Mod.Lab.05.03
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Richiesta di verificazione periodica
Data della richiesta ___________________________
numero della richiesta ____________ ( a cura del Laboratorio)
La verifica dovrà essere effettuata presso l’utente metrico:
Ditta __________________________________________________________________ Nr. R.E.A.________________
Comune_____________________________________________________________ Prov._____ C.A.P.____________
Via_________________________________________________________________ n._____________
P.I.__________________________________________________ C.F.________________________________________
Tel.______________________Fax.________________________ E-mail______________________________________
L’importo relativo alla verifica dovrà essere fatturato alla ditta sotto indicata (solo se diverso da Utente Metrico)
Ditta __________________________________________________________________ Nr. R.E.A.________________
Comune_____________________________________________________________ Prov._____ C.A.P.____________
Via_________________________________________________________________ n._____________
P.I.__________________________________________________ C.F.________________________________________
Tel.______________________Fax.________________________ E-mail______________________________________
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Richiesta di verificazione periodica
a) Strumenti sui quali è stato effettuato un’intervento di manutenzione (specificare la parte es. misuratore, colonna….)
n.
Tipologia strumento (Tipo
erogatore, MID o Naz.)
Lato
(L o R)
Matricola
Tipologia prodotto
(GPL, S.S.Pb, Gaolio)
Parte oggetto dell’intervento
N°sigilli
rimossi
Ditta che ha eseguito
l’intervento
1
2
3
4
b) Elenco strumenti per i quali si chiede la verificazione periodica metrica
n.
Tipologia erogatore
(MID o Nazionale)
Numero
pistole
Lato
(L o R)
Marca
Modello
Matricola
Tipologia prodotto
(GPL, S.S.Pb, Gasolio)
1
2
3
4
5
6
7
8
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Porta
Max(l/min)
Associato a:
PC:
(X)
Self:
(X)
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Richiesta di verificazione periodica
n.
Tipologia erogatore
(MID o Nazionale)
Numero
pistole
Lato
(L o R)
Marca
Modello
Matricola
Tipologia prodotto
(GPL, S.S.Pb, Gasolio)
Porta
Max(l/min)
Associato a:
PC:
(X)
Self:
(X)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Con la presente l’Utente Metrico dichiara che presso l’impianto sono disponibili i seguenti documenti: dichiarazione di conformità CE, data sheet, libretto metrologico (per MID)
se presente, per ogni singolo erogatore.
Data accettazione
Firma Utente Metrico ________________________
_________________________ (a cura del Laboratorio)
Firma per accettazione _________________________ (a cura del Laboratorio)
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