DEGENERAZIONE MACULARE SENILE
(INVECCHIAMENTO DELLA PARTE CENTRALE DELLA RETINA)
Dr. Luca Avoni
L’OCCHIO FRA MATURITA E MALATTIA:
CONOSCERE PER PREVENIRE
Imola 26 Settembre 2008
Cause di cecità in Occidente
Cataratta
8.7 %
Retinopatia Diabetica
6.4 %
5.4 % Glaucoma
54.4
54.4%
DMS
25.0 % Altro
Causes and Prevalence of Visual Impairment Among Adults in the United States, Arch
Ophthalmol. 2004; 122:477-485
 La retina è una membrana fotosensibile,
formata in gran parte da cellule nervose
stratificate che poggiano, dal lato esterno della
retina, su uno strato pigmentato. Queste cellule
si distinguono, a seconda del loro aspetto e
della loro funzione, in coni e bastoncelli e hanno
differenti sensibilità ai colori e alla quantità di
luce. La retina è divisa in 9 strati, dove si
distinguono diverse cellule, che “trasferiscono e
trasducono” il segnale luminoso che poi
attraverso le fibre del nervo ottico raggiunge il
cervello
Sulla retina, in perfetta opposizione alla pupilla, si trova una piccola
zona ellissoidale del diametro di circa 2,5 mm, di colore giallo, chiamata
fovea centralis: essa corrisponde alla zona di massima acutezza
visiva dell’occhio. La fovea si trova al centro della macula.
Nella fovea le cellule fotosensibili sono rappresentate solo da coni.
Intorno a essa sono presenti sia coni sia bastoncelli; procedendo verso
la periferia della zona sensibile i coni si diradano e, all’estremità
esterna, si trovano solo bastoncelli.
RETINA NORMALE
REGIONE MACULARE
La Degenerazione Maculare Senile
•Patologia degenerativa della macula,soggetti età >50 aa
Drusen:
hard<64 micron soft>64 micron
Anomalie dell’EPR
Atrofia geografica dell’EPR
e della coriocapillare
Maculopatia Neovascolare
Classificazione AREDS
Wisconsin Grading System
Age-Related Eye Disease Study e
•No DMS: assenza o poche e piccole drusen <64 micron
•DMS precoce: combinazione di molte piccole drusen o poche
drusen intermedie (63-124 micron) o anomalie EPR
•DMS intermedia
numerose drusen
intermedie,o almeno una
large drusen >125 micron
o atrofia geografica non
coinvolgente la fovea
DMS avanzata: “secca” e“umida”
Bird, Bressler 1995
DMS Avanzata
DMS secca:
Atrofia
Geografica
dell’EPR e della
coriocapillare
coinvolgente la
fovea
DMS essudativa:
Neovascolarizzazione
coroideale (CNV)
Distacco sieroso e/o
emorragico EPR
Essudati lipidici
Proliferazione fibrovascolare
sottoretinica e subEPR
Cicatrice disciforme
Il primo segno di invecchiamento
è la sviluppo di depositi basali
esterni all’EPR, chiamati
comunemente DRUSEN
Hard Drusen
<64 micron
Non rappresentano un Rischio per la DMS
neovascolare
Soft Drusen
>64 micron
rappresentano distacchi localizzati
dell’EPR tendono a confluire e sono
associate ad un Rischio piu’ di
sviluppare DMS essudativa.
I cambiamenti istologici della m.di Bruch sono
evidenti soprattutto nell’area maculare e
peripapillare, molto meno evidenti nella regione
equatoriale
Degenerazione Maculare!
La DMS puo’ evolvere nella sua forma avanzata in:
Patogenesi non chiara e multifattoriale:
DMS atrofica
Atrofia EPR foveale per mancata
ossigenazione del tessuto per
involuzione e sclerosi della
coriocapillare
DMS umida
Rottura della m. di Bruch e squilibrio
tra fattori proangiogenici e
antiangiogenici
La rottura della m. di Bruch è l’elemento
indispensabile per la formazione di una
neovascolarizzazione coroideale (NVC) subretinica che
prolifera al di sotto dell’EPR
La patogenesi della
formazione dei neovasi
coroideali è meno nota di
quella dei neovasi in corso di
retinopatia ischemica
UP-regulation
Angiogenesi
Fattori
Pro-angiogenesi
VEGF
Vascular-EndothelialGrow-Factor
Downregulation
Fattori
angiostatici
PEDF
Pigment-EpithelialDerived-Factor
Numerosi studi hanno
dimostrato che uno
squilibrio tra i fattori
pro-angiogenici e
angiostatici è
il primum movens per lo
sviluppo di CNV ma non è
da solo in grado di
determinare la comparsa
di una DMS
neovascolare.
La causa originaria che porta allo squilibrio dei GF
coinvolti nella angiogenesi coroideale è
multifattoriale:
•Ipossia: alterazione flusso coroideale, ispessimento
m. di Bruch
scambi metabolici coroide-retina
esterna
•Infiammazione: reazione dei macrofagi contro i
depositi lineari basali,materiale degenerato in
seguito ai processi foto-ossidativi
•Fenomeni degenerativi: ispessimento m. di Bruch e
aumento di lipidi, compromissione scambi metabolici
con aumento dello stress ossidativo, per l’accumulo
di radicali liberi
perossidazione m. plasmatica
Epidemiologia
La DMS è la prima causa di cecità legale nei Paesi
Industrializzati >50 aa.
Dopo i 50 aa, l’incidenza cresce costantemente.
Considerando che nel
2020 è previsto un
aumento del 107% della
popolazione over 65aa la
DMS va considerata
malattia sociale.
Framingham Eye Study
Beaver Dam Eye Study
Baltimore Eye Study
Epidemiologia
Beaver Dam Study ( USA) ; Blue Mountains Eye
Study ( Austarlia); Rotterdam Study ( Europa)
La DMS neovascolare e la DMS atrofica colpiscono il
5-10% popolazione >75 aa con un rapporto numerico
CNV/atrofia geografica 2:1.
Prevalenza:
Aumenta esponenzialmente con l’età >65aa
Prevalenza 8,8% tra 55-85 aa, di cui 3,2% CNV
fino al 20% popolazione >90 aa
Prevalenza DMS in vari classi di età
Età
%
55-64 65-74
75-84
85 +
Atrofia
Geografica
0,04
0,29
1,54
4,22
CNV
0,17
0,56
3,05
8,83
DMS
totale
0,21
0,85
4,59
13,05
Incidenza della DMS
Framingham Eye Study
Incidenza DMS per classi di età
65 aa, 70 aa, 75 aa, > 75 aa
2,5% 6,7% 10,8% 28%
Incidenza DMS neovascolare 2,5> DMS atrofica di
nelle popolazioni USA e Australia rispetto a Olanda
La presenza di soft drusen e di iperpigmentazione
dell’EPR in soggetti >65 aa si associa ad un R di
sviluppare DMS Neovascolare del 10-15% entro 3aa
Quando 1 occhio è già colpito da CNV il R di
svilupparla nell’occhio adelfo va dal 10 al 60%
entro 5 aa a seconda che siano assenti o presenti
soft drusen e iperpigmentazione
Incidenza della DMS per sesso
Prevalenza complessiva della DMS > nelle donne
(1,9%) rispetto agli uomini (1,3%) = longevità
Incidenza della DMS lievemente superiore nelle
donne rispetto agli uomini, ma le differenze si
annullano dopo i 75 aa
Fattori di rischio
1. Età
2. Fattori Ambientali:UV
3. Razza ed etnia
4. Fattori di rischio oculari
5. Fattori di rischio cardiovascolari
•Fumo di sigaretta
6. Fattori ormonali
7. Dieta
8. Genetica
•Ipertensione
arteriosa
•Ipercolesterolemia
Età
Principale fattore di Rischio, che dimostra
correlazione statisticamente significativa con
l’AMD.
Invecchiamento EPR-m. di Bruch –coriocapillare
Alla FAG 30% pz >75 aa mostra segni precoci di
AMD pur non avendo sintomi visivi.
UVA/UVB
I raggi ultravioletti provocano un aumento dei
fenomeni ossidativi all’interno delle cellule
inducendo fenomeni di invecchiamneto cellulare
substrato
ossigeno
antiossidanti
radicale neutralizzato
lipidi
arteriosclerosi
prodotto
DNA
proteine
morte cellulare e
inefficenza e
cancro
invecchiamento cellulare
Invecchiamento cellulare
Apoptosi
Disorganizzazione cellulare
Modificazioni età dipendente del DNA
mitocondriale
Razza ed etnia
La razza bianca ha una frequenza più alta di DMS
neovascolare rispetto alla razza nera.
Baltimora Eye Study: 30% cecità bilaterale nella
razza bianca rispetto allo 0% razza nera.
Barbados Eye Study: solo 0,5% prevalenza della
DMS neovascolare razza africana nella popolazione
>75 aa
Fattori di R oculari
Ipermetropia: Rotterdam Eye Study
per ogni D di ipermetropia, il R di sviluppare DMS
aumenta del 5%
Iridi Chiare: risultati molto controversi
Cataratta:
R DMS precoce, no nella DMSavanzata Beaver Eye Study e Blue Mountains Study
Pseudofachia:
progressione AMD
Fumo di sigaretta
Fumo di sigaretta > 3 vv R di DMS
Fumo da > 40 aa 3.43 per DMS atrofica e 3.05 per
DMS Neovascolare
Smettere di fumare riduce il rischio di DMS e dopo
20 aa il R è comparabile a chi non ha mai fumato.
Khan et al: British Journal of Ophthalmol 2006
Meccanismo di azione:
Stress ossidativo
Effetto diretto della Nicotina sul PDGF e
citochine infiammatorie
Ipertensione Arteriosa e Dislipidemia
Beaver Dam Study e Rotterdam Study:
associazione tra ipertensione e sviluppo AMD
MPS study:
incidenza di DMS neovascolare nell’occhio adelfo
aumenta in caso di ipertensione sistolica
Rotterdam Study:
Alti livelli sierici di HDL si associa a R 4 vv> di DMS
Fattori Ormonali
EDCCS study:
Uso di Estrogeni in donne in menopausa riduce il R di
DMS Neovascolare
Los Angeles Latinos Study Beaver Dam Study:
Uso di Contraccettivi orali riduce lievemente il R di
DMS
Meccanismo d’azione:
La riduzione di estrogeni determina una downregulation delle metalloproteinasi responsabili del
turn-over del collagene tipo IV della m. di Bruch,
pertanto vi è un ispessimento precoce della stessa.
Dieta
Consumo elevato di superalcolici duplica il R di DMS
Consumo moderato di vino rosso protegge dalla DMS
per la presenza di polifenoli antiossidanti
Consumo di antiossidanti riduce il R di DMS:
Vit C, E e carotenoidi ( luteina, zeaxantina,
criptoxantina, a e B-carotene)
Zinco, selenio, rame e mnganese, coinvolti nel
processo antiossidante retinico
Nel pigmento della
macula sono
contenute due
xantofille:
la luteina e
zeaxantina e
vitamina E
antiossidante
PIGMENTI MACULARI
a) Azioni di filtro delle radiazioni luminose
a corta lunghezza d’onda.
b) Azione antiossidante
VITAMINA E MACULARE
a) Azione antiossidante
Genetica
Studi condotti sui gemelli e famiglie affette da DMS
hanno dimostrato l’importanza del fattore genetico ,
nonostante l’estensione della ereditarietà, il numero
di geni coinvolti, l’eterogeneità genetica e fenotipica.
Il R di sviluppare AMD aumenta di 4vv in consaguinei
di malati rispetto a soggetti di pari età che abbiano
consaguinei non affetti da AMD.
ABCR 1p22
(espresso sui coni, trasporatore di m ATP-dipendente)
APOE allele2 e 4
Bruch)
(apolipoproteinaE Rx per LDL espressa EPR e m. di
PREVENZIONE
Eliminare i fattori di R ambientali: fumo,
obesità, ipertensione, dislipidemia
DIETA:
Vitamine antiossidanti
Eliminazione dei grassi saturi e polinsaturi
PROTEZIONE CON OCCHIALI DA SOLE:
Schermo dagli UV
Studio AREDS: Risultati pubblicati nel 2001
Conferma di “Evidence Based Medicine” del ruolo
protettivo antiossidanti e zinco
Formula AREDS
500 mg vitamina C
400 UI vitamina E
15 mg beta-carotene ( o 25,000 UI vitamina A)
80 mg ossido di zinco
2 mg ossido di rame
Riduzione del R di sviluppare AMD avanzata nel 25%
LUTEINA
La luteina è il più potente antiossidante tra i carotenoidi
appartenente alla classe delle xantofille.
•Supera la barriera emato-retinica
•Ha una elevata affinità per le membrane cellulari grazie
alla sua catena lipofila
•Stabilizza le membrane cellulari posizionandosi
trasversalmente al loro interno
Protegge le cellule dal danno ossidativo!
Prevenzione Linee Guida AAO
•Sg>55 aa 1 visita oculistica annuale con f.o. e test
Amsler
•Sg con DMS precoce e intermedia dovrebbero
assumere antiossidanti secondo formula AREDS e
protezione dai raggi UVA/UVB
•No fumo, ipertensione, dislipidemie (statine)
•Considerare assunzione di luteina (1-6mg) se carente
nella dieta
Storia naturale
Il decorso naturale della DMS Neovascolare
dipende sia dal tipo di lesione che dall’acuità visiva
di partenza.
Circa il 50% degli occhi affetti da CNV raggiunge
in ogni caso un a.v. pari o inferiore a 1/10 entro 2-3
aa.
I sintomi visivi variano da metamorfopsie a
scotoma centrale o paracentrale fino a improvvisa
perdita del visus centrale
Griglia di Amsler
I principali segni clinici alla
oftalmoscopia che indicano una
DMS Neovascolare sono:
•Lesione grigio-verde
sottoretinica
•Emorragia ed edema retinico
•Distacco sieroso o emorragico
EPR che può oscurare una CNV
•Sollevamneto dell’EPR da
cicatrice fibrosa che avvolge la
CNV ( evoluzione finale)
La diagnosi di DMS Neovascolare e Atrofica viene
posta in base alla obiettività clinica, ma è
confermata o ampliata dalle tre principali tecniche
di “Imaging” della Macula, che hanno scopi
diagnostici e terapeutici:
FAG, Angiografia al verde indocianina (ICG) OCT
ICG
FAG
OCT
FAG fluoresceina sodica, picco di eccitazione tra
465-490 nm(luce blu) e picco di emissione (520-530
nm) iniettata e.v.
Permette l’ analisi dettagliata del circolo retinico
80% si lega alle proteine plasmatiche
In condizioni normali , non fuoriesce dal circolo
retinico, per la presenza delle giunzioni serrate
(barriera emato-retinica).
OCT
Metodica di indagine che permette di ottenere
immagini a sezione trasversale ad alta risoluzione
delle strutture retiniche.
Ultrasuoni AB mode, radiazioni ottiche
TERAPIA FORME
NEOVASCOLARI
RAZIONALE
Obliterare
neovasi
Rimuovere
Inibire
neoangiogenesi
Terapia
Terapia
Fisica: laser e
PDT
medica
neovasi
Terapia
chirurgica
Fotocoagulazione laser
Obliterazione dei neovasi: effetto termico e su EPR:
Rilascio fattori angiostatici e trasformazione macrofagicafibroblastica
Lesioni classiche extrafoveali e iuxtafoveali
Risultati: dopo 3 aa 47% grave perdita di visus
contro 62% occhi non trattati
Procastina la perdita del visus a 18 mesi
Terapia medica:iniezione intravitreale di
farmaci antiVEGF
Inibizione
neoangiogenesi
tramite farmaci che agiscono come
modulatori diretti o indiretti dei GF
Terapia chirurgica
•Rimozione della MNSR
•Traslocazione Maculare
•Trapianto di EPR
Traslocazione Maculare (Machemer, 1993)
Razionale:
allontanare la retina sensoriale foveale dalla NVC
Indicazione:
CNV subfoveale classica, no cicatriziale, no
circondata da reazione “riparativa” EPR
Trapianto di Epitelio Pigmentato
Razionale
ripristinare la funzionalità ridotta o assente
dell’epitelio pigmentato retinico
Bruch
Risultati non sono molto incoraggianti.....
A.V. >5/10 3% <4/10 13% <1/10 84%
Recidive 32%
I Risultati deludenti sono ascrivibili dagli Autori al
danno a carico EPR e alla perdita di cellule EPR.
Complicanze:
DR post-operatorio
Endoftalmite