Rif. GIAP 1/2013 - Appalto del servizio “ DISERBAMENTO CHIMICO E MANUALE DEL TERRITORIO CITTADINO”
– mod I / IS
Mod. I / IS * Modello di domanda-dichiarazione
per la partecipazione a gara d'appalto.
UT IL IZ Z A R E P E R IM P R E SA S I NG OL A
Città di Torre del Greco
Largo del Plebiscito
80059 Torre del Greco NA
Oggetto:
domanda d’ammissione - dichiarazione per la partecipazione alla gara con procedura aperta per
Appalto del servizio “ diserbamento chimico e manuale del territorio cittadino”.
CIG 4794869312
Rif. GIAP 1-2013
Importo a base d’appalto: € 93.814,00 (IVA esclusa)
Il sottoscritto
nato il
a
in qualità di
dell’impresa
con sede in
alla via
con codice fiscale n
con partita IVA n.
recapiti telefonici
telefax
indirizzo di posta elettronica (e-mail)
CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come impresa singola, allegando la
seguente documentazione (in merito si raccomanda il puntuale rispetto del disciplinare di gara):
n. ___ dichiarazioni individuali (mod. I/Agg.) del possesso del requisito di cui all’art. 38 comma
1, lettere b), c) e m-ter), del Codice dei contratti.
dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione C.C.I.A.A. (v. art. 13.1 lett. b del disciplinare)
cauzione provvisoria (v. art. 13.1 lett. c del disciplinare)
dichiarazioni di almeno due istituti bancari o intermediari finanziari (v. art. 13.1 lett. d del disciplinare)
elenco dei servizi, identici o analoghi a quello da appaltare, eseguiti nel triennio 2009/2011 (v. art.
13.1 lett. e del disciplinare)
modello GAP (v. art. 13.1 lett. g del disciplinare)
scheda contenente le notizie per le verifiche (v. art. 13.1 lett. h del disciplinare)
ALTRO (eventuale):
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– mod I / IS
Ai fini della partecipazione di detta impresa, alla procedura aperta indicata in oggetto ed in ottemperanza a quanto richiesto dal disciplinare di gara, rende la seguente dichiarazione.
A tal fine ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 - consapevole delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del medesimo decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate DICHIARA:
a.1
art. 13.1, lett. a.1 del disciplinare di gara
di non trovarsi in alcuna delle condizioni che comportano l'esclusione dalla partecipazione alle
procedure di affidamento degli appalti, come definite nell’articolo 38, comma 1 del DLgs. 12
aprile 2006, n. 163, come da ultimo modificato dall’art. 4 del D.L. n. 70 del 13.5.2011, che vengono
qui di seguito trascritte:
a) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) nei cui confronti e' pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di
cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore
tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di
societa' in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore
tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di
quattro soci, se si tratta di altro tipo di società;
c) nei cui confronti e' stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai
sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e' comunque causa di esclusione la condanna, con
sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta
di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con
meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubbliPagina 2 di 9
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cazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato e' stato depenalizzato ovvero quando e' intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato
e' stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima;
d) che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo
1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e
va comunque disposta se la violazione non e' stata rimossa;
e) che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a
ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o
malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che
hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi
mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h) nei cui confronti, ai sensi del comma 1-ter, risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti.
i) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l) che non presentino la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il
disposto del comma 2;
m) nei cui confronti e' stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c),
del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre
con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma
1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.
248.
m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA.
m-ter) di cui alla precedente lettera b) che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991,
n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato
i fatti alla autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della
legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a
base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente alla
pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha
omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'Autorità di cui all'articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio.
m-quater) che si trovino, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in
una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche
di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico
centro decisionale.
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a.2
– mod I / IS
art. 13.1, lett. a.2 del disciplinare di gara
I soggetti di cui all’art. 38, comma 1 lettera b), del D.Lgs. 163/2006 sono tutti ed esclusivamente
i seguenti:
Cognome
e Nome :
Luogo e data
di nascita :
Residenza
completa :
Funzione rivestita
(Amministr., Dir. Tecn., etc) :
Cognome
e Nome :
Luogo e data
di nascita :
Residenza
completa :
Funzione rivestita
(Amministr., Dir. Tecn., etc) :
Cognome
e Nome :
Luogo e data
di nascita :
Residenza
completa :
Funzione rivestita
(Amministr., Dir. Tecn., etc) :
Cognome
e Nome :
Luogo e data
di nascita :
Residenza
completa :
Funzione rivestita
(Amministr., Dir. Tecn., etc) :
ciascuno di essi, utilizzando un distinto modello I/Agg che viene allegato, dichiara le condizioni di cui alle lettere b), c) e m-ter), comma 1, dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006
inoltre, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara
non vi sono soggetti cessati dai rispettivi incarichi;
oppure (tracciare un segno di spunta accanto alla circostanza che si intende dichiarare)
i seguenti soggetti sono cessati dai rispettivi incarichi:
Cognome
e Nome :
Luogo e data
di nascita :
Residenza
completa :
Funzione rivestita
(Amministr., Dir. Tecn., etc) :
Cognome
e Nome :
Luogo e data
di nascita :
Residenza
completa :
Funzione rivestita
(Amministr., Dir. Tecn., etc) :
Cognome
e Nome :
Luogo e data
di nascita :
Residenza
completa :
Funzione rivestita
(Amministr., Dir. Tecn., etc) :
ciascuno di essi, utilizzando un distinto modello I/Agg. che viene allegato, dichiara le condizioni
di cui alle lettere c) del comma 1 dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006.
a.3
art. 13.1, lett. a.3 del disciplinare di gara
ATTENZIONE: La dichiarazione di cui all’art. 13.1, lettera a.3, del disciplinare di gara
deve essere resa individualmente da tutti i soggetti di cui all’art. 38, comma 1 lett. b) e lett.
c), del Codice dei Contratti, utilizzando ciascuno un distinto modello I/Agg . Solo i soggetti
cessati dall’incarico nell’ultimo anno limiteranno la loro dichiarazione a quanto previsto
dalla lettera c) del comma I dell’art. 38 del Codice. ANCHE IL SOGGETTO (legale rappresentante, procuratore, etc.) CHE SOTTOSCRIVE LA PRESENTE DICHIARAZIONE
E’ TENUTO A COMPILARE E SOTTOSCRIVERE LA DICHIARAZIONE DI CUI AL
MOD. I/Agg.
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a.4
– mod I / IS
art. 13.1, lett. a.4 del disciplinare di gara
l’inesistenza, con altro concorrente partecipante a titolo autonomo alla gara, delle situazioni di
controllo di cui all’art. 2359 c.c..;
oppure (tracciare un segno di spunta accanto alla circostanza che si intende dichiarare)
di essere in situazione di controllo diretto (controllante o controllato) con le seguenti imprese:
Ragione sociale
C. F.
Ragione sociale
C. F.
ma che tali situazioni di controllo non hanno comportato che le offerte formulate siano imputabili ad
un unico centro decisionale in quanto le offerte sono state formulate autonomamente. All’uopo allega, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non
ha influito sulla formulazione dell’offerta.
a.5
art. 13.1, lett. a.5 del disciplinare di gara
Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse; dovendosi intendere gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore a quello di cui
all’art. 48 bis, commi 1 e 2 bis del D.P.R. 29.9.73 n. 602.
**************
Di essere in regola con i versamenti previsti per il rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC) e di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative ed
indicando di seguito le sedi competenti ed i rispettivi numeri di posizione:
INPS - sede di .......................................................... posizione .................................................
sede di .......................................................... posizione .................................................
sede di .......................................................... posizione .................................................
INAIL - sede di .......................................................... posizione .................................................
sede di .......................................................... posizione .................................................
sede di .......................................................... posizione .................................................
**************
eventualmente (se ricorre la circostanza indicare le situazioni specifiche)
di essere a conoscenza delle situazioni pendenti (tanto in relazione al pagamento di imposte e tasse, quanto a quello dei versamenti previsti per il rilascio del DURC) elencate qui di seguito e di
indicare, per ciascuna di esse, eventuali atti di impugnazione, di contestazione o di richieste di
sgravio o di rateizzo:
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a.6
– mod I / IS
art. 13.1, lett. a.6 del disciplinare di gara
Di non essere soggetto alle norme sul diritto al lavoro dei disabili avendo un numero di dipendenti inferiore a 15;
oppure (tracciare un segno di spunta accanto alla circostanza che si intende dichiarare)
Di essere in regola con quanto disposto dall'art. 3 della legge 12.3.99, n. 68, circa le norme che
disciplinano il diritto al lavoro dei disabili .
* La presente dichiarazione tiene luogo della apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti *
a.7
art. 13.1, lett. a.7 del disciplinare di gara
Di avere esaminato il capitolato del servizio e tutta la documentazione connessa, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi,
sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione del servizio e di aver giudicato
l’espletamento dello stesso realizzabile ed i prezzi nel loro complesso remunerativi;
di aver dunque giudicato il prezzo a base di gara pienamente remunerativo e tale
da consentire l’offerta presentata ed espressamente tutti gli oneri, obblighi e prescrizioni previsti nei suddetti documenti indipendentemente dal fatto che taluni
siano specificamente richiamati o meno nel Disciplinare e nei suoi allegati.
a.8
art. 13.1, lett. a.8 del disciplinare di gara
di aver preso conoscenza degli interventi da eseguire , di aver visitato i luoghi interessati dal
servizio e di averne accertato le condizioni di viabilità, di accesso, nonché gli impianti che la
riguardano;
di aver valutato ai fini della formulazione dell’offerta economica tutte le circostanze ed elementi che influiscono tanto sul costo dei materiali, quanto sul costo della manodopera, dei noli
e dei trasporti;
di non aver nulla da eccepire sulla conoscenza delle condizioni previste nel vigente Capitolato
di appalto e che, nuovi elementi condizionanti l’esecuzione del servizio, dovranno essere configurati come causa di forza maggiore così come contemplate dal Codice Civile.
a.9
art. 13.1, lett. a.9 del disciplinare di gara
Di aver preso piena e precisa conoscenza del protocollo di legalità, accettando, pienamente e senza riserva alcuna, tutto quanto in esso contenuto ed impegnandosi fin d'ora, specificamente, a rispettare
tutte le clausole riportate al punto 6.6 del disciplinare di gara qui di seguito trascritte:
Clausola n. 1
La sottoscritta impresa dichiara di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui al protocollo
di legalità sottoscritto nell'anno 2007 dalla stazione appaltante con la Prefettura di Napoli, tra l'altro
consultabili al sito http://www.utgnapoli.it, che qui si intendono integralmente riportate, e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti.
Clausola n. 2
La sottoscritta impresa si impegna a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia o all'Autorità
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a.10
– mod I / IS
Giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione nei
confronti dell'imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei rispettivi familiari
(richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l'assunzione di personale o l'affidamento di lavorazioni, forniture o servizi a determinate imprese, danneggiamenti, furti di beni personali o di cantiere).
Clausola n. 3
La sottoscritta impresa si impegna a segnalare alla Prefettura l'avvenuta formalizzazione della denuncia di
cui alla precedente clausola 2 e ciò al fine di consentire, nell'immediato, da parte dell'Autorità di pubblica sicurezza l'attivazione di ogni conseguente iniziativa.
Clausola n. 4
La sottoscritta impresa dichiara di conoscere e di accettare la clausola espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica del contratto ovvero la revoca dell'autorizzazione al subappalto o subcontratto qualora dovessero essere comunicate dalla Prefettura, successivamente alla stipula del contratto o subcontratto, informazioni interdittive di cui all'art. 10 del D.P.R. 252/98, ovvero la sussistenza
di ipotesi di collegamento formale e/o sostanziale o di accordi con altre imprese partecipanti alle procedure concorsuali d'interesse. Qualora il contratto sia stato stipulato nelle more dell'acquisizione delle informazioni del Prefetto, sarà applicata a carico dell'impresa, oggetto dell'informativa interdittiva
successiva, anche una penale nella misura del 10% del valore del contratto ovvero, qualora lo stesso
non sia determinato o determinabile, una penale pari al valore delle prestazioni al momento eseguite,
le predette penali saranno applicate mediante automatica detrazione, da parte della stazione appaltante, del relativo importo dalle somme dovute all'impresa in relazione alla prima erogazione utile.
Clausola n. 5
La sottoscritta impresa dichiara di conoscere e di accettare la clausola risolutiva espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica del contratto, ovvero la revoca dell'autorizzazione al subappalto o sub contratto, in caso di grave e reiterato inadempimento delle disposizioni in materia di
collocamento, igiene e sicurezza sul lavoro anche con riguardo alla nomina del responsabile della sicurezza e di tutela dei lavoratori in materia contrattuale e sindacale.
Clausola n. 6
La sottoscritta impresa dichiara, altresì, di essere a conoscenza del divieto per la stazione appaltante
di autorizzare subappalti a favore delle imprese partecipanti alla gara e non risultate aggiudicatarie,
salvo le ipotesi di lavorazioni altamente specialistiche.
Clausola n. 7
La sottoscritta impresa dichiara di conoscere e di accettare la clausola risolutiva espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica del contratto ovvero la revoca dell'autorizzazione al subappalto o al subcontratto nonché l'applicazione di una penale a titolo di liquidazione dei danni –
salvo comunque il maggior danno – nella misura del 10% del valore del contratto o, quando lo stesso
non sia determinato o determinabile, delle prestazioni al momento eseguite, qualora venga effettuata
una movimentazione finanziaria (in entrata o in uscita) senza avvalersi degli intermediari di cui al decreto-legge n. 143/1991.
Clausola n. 8
La sottoscritta impresa dichiara di conoscere e di accettare l'obbligo di effettuare gli incassi ed i pagamenti di importo superiore ai tremila euro, relativi ai contratti di cui al presente protocollo attraverso conti dedicati accesi presso un intermediario bancario ed esclusivamente tramite bonifico bancario; in caso di violazione di tale obbligo, senza giustificato motivo, la stazione appaltante applicherà una penale nella misura del 10% del valore di ogni singola movimentazione finanziaria cui la violazione si riferisce, detraendo automaticamente l'importo dalle somme dovute in relazione alla prima
erogazione utile.
art. 13.1, lett. a.10 del disciplinare di gara
Di essere in possesso dei requisiti di partecipazione alla gara dall’art. 9 che precede e consistenti in:
iscrizione al registro delle ditte presso la C.C.I.A.A. con attività assimilabile a quella di “ Manutenzione
del verde ” – “ Servizio di Diserbamento”;
aver realizzato negli ultimi tre esercizi (2010-2012) un fatturato per servizi analoghi a quello oggetto della gara per un importo pari ad almeno 1,5 volte l’importo posto a base di gara. Se per giustificati motivi
( es. costituzione o inizio attività da meno di tre anni ), il concorrente non è in grado di dimostrare il requisito in parola può provare la propria capacità economica e finanziaria mediante idonea dichiarazione
di almeno due Istituti Bancari o Intermediari autorizzati ai sensi del D. Lgs. 1° settembre 1993, n. 385;
avere una consolidata esperienza consistente nell’aver eseguito nell’ultimo triennio (2010/2012), per
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– mod I / IS
conto di soggetti appaltanti (Enti ed Amministrazioni Pubbliche o privati ), servizi identici o analoghi a
quello oggetto dell’appalto per un importo pari almeno a quello posto a base di gara. Di tali servizi dovrà essere fornito elenco dettagliato che specifichi l’oggetto, l’importo, le date di inizio e fine attività e i
soggetti per conto dei quali i servizi sono stati resi. Laddove i servizi siano stati resi in partenariato con
altri soggetti avrà valore esclusivamente la quota parte svolta dal concorrente;
possesso delle autorizzazioni di legge per svolgere l’attività oggetto dell’appalto e in particolare
dell’autorizzazione alla detenzione, conservazione, manipolazione ed utilizzo dei prodotti fitosanitari di
cui all’art. 26 del DPR n. 290/2001.
a.11
art. 13.1, lett. a.11 del disciplinare di gara
Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del DLgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il
quale la presente dichiarazione viene resa.
a.12
art. 13.1, lett. a.12 del disciplinare di gara
Di essere, altresì, informato che l'Amministrazione appaltante si riserva piena ed incondizionata facoltà di procedere a verifiche, ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. n. 445/00, circa la veridicità delle condizioni autocertificate e dei documenti autenticati, così come di avere piena conoscenza di quanto
disposto con D.P.R. n. 445/2000 in tema di autocertificazione ed autenticazione di documenti, in
particolare all'art. 76 in relazione al rilascio di dichiarazioni mendaci ed alla formazione od uso di
atti falsi.
a.13
art. 13.1, lett. a.13 del disciplinare di gara
Di concedere all'Ente appaltante ampia liberatoria in merito alla possibilità di rilasciare copia di tutta la documentazione prodotta, in uno alla domanda - dichiarazione, ai concorrenti,
o ad altri soggetti che ne abbiano legittimo interesse, che ne facciano formale richiesta. In tale, eventuale, circostanza codesto Ente dovrà soltanto provvedere a dare comunicazione dei
soggetti cui dette copie sono state consegnate.
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a.14
– mod I / IS
art. 13.1, lett. a.14 del disciplinare di gara
Di accettare che ogni, eventuale, comunicazione da parte della stazione appaltante venga inviata, salvo diversa, specifica, prescrizione della normativa vigente, a mezzo telefax o posta elettronica certificata, ad uno dei recapiti di seguito indicati, impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione ed a tenere attivo ed efficiente l’apparecchio telefax laddove indicato quale forma di comunicazione
recapito telefax:
indirizzo di posta
elettronica certificata:
si raccomanda di scrivere in maniera leggibile
Attenzione: è obbligatorio indicare almeno un recapito (fax o e-mail)
h.1
art. 13.1, lett. h.1 del disciplinare di gara
Solo per i concorrenti che fanno ricorso all’avvalimento dei requisiti:
di volersi avvalere dell’impresa ________________________________________________________
avente sede in ____________________________________ e c.f. _____________________________
in relazione ai seguenti requisiti (tecnici, organizzativi, economici e finanziari) ___________________
FIRMA
Data
In base all'art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, la presente dichiarazione assume validità solo se accompagnata da copia di un documento d'identità, in corso di validità, del sottoscrittore.
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