Istituto
Tecnico
F. Viganò
MO SAL 14
MODULO
Rev. 04
RICHIESTA DI ATTIVAZIONE SKILLS-CARD NUOVA ECDL
Test Center Istituto F. VIGANÒ - Merate
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ALD_01
Richiesta di attivazione skills-card Nuova ECDL
Cognome e nome
_________________________________ Data di nascita ______________
Luogo di nascita _________________________________ Prov. _______________
Indirizzo:
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Città
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Prov. ______________
Telefono
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E-mail
Cap ______________
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Codice Fiscale: ____________________________________________________________
Titolo studio conseguito:
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Occupazione:
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Licenza elementare
Licenza media
Diploma scuola superiore
Laurea
Lavoratore dipendente
Lavoratore autonomo
In cerca di occupazione
Studente presso (specificare) ______________________________
Se studente istituto “F.Vigano”: Classe/Sezione ________________
Chiedo che mi venga rilasciata la seguente skills-card Nuova ECDL:
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Normale Studenti. Allego:
Ricevuta di versamento sul c/c/p n. 10050227 intestato “ITC Viganò Servizio cassa” di € 45.00
Fotocopia del libretto scolastico o universitario
Normale Non Studenti. Allego:
Ricevuta di versamento sul c/c/p n. 10050227 intestato “ITC Viganò Servizio cassa” di € 55.00
ECDL Docenti. Allego:
Copia della ricevuta di versamento ad AICA dell’importo previsto (vedi http://www.ecdl.it/)
Dichiarazione firmata dal Dirigente Scolastico della scuola presso cui presto servizio, con specificazione del
ruolo ricoperto
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Autorizzo il Test Center Istituto “ F. Viganò “ a trattare i miei dati personali rilevati ai fini ECDL, nonché a trasmetterli
all’AICA (Associazione Italiana per l’Informatica ed il Calcolo Automatico), secondo le modalità da questa indicate.
Sono consapevole che, in mancanza di autorizzazione, il servizio ECDL non può essermi fornito.
Merate, ____________
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(firma)
Ritiro la skills-card n. _______________________ in data
(firma per ricevuta)
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