ISTITUTO COMPRENSIVO “GIOVANNI XXIII”
BESANA IN BRIANZA (MB) Via Leonardo Da Vinci, 5 –20842 Tel. 0362/995498-996011 Fax 0362/915268 C.F. 83009720158
e-mail [email protected] [email protected] sito dell’Istituto www.icbesanainbrianza.gov.it
DOMANDA DI NUOVA ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA A.S. 2015/2016
Al Dirigente Scolastico
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………
Padre
Madre
Tutore
(indicare cognome nome)
nato/a a………………………………………………… Prov ………… il………………………….
CHIEDE
L’ iscrizione a codesta scuola dell’Infanzia per l’anno scolastico 2015/2016. A tal fine dichiara ,in base alle norme sullo
snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non
corrispondente al vero, (DPR 445 del 28/12/2000) che :
L’alunno/a ………………………………………………………….... M
(Cognome)
F
(Nome)
Codice Fiscale
è nato/a a …………………………Prov…… Stato ………….................. il………….
è cittadino Italiano
Altro (indicare quale) ……………………………………..….
è residente a……………………………. frazione …..…….…….… Prov………….
via/Piazza ………………….……………………………..num. civico ….……………
telefono casa………………. Cell. madre..…………………. Cell. Padre……………………………..
Che l’alunno/a è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie:
si
no
SI AVVISANO LE SS.LL CHE LE COMUNICAZIONI AVVENGONO PER E-MAIL
Indirizzo e-mail ……………………………… @…………………………..……………
(scrivere in modo chiaro e leggibile)

ORARIO DI FUNZIONAMENTO:
25 ore Settimanali Dalle ore 08.00 alle ore 13.00 (senza servizio mensa)
40 ore Settimanali Dalle ore 08.00 alle ore 16:00
50 ore Settimanali Dalle ore 07:30 alle ore 17:30
(si esclude l’attività laboratoriale, la compresenza dei docenti).
Tale orario potrà essere attivato solo a fronte di iscrizione di 18 unità con frequenza certa e continuativa.
In caso affermativo è necessario allegare un'autocertificazione ove dichiara gli impegni lavorativi che
giustificano la richiesta del servizio.
Altri servizi :
Prescuola: dalle ore 7.30 alle 8.00 (Servizio Statale gratuito)
Trasporto: Servizio comunale a Pagamento
Doposcuola: dalle ore 16.00 alle 18.00 (Servizio Comunale a Pagamento)
(il servizio sarà attivato solamente in presenza di un numero di 10 iscritti)
Si prega di scrivere in stampatello
Pagina 1
 FREQUENZA ANTICIPATA:
Chiedo l’iscrizione anticipata : si
(riferita a coloro che sono nati nel periodo compreso tra il 1° gennaio 2013 e il 30 aprile 2013)
Il/la sottoscritto/a, nel richiedere l’ammissione anticipata alla scuola dell’Infanzia, è consapevole che
l’accoglimento della richiesta è subordinato alla disponibilità di posti, alla precedenza dei bambini non
anticipatari, all’esaurimento di eventuali liste d’attesa.
 Deposito firme e dati richiesti dagli Organi Collegiali - Invalsi/Indire
Cognome e nome del PADRE……………………………………………………………….………….……...
(Cognome)
(Nome)
Documento d’identità n° ……………………….... Rilasciato da ……………………………………………..
il …………………titolo di studio …………………………. Professione ……………………………………….
( p e r
u t i l i z z o
d a t i
I n d i r e / I n v a l s i )
(firma del padre)_______________________________________________________________________________
Cognome e nome della MADRE……………………………………………………………….………….…….
(Cognome)
(Nome)
Documento d’identità n° ……………………….... Rilasciato da …………………………………………….…
il …………………titolo di studio …………………………. Professione …………………………………………
( p e r
u t i l i z z o
d a t i
I n d i r e / I n v a l s i )
(firma della madre)______________________________________________________________________________
DICHIARA
Che la propria famiglia, oltre all’alunno/a, è composta da:
COGNOME

NOME
LUOGO E DATA
NASCITA
GRADO DI PARENTELA
USCITE SUL TERRITORIO
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ genitore dell’alunno/a
___________________________ della sez._____
Autorizzo
non autorizzo
mio figlio/a a partecipare alle uscite didattiche che si effettuano nel territorio durante gli anni di frequenza della
scuola dell’infanzia.
Si prega di scrivere in stampatello
Pagina 2

LIBERATORIA PER L'UTILIZZO DELL'IMMAGINE E DELLA VOCE:
I sottoscritti genitori, consapevoli della natura facoltativa della presente liberatoria e del fatto che l'eventuale
diniego comporterà unicamente il non utilizzo dell'immagine e della voce, senza pregiudizio alcuno per il percorso
formativo del/la proprio/a figlio/a, concedono il pieno assenso a che l'immagine e la voce del/la proprio/a figlio/a
vengano dalla scuola, anche mediante terzi autorizzati, liberamente utilizzati per attività, eventi e manifestazioni,
inserite nella programmazione educativa e didattica.
A tale proposito i sottoscritti autorizzano a che l'immagine e la voce del/la proprio/a figlio/a compaia:
in foto documentanti l'attività educativa e didattica da esporre su cartelloni e/o riportate in pubblicazioni della
scuola anche messe a disposizione di tutte le famiglie; si
no
in riprese filmate e/o in incisioni audio attuate durante l'attività educativa e didattica, manifestazioni, spettacoli ed
esperienze significative della vita scolastica, trasferibili in supporti audiovisivi, messi a disposizione di tutte le
famiglie, ovvero utilizzati in occasione di momenti pubblici della scuola (spettacoli, assemblee, etc.); si
no
in foto ricordo, individuali e/o di gruppo, acquisibili da ogni alunno. .); si
no
in immagini e filmati diffusi sul sito Internet della scuola. si
no
(alternativamente all’ultimo paragrafo va considerata l’opportunità di escludere totalmente Internet: )
Si esclude, in ogni caso, l'inserimento di immagini su siti Internet di ogni natura diversi da quello dell’Istituto.
Nel rispetto della normativa vigente in materia di trattamento e protezione dei dati personali (D.Lgs.196/2003)
si ribadisce che le immagini saranno utilizzate esclusivamente a scopo didattico e divulgativo.
La presente liberatoria si intende valevole, salvo successiva esplicita richiesta da parte del/la firmatario/a, per
l'intero periodo corrispondente al ciclo scolastico in corso all'atto della compilazione, ovvero per l'intero periodo di
frequenza nella presente istituzione scolastica. Di ogni singolo evento oggetto della presente liberatoria sarà
data comunicazione da parte dei docenti.

Documenti per gli alunni stranieri
Per gli alunni stranieri si chiede di presentare anche i seguenti documenti:
1. Copia della Carta d’Identità di entrambi i genitori
2. Copia del Libretto delle vaccinazioni dell’alunno/a
3. Copia del Certificato di Soggiorno dei genitori e dell’alunno/a
Inoltre si richiede la seguente informazione :
Nazionalità/Cittadinanza: madre_____________________padre_________________________

Insegnamento della religione cattolica
Premesso che lo Stato, assicura l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado
in conformità all’Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo
costitutisce richiesta dell’autorità scolastica in ordine al’esercizio del dirito di sciegliere se avvalersi o non
avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per
l’intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l’iscrizione d’ufficio
fermo restando anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non
avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
Chiede che il/la proprio/a figlio/a possa:
Avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
Non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
Nel caso in cui non si avvale dell’insegnamento della religione cattolica chiede:
a) Attività didattiche e formative
b) Attività di studio e/o ricerche individuali assistite
c) Uscita dalla scuola
Si prega di scrivere in stampatello
Pagina 3
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione
(D .L.gs 30/06/03 n.196 “Tutela della privacy”).
Data……………………..
………………………………………………………
Firma di autocertificazione
(Art. 47 del D.P.R.28/12/2000 n. 445 da sottoscrivere al momento
della presentazione della domanda all’impiegato della scuola)
Il sottoscritto dichiara inoltre di avere effettuato la scelta di iscrizione in osservanza delle disposizioni sulle
responsabilità genitoriali di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso
di entrambi i genitori.
Data……………………..
………………………………………………………
Firma
………………………………………………………
Firma
Allegare alla presente domanda:
1. Fototessera dell’alunno/a;
2. Fotocopia del codice fiscale dell’alunno/a e di entrambi i genitori.
3. In caso di alunno, rispettivamente, con disabilita' o disturbi specifici di apprendimento (DSA), ai
sensi della legge 104/1992 e della legge 170/2010, la domanda andra' perfezionata presso la
segreteria scolastica consegnando copia della certificazione entro 10 giorni dalla chiusura delle
iscrizioni
4. In caso di somministrazione farmaco di uso cronico e/o di emergenza, si ricorda la compilazione
del modello scaricabile dal sito dell’Istituto o ritirarlo presso lo sportello della segreteria
Si prega di scrivere in stampatello
Pagina 4

Da compilare in duplice copia
Delega a terzi per il ritiro da scuola del minore
(copia per la segreteria)
I sottoscritti genitori _______________________________ e __________________________________
(nome e cognome mamma)
(nome e cognome papà)
con la presente, nella loro qualità di genitori esercenti la patria potestà dichiarano di voler delegare una terza persona diversa dai genitori
per l’eventuale ritiro del/la proprio figlio/a da scuola in caso di uscite anticipate per motivi vari (salute, etc) e pertanto assumendosi ogni
responsabilità conseguente a tale delega, ed esonerando la Scuola da ogni responsabilità
DELEGANO
Quale persona di loro fiducia per il ritiro da scuola del proprio figlio/a ___________________________________________________
il Sig. Cognome_____________________Nome_________________________________________
Nato a____________________________il ________________Residente ________________
in via __________________________n. _____________carta d’identità__________________
rilasciata dal Comune di____________________scadenza_____________________________
il Sig. :Cognome_____________________Nome__________________________________________
Nato a____________________________il ________________Residente ________________
in via __________________________n. _____________carta d’identità__________________
rilasciata dal Comune di____________________scadenza_____________________________
il Sig. : Cognome_____________________Nome__________________________________________
Nato a____________________________il ________________Residente ________________
in via __________________________n. _____________carta d’identità__________________
rilasciata dal Comune di____________________scadenza_____________________________
N.B.: Si fa presente che, ai sensi delle leggi vigenti, al ritiro non può essere delegata persona minore di anni 18.
La presente delega ha validità solo se integrata dalla fotocopia del documento di identità del delegante.
Sarà possibile il ritiro dell’alunno/a solo se la persona delegata presenta in visione un documento d’identità valido

Recapiti telefonici in caso di necessità del figlio/a :
Contatti in caso di comunicazioni scuola-famiglia, infortunio o/e malessere del figlio/a
telefono di casa ________________
lavoro padre ___________________ Cell.______________________
lavoro madre ___________________ Cell.______________________
altro __________________________

Delega a terzi per il ritiro da scuola del minore
(copia per il plesso)
I sottoscritti genitori _______________________________ e __________________________________
(nome e cognome mamma)
(nome e cognome papà)
con la presente, nella loro qualità di genitori esercenti la patria potestà dichiarano di voler delegare una terza persona diversa dai genitori
per l’eventuale ritiro del/la proprio figlio/a da scuola in caso di uscite anticipate per motivi vari (salute, etc) e pertanto assumendosi ogni
responsabilità conseguente a tale delega, ed esonerando la Scuola da ogni responsabilità
DELEGANO
Quale persona di loro fiducia per il ritiro da scuola del proprio figlio/a _____________________________________________________
il Sig. Cognome_____________________Nome_________________________________________
Nato a____________________________il ________________Residente ________________
in via __________________________n. _____________carta d’identità__________________
rilasciata dal Comune di____________________scadenza_____________________________
il Sig. :Cognome_____________________Nome__________________________________________
Nato a____________________________il ________________Residente ________________
in via __________________________n. _____________carta d’identità__________________
rilasciata dal Comune di____________________scadenza_____________________________
il Sig. : Cognome_____________________Nome__________________________________________
Nato a____________________________il ________________Residente ________________
in via __________________________n. _____________carta d’identità__________________
rilasciata dal Comune di____________________scadenza_____________________________
N.B.: Si fa presente che, ai sensi delle leggi vigenti, al ritiro non può essere delegata persona minore di anni 18.
La presente delega ha validità solo se integrata dalla fotocopia del documento di identità del delegante.
Sarà possibile il ritiro dell’alunno/a solo se la persona delegata presenta in visione un documento d’identità valido

Recapiti telefonici in caso di necessità del figlio/a :
Contatti in caso di comunicazioni scuola-famiglia, infortunio o/e malessere del figlio/a
telefono di casa ________________
lavoro padre ___________________ Cell.______________________
lavoro madre ___________________ Cell.______________________
altro __________________________
Si prega di scrivere in stampatello
Pagina 5
PATTO DI CORRESPONSABILITÀ EDUCATIVA SCUOLA - FAMIGLIA
PREMESSA
L’ educazione e la formazione sono processi complessi e continui che richiedono la cooperazione
di tutte le realtà educative presenti sul territorio: scuola, famiglia, Enti, Associazioni, ecc.
La scuola e la famiglia devono avere comuni finalità educative e condividere quei valori che fanno
sentire gli alunni componenti di una comunità vera.
Compito della scuola e della famiglia è insegnare le regole del vivere e del convivere; ciò può essere
raggiunto solo attraverso una seria alleanza condivisa, concordata e vissuta nella quotidianità.
Tra genitori e docenti sono necessari una fattiva collaborazione e un impegno costante, per
supportarsi in questa sfida, che tende, pur nel rispetto della differenza dei ruoli, a:
 ricercare strategie educative per valorizzare in ogni alunno l’identità, l’autostima, il senso critico,
la libertà culturale e religiosa;
 promuovere valori essenziali quali il rispetto della persona e dell’ambiente, il senso della legalità,
l’impegno nel lavoro e il senso della solidarietà.
La famiglia e l’istituzione scolastica devono assumersi le adeguate e necessarie responsabilità per
esercitare compiutamente la propria autorevolezza, nei rispettivi ambiti di intervento.
Scuola Infanzia
Nella prospettiva di facilitare un sereno percorso di crescita sono stati individuati diritti e doveri di
ciascuno.
Si prega di scrivere in stampatello
Pagina 6
DIRITTI
G
E
N
I
T
O
R
I
DOVERI
TROVARE UNA COMUNITÀ
SCOLASTICA
- SICURA
- ACCOGLIENTE
- ORGANIZZATA
RISPETTARE LE REGOLE DELLA SCUOLA:
- ORARIO DI INGRESSO E USCITA
- CONTROLLO QUOTIDIANO DEGLI
AVVISI E DELL’ABBIGLIAMENTO
CONDIVIDERE IL PROGETTO EDUCATIVO
DELLA CLASSE E IL PERCORSO
FORMATIVO DEL PROPRIO FIGLIO
CONOSCERE IL POF E IL
REGOLAMENTO D’ISTITUTO
AVERE INFORMAZIONI PERIODICHE
SUL PERCORSO FORMATIVO DEL
PROPRIO FIGLIO
(ASSEMBLEE – COLLOQUI)
PARTECIPARE ALLE RIUNIONI DELLA
SCUOLA
COLLABORARE ALLE INIZIATIVE
DELL’ISTITUTO
ESSERE TUTELATI NELLA PROPRIA
IDENTITÀ CULTURALE E RELIGIOSA
AVERE OCCASIONI DI INCONTRO NEGLI
ORGANI COLLEGIALI
VEDERE RISPETTATE:
FAVORIRE IL SUCCESSO SCOLASTICO DI
CIASCUNO ATTRAVERSO:
- LA PROPRIA PERSONA
D
O
C
E
N
T
I
- LA PROPRIA PROFESSIONALITÀ
NELL’INDIVIDUARE GLI OBIETTIVI
PEDAGOGICI E COGNITIVI DELLA CLASSE
- LE SCELTE METODOLOGICHE NEL
TROVARE STRATEGIE PER IL
RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI
L’ATTENZIONE AI BISOGNI DELL’ALUNNO
E DEL GRUPPO CLASSE
LA CREAZIONE DI UN CLIMA DI RISPETTO
E DIALOGO
NELL’AMBITO SCOLASTICO
LA PROMOZIONE DELLE INIZIATIVE DI
ACCOGLIENZA, D’INTEGRAZIONE E DI
SOCIALIZZAZIONE
L’INDICAZIONE DEL PERCORSO
FORMATIVO
L’ESPLICITAZIONE DELLA
PROGRAMMAZIONE
(tagliando da compilare e consegnare alle maestre)
Il/La sottoscritto/a …………………………..…………
padre
madre
tutore
(indicare cognome nome)
firma per presa visione del patto di corresponsabilità scuola-famiglia per la scuola statale
dell’Infanzia anno scolastico 2015/2016 per l’alunno/a :
cognome : ………………………..………………nome: …………………………..……..sezione.………….
Si prega di scrivere in stampatello
Pagina 7