Al Consorzio di Miglioramento Fondiario
“La Colline de Saint-Marcel”.
OGGETTO : Istanza di partecipazione alla gara relativa ai lavori di riorganizzazione agraria territoriale in loc.
Seissogne, nel comune di Saint-Marcel.
1- Il presente modulo ed il suo contenuto costituisce a tutti gli effetti legge di gara ai sensi di quanto disposto dal disciplinare di gara e dell’art. 74 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163.
2- Le dichiarazioni ivi contenute sono rese ai sensi del D.P.R. 445/2000, articoli 38 e seguenti, e della legge regionale 18/1999. In particolare, al presente modulo deve essere allegata, a pena di esclusione, la
copia fotostatica del documento di identità di ogni sottoscrittore.
3. Il modulo, come precisato nel disciplinare di gara, deve essere compilato e allegato alla
documentazione di gara, a pena di esclusione, DA OGNI SINGOLA IMPRESA CONCORRENTE.
Pertanto, in caso di Raggruppamento temporaneo, costituito o da costituire, e consorzio ordinario OGNI IMPRESA deve compilare il presente modulo. Se si tratta di consorzio stabile, lo
stesso deve essere compilato sia dal consorzio stabile sia dall’impresa esecutrice.
4. Per quanto attiene al contenuto delle dichiarazioni di cui alle lettere b),c) e r) lo stesso è da riferirsi,
come previsto dall’art. 23 bis della l.r. 12/96 e dall’art. 38 del dlgs 163/2006, anche al titolare o al direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; al socio o al direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, ai soci accomandatari o al direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice,
agli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o al direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società.
N.B. Ogni sottoscrittore deve allegare copia fotostatica del documento di identità, come indicato al punto 2.
Il sottoscritto …………………………………...................................................……………………………………………….
nella qualità di (legale rappresentante o altro titolo che lo abiliti a rendere le dichiarazioni sotto riportate
specificando il titolo o la procura)……......................................................................………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dell’impresa……………………………………………………………………………………….………………………………………………
con sede legale in ……………………………………………… via ……………………………………………………………....………
P.IVA…………………………………………………………………………
recapito
telefonico…………………………………..….
Fax ………………………………........... E-mail ………………………………………………………………………………………….
Posizione INPS n. …………………………………………………………………. presso Sede ……………………………………….
Posizione INAIL n ………………………………………………………………… presso Sede …………………..……………………
Posizione CASSA EDILE n. …………………………………………………… presso Sede …………………….………….………
CCLN applicato …………………………………………………..……………………………
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Iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di……………………………....…………………
per attività inerente all’oggetto della procedura di gara con i seguenti dati:
Numero di iscrizione …………………….........................………………………………;
Data di inizio attività …………………….........................………………………………;
Durata ………..………………………………........................………………………………;
Codice attività ……………………………..........................……………………………...;
in ordine alla partecipazione alla procedura ristretta per i lavori di riorganizzazione agraria in loc.
Seissogne, nel comune di saint-marcel del seguente soggetto concorrente (compilare il caso che
ricorre e indicare i soggetti), quale
 Impresa singola …………………..……………………………….......................................................……………
 Raggruppamento temporaneo o consorzio già costituito dai seguenti soggetti (indicare la capogruppo) ………....................................................................…………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………………………………………………….………………
 Raggruppamento temporaneo o consorzio da costituire tra i seguenti soggetti (indicare la cap
gruppo …………...…………………………………………….........................................………………………………..
………………….....................................................…………………………………………………………………………
…………………………......................................................…………………………………………………………………
……………………………......................................................………………………………………………………………
 Consorzio stabile o altro ………………….............................................................……………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………….............................................................………………………
 (se ricorre il caso) mediante avvalimento ai sensi dell’art. 49 dlgs 163/2006.
INSTA
Ai sensi dell’art. 67 del dlgs 12 aprile 2006, n. 163 e dell’art. 26 della l.r. 12/1996, affinché il soggetto
sopra indicato sia invitato alla procedura ristretta per l’aggiudicazione dei lavori di riorganizzazione agraria, in loc. Seissogne, in comune di Saint-Marcel.
A TAL PROPOSITO DICHIARA
Ai sensi di quanto disposto dall’art. 23 bis, della legge regionale 20 giugno 1996, n. 12, e dall’art. 38 del
decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e consapevole/i delle conseguenze penali, civili ed amministrative
in caso di dichiarazioni false:
A) Che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
B) Che nei confronti del dichiarante non sono pendenti procedimenti per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostati-
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ve previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l'esclusione e il divieto operano se la
pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il
socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza
o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
C) Che nei confronti del dichiarante non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penale di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello
Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1,
direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei
confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore
tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di
pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso
l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di
procedura penale;
N.B. Tale dichiarazione affida solo all'amministrazione il compito di individuare quali reati nelle
singole fattispecie incidano concretamente sull'affidabilità morale e professionale del singolo concorrente. Quest’ultimo, quindi, ha l’onere unicamente di indicare, come di seguito richiesto
nel presente modulo alle lettere P e Q, negli spazi appositi quali sono le condanne subite dai soggetti indicati in tale lettera C).
D)Che il concorrente non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19
marzo 1990, n. 55;
E)Che il concorrente è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali e quelli previsti a favore dei lavoratori dai contratti collettivi nazionali e territoriali di lavoro, ivi
compresi gli obblighi nei confronti della Cassa Edili;
F)Che il concorrente non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di
sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
G)Che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla
stazione appaltante che bandisce la gara; o che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della
propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
H)Che il concorrente non ha commesso violazioni, defini- tivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono
stabiliti;
I)Che il concorrente nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false
dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara,
con decorrenza dell'effetto sanzionatorio dalla data di inserimento nel casellario informatico di cui all'articolo 27 del decreto del Presidente della Repubblica 25 gennaio 2000, n. 34 (Regolamento recante istituzione del sistema di qualificazione per gli esecutori di lavori pubblici, ai sensi dell'articolo 8 della legge 11
febbraio 1994, n. 109, e successive modificazioni), della comunicazione del soggetto appaltante all'Osservatorio dei lavori pubblici;
L)Che il concorrente non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
M)Che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2,
lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di
contrarre con la pubblica amministrazione.
N)che il soggetto concorrente è in regola in relazione alle prescrizioni di cui all’art. 17 della legge 12 marzo1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2 ,ed in particolare che (barrare il caso che ricorre),
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
ha alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore o uguale a 15 unità e precisamente pari
a n. ____ dipendenti

ha alle dipendenze un numero di lavoratori superiore a 15 unità e precisamente pari a ____
dipendenti
O)che , ai sensi dell’art. 33, comma 3 lettera a), della legge regionale 20 giugno 1996, n. 12 (barrare il
caso che ricorre)
 è intenzione dell’impresa voler subappaltare le lavorazioni scorporabili o/e subappaltabili;
 l’impresa non intende subappaltare alcuna opera;
(N.B.: la dichiarazione del presente punto è da rendere, unicamente, ai fini degli adempimenti in
materia di comunicazioni all’Autorità di Vigilanza sui Lavori Pubblici, ma non rileva quale requisito
obbligatorio):
P) Che in relazione ai punti b) e c) sopra indicati, e a conferma degli stessi, le persone fisiche che ,
nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di cui in oggetto, sono cessate dalla
carica di titolare o di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; di socio o di direttore tecnico, se si
tratta di società in nome collettivo; di socio accomandatario o di direttore tecnico se si tratta di società in
accomandita semplice; di amministratore munito di potere di rappresentanza o di direttore tecnico se si
tratta di altro tipo di società o consorzio, sono i seguenti. ( N.B. Qualora l'impresa abbia adottato atti
o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata deve allegare la documentazione attestante l’avvenuta dissociazione. In ordine ai dati non conosciuti dal dichiarante quali residenza e condanne subite - lo stesso deve barrare il relativo spazio o scrivere “non a conoscenza”):
- Nome e cognome:………………………………....................................................………………………………..
nato il……………….....................……… a………………….............................………………………………………..
residente in …………………………...................………………via…………................................………………….
carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………….…………………………….
- Nome e cognome:………………………………....................................................………………………………..
nato il……………….....................……… a………………….............................………………………………………..
residente in …………………………...................………………via…………................................………………….
carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………….…………………………….
- Nome e cognome:………………………………....................................................………………………………..
nato il……………….....................……… a………………….............................………………………………………..
residente in …………………………...................………………via…………................................………………….
carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………..
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eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………….…………………………….
- Nome e cognome:………………………………....................................................………………………………..
nato il……………….....................……… a………………….............................………………………………………..
residente in …………………………...................………………via…………................................………………….
carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………….…………………………….
- Nome e cognome:………………………………....................................................………………………………..
nato il……………….....................……… a………………….............................………………………………………..
residente in …………………………...................………………via…………................................………………….
carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………….…………………………….
- Nome e cognome:………………………………....................................................………………………………..
nato il……………….....................……… a………………….............................………………………………………..
residente in …………………………...................………………via…………................................………………….
carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………….…………………………….
Q) Che in relazione ai punti b) e c) sopra indicati le persone fisiche che , alla data della presente
dichiarazione, hanno la legale rappresentanza del concorrente o che rivestono la carica di titolare o di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; di socio o di direttore tecnico, se si tratta di società in
nome collettivo; di socio accomandatario o di direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; di amministratore munito di potere di rappresentanza o di direttore tecnico se si tratta di altro tipo di
società o consorzio, sono le seguenti:
- Nome e cognome:……………………………....................................................………………………………….
nato il………………….................................…… a…………….................……………………………………………..
residente in …………………………………..…...…….. via………………………………………………………………………
carica rivestita…………………………………...................................................……………………………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Nome e cognome:……………………………....................................................………………………………….
nato il………………….................................…… a…………….................……………………………………………..
residente in …………………………………..…...…….. via………………………………………………………………………
carica rivestita…………………………………...................................................……………………………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Nome e cognome:……………………………....................................................………………………………….
nato il………………….................................…… a…………….................……………………………………………..
residente in …………………………………..…...…….. via………………………………………………………………………
carica rivestita…………………………………...................................................……………………………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Nome e cognome:……………………………....................................................………………………………….
nato il………………….................................…… a…………….................……………………………………………..
residente in …………………………………..…...…….. via………………………………………………………………………
carica rivestita…………………………………...................................................……………………………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Nome e cognome:……………………………....................................................………………………………….
nato il………………….................................…… a…………….................……………………………………………..
residente in …………………………………..…...…….. via………………………………………………………………………
carica rivestita…………………………………...................................................……………………………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Nome e cognome:……………………………....................................................………………………………….
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nato il………………….................................…… a…………….................……………………………………………..
residente in …………………………………..…...…….. via………………………………………………………………………
carica rivestita…………………………………...................................................……………………………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
R) che ai sensi di quanto disposto dal disciplinare di gara e dall’art. 38 del decreto legislativo 12 aprile
2006, n. 163, i seguenti soggetti hanno subito le seguenti condanne definitive passate in giudicato, essendo consapevoli che spetta alla stazione appaltante valutare in concreto le medesime e la loro incidenza sulla moralità professionale (Come precisato dal disciplinare, la commissione si riserva di sospendere la seduta di gara per iniziare un procedimento di valutazione delle condanne che appaiano in prima istanza
incidere sulla moralità professionale, soprattutto allorché la dichiarazione resa dal concorrente sia generica.
Tale procedimento di valutazione comprende l’acquisizione di ulteriore materiale istruttorio volto a verificare e valutare in modo puntuale i reati dichiarati e la loro incidenza) :
N.B. tale dichiarazione è resa, mediante sottoscrizione del presente modulo, dal titolare o dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dal socio o dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari o dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza o dal direttore tecnico se
si tratta di altro tipo di società o consorzio.
Condanne del titolare e/o legale rappresentante in carica (indicare nominativo e condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................….
………………………………………..............................................………………………………………………………….
..............................................………………………………………………………………………………………………….
...............................................…………………………………………………………………………………………………
..............................................………………………………………………………………………………………………….
...............................................…………………………………………………………………………………………………
Condanne dei direttori tecnici in carica (indicare nominativo e condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................….
………………………………………..............................................………………………………………………………….
..............................................………………………………………………………………………………………………….
...............................................…………………………………………………………………………………………………
..............................................………………………………………………………………………………………………….
Condanne dei soci in caso di snc in carica (indicare nominativo e condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................….
………………………………………..............................................………………………………………………………….
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..............................................………………………………………………………………………………………………….
..............................................………………………………………………………………………………………………….
...............................................…………………………………………………………………………………………………
Condanne dei soci accomandatari in caso di sas in carica (indicare nominativo e condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................….
………………………………………..............................................………………………………………………………….
..............................................………………………………………………………………………………………………….
..............................................………………………………………………………………………………………………….
...............................................…………………………………………………………………………………………………
Condanne degli amministratori muniti di rappresentanza in carica (indicare nominativo e
condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................….
………………………………………..............................................………………………………………………………….
..............................................………………………………………………………………………………………………….
...............................................…………………………………………………………………………………………………
...............................................…………………………………………………………………………………………………
DICHIARA, infine
consapevole/i delle conseguenze penali, civili ed amministrative in caso di dichiarazioni false,
S) di possedere i requisiti ai sensi del d.p.r. 34/2000 necessari ed adeguati per la regolare partecipazione alla procedura ristretta di cui in oggetto.
T) di avere preso visione degli elaborati progettuali e di averli esaminati e di avere ritenute le
opere realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati e i prezzi nel loro complesso remunerativi.
Data……………………………..
Sottoscrizioni :
- Il dichiarante
(segue la firma per esteso)………………………………….……..................................................……………………
La presente dichiarazione (con riferimento agli elementi dichiarati ai sensi dell’art. 36 della legge regionale 2 luglio 1999, n. 18 e ai sensi dell’art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445), deve
essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a ricevere la dichiarazione, in alternativa, in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità personale, valido oppure valicato ai
sensi dell’art. 45, comma 3, del già menzionato d.P.R. n, 445/2000, tra quelli indicati all’art. 35 del medesimo decreto (carta di identità; passaporto; patente di guida; patente nautica; libretto di pensione; patentino di abilitazione
alla conduzione di impianti termici; porto d’armi; tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
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In relazione ai punti b), c), r) a conferma delle dichiarazioni stesse:
- I legali rappresentanti (segue la firma per esteso)
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
-I direttori tecnici (segue la firma per esteso)
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
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Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
-I soci in caso di snc( segue la firma per esteso)
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
-I soci accomandatari ( segue la firma per esteso).
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
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Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
-Gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (segue la firma per esteso)
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
Nome e cognome ……………………….............................................……………....
firma………………………………………………………………………………………........………
N.B. ALLEGARE a pena di esclusione (MEDIANTE PINZATURA AL PRESENTE MODULO) LE COPIE FOTOSTATICHE DEI DOCUMENTI DI IDENTITÀ DI TUTTI I SOTTOSCRITTORI.
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