codice fiscale alunno e genitore
€ 20, 00 per
AUTOCERTIFICAZIONE CUMULATIVA
(Art. 2, Legge 4 gennaio 1968, n. 15 e Legge 127/97)
Il/La sottoscritt_ __________________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________________ il ___________________________
Residente a ____________________________ (___) in Via/P.zza____________________n.______
Genitore del minore ________________________________________________________________
DICHIARA
Che il/la proprio/a figlio/a ___________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________
E’ nato/a ________________________________________________________________________
E’ cittadino/a □ italiano/a
□altro (indicare quale) _________________________
E’ residente a _______________________________(____) in Via o P.zza _____________________
E che la propria famiglia è composta oltre che dal dichiarante e dal minore su indicato, anche da:
1) _____________________________________ nato/a a _____________________il________
2) _____________________________________ nato/a a _____________________il________
3) _____________________________________ nato/a a _____________________il________
4) _____________________________________ nato/a a _____________________il________
Consapevole delle conseguenze penali in caso di falsa dichiarazione.
Milano, ______________________________
____________________________
RICHIESTA DI COMUNICAZIONE O DIFFUSIONE DATI
(solo per gli Studenti delle classi 3^ e 5^)
Il/la sottoscritto/a Nome_________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
Studente della classe __________________ sez.________ nell’anno scolastico 20____/20_____
Ai fine di essere agevolato/a nell’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale, anche
all’estero
AUTORIZZA
Codesto Istituto a diffondere, anche a privati, mediante pubblicazione sul sito web della scuola, i propri
dati relativi agli esiti scolastici (intermedi e finali) e gli altri dati personali diversi da quelli sensibili o
giudiziari, pertinenti in relazione alle predette finalità, quali in nome, il cognome, il luogo e la data di
nascita.
Data_____________________
Firma_________________________________
DICHIARAZIONE
Il genitore dell’alunno/a______________________dopo attenta valutazione e verifica, autorizza che
Il/la proprio/a figlio/a possa ritornare a casa da solo/a sia dopo il normale termine delle lezioni sia nel
caso che abbia presentato alla scuola richiesta scritta (permesso sul libretto personale) di uscita
anticipata per particolari motivi.
In tal modo esonera la scuola da qualsiasi responsabilità nel tragitto scuola - casa .
Il genitore dell’alunno/a ____________________________________ dichiara di aver ritirato in data
odierna il libretto personale per l’anno scolastico 20__/20__
Firma del genitore_____________________
.In osservanza dei principi generali
affermati dal “ Codice della privacy” . La
invitiamo ad esprimere il suo consenso su
questi punti:
Personale autorizzato dall’Istituto potrà
fotografare lo studente in occasione della
foto di classe che verrà consegnata alle
famiglie degli altri studenti coinvolti.
La comunicazione, oltre che mediante la
consegna della fotografia stampata, potrà
avvenire anche mediante consegna di
supporti magneto – ottici (CD-ROM o
DVD) che contengono file che riproducono
le stesse immagini o audiovisive
□ACCONSENTO
□NON ACCONSENTO
Personale Autorizzato dall’Istituto potrà
riprendere mediante ausilio di mezzi
audiovisivi, nonché fotografare il minore,
per fini strettamente connessi all’attività
didattica. I risultati di detta attività potranno
essere diffusi mediante pubblicazione sul
sito internet della scuola.
□ACCONSENTO
□NON ACCONSENTO
I dati anagrafici dello Studente potranno
essere comunicati ad altri Istituti di
Istruzione che li richiedono al fine di
utilizzarli per informare circa la loro offerta
di servizi formativi.
□ACCONSENTO
□NON ACCONSENTO
a)
b)
c)
d)
DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’
Di essere a conoscenza che l’Istituto non risponde dei beni, preziosi, oggetti, lasciati incustoditi
o dimenticati nel suo ambito e che il posteggio dei cicli, motocicli ed autovetture deve
considerarsi incustodito.
Di autorizzare il/la figlio/a partecipare a tutte le attività culturali extrascolastiche (visite ai
musei, mostre, spettacoli teatrali o cinematografici, ecc……..) nella provincia e nel territorio di
Milano.
Di sollevare l’Istituto, e per esso il Dirigente Scolastico ed il personale tutto, da ogni qualsiasi
responsabilità per quanto possa accadere a mio figlio/a in caso di sua partecipazione ad
iniziative di autogestione, occupazione ed assimilare posta in essere all’interno dell’Istituto.
Di esonerare l’Istituto, e per esso il Dirigente Scolastico, da ogni responsabilità sia civile che
penale per causa ed effetti occorsi in dipendenza di quanto indicato ai precedenti a,b,c.
Firma del Genitore________________________