4.
 che il motore da acquistare rispetta le norme della direttiva
RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO
PER ACQUISTO MOTORE ECOLOGICO
2003/44/CE
Per le persone fisiche:
5.
Al fine di consentire all’Amministrazione erogante la possibilità di
effettuare i controlli di cui al punto 3 dell’articolo 2 del bando, oltre che
verificare il rispetto di quanto da me già dichiarato nel punto 4) della
domanda prot. n. ______ del ______
DICHIARO:
a.
che il motore sopra indicato verrà installato nel seguente natante
__________________________________
__________________________________
__________________________________
b.
di essere reperibile al numero di telefono _______________________;
c.
di impegnarmi a comunicare senza indugio all’AMP Tavolara Punta
Coda Cavallo (Tel. 0789/203013 – 0789/204514 – 0789/52213) le
eventuali variazione dei dati da me dichiarati nel punto a) e b).
6.
Di allegare la seguente documentazione:
□ Allegato n. 2 al bando di gara.
□ Fotocopia del certificato d’uso del motore acquistato
□ Fattura in originale del motore acquistato
□ Fotocopia del documento di riconoscimento
Luogo e Data, _______________
FIRMA DEL DICHIARANTE
___________________________
____________________________________________
Al Consorzio di Gestione dell’Area Marina Protetta Tavolara Punta Coda Cavallo
Via Dante 1 – 07026 olbia
_____________________________________________
Io sottoscritto:
Cognome:

Nome:

Nato/a

Prov:
 il //
Residente
in

Prov.
Codice
Via
fiscale:

Tel:

CONSAPEVOLE
DELLE
SANZIONI
PENALI
DERIVANTI
DA
DICHIARAZIONI MENDACI, FALSITÀ NEGLI ATTI O ESIBIZIONE DI
Estremi del Documento di riconoscimento
ATTO FALSO O CONTENENTE DATI NON PIÙ RISPONDENTI A VERITÀ,
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ :
Carta d’identità
Patente
Altro (specificare) ___________________________________________________________

Rilasciato il
//
DICHIARO
n°
da:
□ Comune di
□ Prefettura di
□ MCT di
□ Altro (specificare)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
1.
a. Per le persone fisiche
□di essere collocato utilmente nella graduatoria definitiva pubblicata in
data ____ al numero _____
b. Per le persone giuridiche
□che la ditta che rappresento è risultata utilmente collocata nella
Solo per le persone giuridiche
In qualità di:
______________________________________________________________
della Ditta:
______________________________________________________________
graduatoria definitiva pubblicata in data ____ al numero _____
2.
□che il contributo di cui risulto aggiudicatario ammonta a €. ________;

Prov.
Partita IVA/C. F.:
b. Per le persone giuridiche
Con sede in
Numero di iscrizione al registro delle imprese tenuto dalle Camere di commercio o al
registro equivalente:

CHIEDO
che mi venga liquidato il contributo relativo al programma “Interventi prioritari nelle
a. Per le persone fisiche
□che il contributo di cui risulta aggiudicataria la ditta che rappresento
ammonta a €. ________;
per l’acquisto di un motore fuoribordo con le caratteristiche sottoindicate:
Modello
________________________________________________________
Marca
________________________________________________________
Potenza CV
______________ Anno
Matricola
_________________________________________________________
3.
______________ Costo
______________
Che la potenza CV o KW indicata nel libretto di circolazione del motore
aree marina protette – azione a4 – interventi per la diffusione di motori fuori bordo a
acquistato (N.B. Potenza massima di esercizio) è pari a __________ e
basso impatto ambientale”.
pertanto non supera del 20% la potenza CV o KW indicata nel libretto
di circolazione del motore rottamato (N.B. Potenza massima di
A TAL FINE
esercizio) pari a ___________;