“Un grande patto di
solidarietà per un nuovo
Welfare fra tutti gli attori
del sistema”
Convegno nazionale ANASTE
Roma, 17 novembre,2011
Le esperienze europee e i processi di
modificazione degli schemi di
protezione: i fondi sanitari integrativi
verso dove?
Dott.ssa Grazia Labate, ricercatore in
economia sanitaria York U.K.
La crisi economico finanziaria
2007-2011(1)
– Incide profondamente sui sistemi di Welfare,
acuisce le diseguaglianze, produce iniquità.
– I paesi a maggiore indebitamento pubblico,
sono messi a dura prova sul terreno della
coesione sociale, tanto più necessaria per
traghettare la crisi verso la crescita e dunque
per la messa in sicurezza dei propri sistemi di
protezione sociale e della salute.
• La crisi ha vanificato i progressi dell’UE
degli ultimi 20 anni:
– Il PIL europeo è sceso del 4% nel 2010;
– La produzione industriale è tornata a livello degli anni
’90;
– 23 milioni di persone pari al 9,5% della popolazione
attiva, sono attualmente disoccupate;
– Le
finanze
pubbliche
hanno
subito
un
forte
deterioramento con deficit medi pari al 7% del PIL e
livelli di debito superiori all’80% del PIL.
– La popolazione attiva dell’UE, inizierà a diminuire dal
2013/2014.
– Il numero di ultrasessantacinquenni aumenta ad una
velocità doppia rispetto a prima del 2007 (circa 2 milioni
in più, ogni anno, rispetto al milione in precedenza).
Il Rapporto “European
economic forecast” previsioni
d’autunno 2011-2013
•
•
•
•
•
La crescita economica è in stallo, il PIL per il 2012 è previsto
allo 0,6% nella UE e allo 0,5% nell’area euro. Nel 2013 la
crescita si dovrebbe attestare all’1,5% nella UE e all’1,3%
nell’area euro. Nessun gruppo di Stati membri sfuggirà al
previsto rallentamento, ma le differenze di crescita
persisteranno e noi cresciamo meno degli altri paesi.
Il rapporto Debito/PIL si prevede attestarsi per il 2012
all’85% nella UE, nell’area euro, leggermente al di sopra della
violazione delle previsioni del 90% nel 2012. Nel 2013 si
dovrebbe tendere alla stabilizzazione intorno all’85% se vanno a
buon fine le misure di contenimento del debito, soprattutto di
quei paesi ad alto rapporto Debito Pubblico/Pil tra cui Grecia,
Italia, Spagna, Francia.
La disoccupazione dovrebbe rimanere all’attuale alto livello del
9,5%.
L’inflazione si prevede si attesti intorno al 2% nel 2012.
In considerazione di una crescita debole del PIL il rischio di
una recessione non è trascurabile, i principali rischi derivano
dal debito sovrano, dalle tensioni del mercato finanziario,
dall’andamento del commercio mondiale.
il libro bianco: Insieme per la salute
2008-2013 e i recenti dati OCSE
•
Evidenzia i rischi di sostenibilità, per le finanze pubbliche, rispetto agli
aumenti dei costi sanitari, nel quadro di un rallentamento della crescita
dell’economia.Secondo l’OCSE la quota parte di PIL, che nel 2010 è
stata investita per la spesa sanitaria nei paesi europei OECD, è pari al
9,5 %.
•
Gli stati che spendono di più nel settore sanitario: gli USA con il
17,4%.
•
In EUROPA: l’Olanda con il 12%, la Francia con l’11,8%, la Germania
con l’11,6%, la Danimarca con l’11,5%, la Svizzera con l’11,4% l’Austria
con l’11% e i paesi che più hanno risentito della crisi, come l’Irlanda, il
Regno unito , la Grecia, il Portogallo. L’Italia al 9,5% è in media
rispetto ai 34 paesi considerati, con un trend in crescita.
•
Infatti la spesa pubblica italiana a consuntivo nel 2010 è stata di
113miliardi e 457 milioni di euro, la spesa sanitaria privata è stata pari
a 29miliardi e 564 milioni di euro. Nel 2011 si attesterà su 114 miliardi
e 818 milioni. Dunque una spesa totale di 143 miliardi e 021 milioni di
euro pari al 9, 5% di incidenza sul PIL.*
*Fonte: relazione generale della Corte dei Conti, pubblicata sulla G.U. del 4 agosto2011, su dati elaborati
dall’andamento dei bilanci delle Regioni italiane.
Spesa sanitaria nei 34 paesi
OCSE in % sul PIL 2009
Analisi della spesa
privata
• Si evidenziano differenziazioni marcate fra i diversi paesi,
dovute in parte alle differenze tra i sistemi di
finanziamento ed organizzativi, che caratterizzano i
sistemi sanitari della U E, in parte all’effetto della crisi
finanziaria, in parte alla pressione esercitata dalla
domanda a seguito dell’acuirsi di patologie cronichedegenerative, dovute all’invecchiamento della popolazione.
• E’comunque in crescita, tra il 2008 e il 2009 ed incide per
il 2,7% sul PIL.
• Se si osserva la serie storica dal 1980 al 2007 si rileva un
andamento altalenante della copertura privata per la spesa
sanitaria.
“La spesa sanitaria privata”
serie storica dal 1980 al 2009
•
Il paese che ha fatto registrare il maggior incremento dell’indice fra l’80 e
il 2009 è la Svezia dal 7,5% al 18,3%, seguita dalla Spagna, dal 20,1% al
28,2%; in Polonia si registra un balzo a cavallo del 1990 e il 2000 di oltre
20 punti %. In Portogallo, Austria, Grecia e Svizzera in controtendenza si
osserva una flessione costante.
•
L’Italia con un
1985 al 23,5%
registrato una
pocket, circa il
•
La maggiore partecipazione delle famiglie alla spesa sanitaria privata totale
si registra in Friuli,(27,2%), seguita dall’Emilia Romagna,(26,2) e dal
Piemonte, (26,0). Ai livelli più bassi si collocano tutte le regioni del
Mezzogiorno, tra le quali spiccano Basilicata, Sicilia e Sardegna. Calcolata
per famiglia, la spesa sanitaria privata è pari a 955 euro per il mezzogiorno
e 1265 euro per il centro nord, confermando l’aspetto legato ai differenziali
di reddito tra le diverse ripartizioni geografiche. *
incremento, nel periodo considerato, che va dall’1,5% del
del 2007,al 29% del 2010, si colloca fra i paesi che hanno
significativa crescita. Con un’alta percentuale dell’out of
20%.*
Fonte: Noi Italia, ISTAT, 20/01/2011
L’anomalia italiana
• Una elevata spesa sanitaria out of pocket, non intermediata
da altri soggetti profit o non profit, che esce direttamente
dalle tasche dei cittadini.
• Recenti studi indicano che circa l’82,4% è direttamente
sostenuta dai cittadini, il 13,9% è coperto da Fondi sanitari
negoziali, casse e mutualità volontaria (SMS), il 3,7% da
assicurazioni for profit, ramo malattia e ramo vita.*
*Fonte: ns. elaborazione su dati Bankitalia, Ania,
Fondi sanitari integrativi, Censis.
I sistemi sanitari europei:
un laboratorio in progress
• Negli ultimi 10 anni si è assistito ad un progressivo e complesso
processo di trasformazione che ha teso a ridurre le distanze tra
i 2 modelli tradizionali di protezione della salute (BEVERIDGE e
BISMARCK).
•
Emergono soluzioni che rappresentano una commistione tra
vecchi modelli e nuove soluzioni non ancora compiutamente
realizzate.
• Tentare analisi comparative esaustive, rischia imprecisione,
assenza di rigore scientifico e di non cogliere un cammino ancora
da perfezionare sul terreno dell’efficienza , dell’efficacia,
dell’equità e dell’empowerment dei cittadini. A maggior ragione,
oggi, in cui l’Europa sta tutta dentro il dilemma: bassa
crescita, costi crescenti, risanamento dei conti pubblici.
il laboratorio in progress
•
In Europa l’obiettivo di estensione universale della copertura contro
il rischio malattia risulta sufficientemente realizzato all’interno di
entrambi i modelli tradizionali e di tutte le varianti sperimentate a
livello dei singoli stati membri, negli ultimi 10 anni.
•
La disputa intellettuale e politica per stabilire quale dei 2 modelli
istituzionali sia più adatto a garantire i valori tipici della socialità
europea, alla luce delle attuali conoscenze teoriche sul piano macro
e micro economico, dei determinanti di salute, delle perfomance di
sistema, del grado di soddisfazione degli utenti, del costo di
prestazioni e servizi, dell’efficienza ed efficacia allocativa delle
risorse, rischia di non comprendere che in Europa, pur in presenza
di una crisi così difficile, vi è un MUTUO RICONOSCIMENTO della
idoneità di entrambi i modelli e delle loro varianti a garanzia dei
valori universali e solidaristici dei sistemi di protezione sociale che
caratterizzano la società Europea.
DOV’E’ IL PROBLEMA?
• Entrambi gli approcci sono di fronte ad unico dilemma:
conseguire con risorse finite, in rapporto
ai problemi di
contenimento della spesa pubblica, obiettivi e risposte ai
bisogni e alle domande dei cittadini utenti, mantenendo fede
ai principi di universalità, di coesione sociale e lotta alla
povertà dei sistemi di protezione sociale e di salute vigenti.
•
Cittadini sempre più esigenti in efficienza e qualità delle
cure, dentro una transizione epidemiologica, che porta con
se, certo innovazione sul piano scientifico e tecnologico ma
anche aumento dei costi dei fattori produttivi, cambia anche i
paradigmi programmatori delle priorità di intervento, con
l’affermarsi di una longevità e di cure di lunga durata senza
precedenti.
I più grandi paesi europei difronte alla crisi
• Germania, Francia, Inghilterra, Svezia, Danimarca, Spagna:
nessuno ha ridotto le risorse previste nei loro piani triennali,
quasi tutti hanno aumentato da 5 a 10 euro le forme di
copayment che già dal 2006 avevano subito aumenti,
L’inghilterra con il suo piano di riforma prevede nel triennio un
abbattimento dei costi del NHS di 20 miliardi di sterline
attraverso processi di razionalizzazione e ristrutturazione del
sistema costruendo i consorzi di GP con Budget di spesa da
cogestire con i PCT. Investimenti di circa 30miliardi di euro in
ICT e ristrutturazioni ospedaliere.
• La Francia lascia invariato il Budget per i prossimi 3 anni
ricavando parte delle risorse dal massiccio piano di
ristrutturazione ospedaliera che già da quest’anno ha fatto
risparmiare il 2,8% sul costo totale della sanità che vale oltre
238miliardi di euro.Ha introdotto una tassa di scopo sulle
bevande alcooliche con aggiunta di zucchero che andrà ad
alimentare i piani di prevenzione per la lotta all’obesità e contro
il diabete di tipo 2. Investimenti verso gli anziani non
autosufficienti ed incremento del CESU, voucher universale per i
servizi alla persona.
I più grandi paesi europei difronte alla crisi
(2)
• La Germania ha incrementato le risorse per le fasce
meno abbienti della popolazione attraverso l’opting out
dal sistema, dei percettori di reddito sopra i 70.000
euro, che però sono obbligati a contrarre una
assicurazione per le cure. Inoltre ha aumentato le
detrazioni fiscali per servizi di cura(4000 euro all’anno)
ed ha introdotto il minijobs im PRIVATHAUSHALT per i
servizi a domicilio per agevolare il lavoro regolare di cura
per le persone anziane.
• I paesi del Nord Europa incrementano la medicina di
territorio ed introducono tasse di scopo sui cibi ad alto
contenuto di grassi e sul fumo, per poter mantenere i
budget di spesa previsti e poter così alimentare
campagne di prevenzione sulle malattie metaboliche e
sulle broncopatie croniche.
• La Spagna ha aumentato il prezzo delle sigarette ed ha
aumentato le risorse per gli anziani non autosufficienti
con reddito al di sotto di 13.000 euro annui.
la realtà fattuale dimostra
•
Nei sistemi legati alla tradizione di Welfare europeo, nessun paese
poggia su un solo metodo di finanziamento. Nei SSN, accanto alla
tassazione generale sono presenti anche contributi sociali o imposte di
scopo. Ciò avviene nel Regno Unito ed in misura più sfumata in Italia.
Mentre i sistemi di derivazione bismarckiana oltre che dai fondi di
assicurazione sociali e privati obbligatori, sono spesso integrati da
risorse derivanti dal sistema fiscale generale, proprio per la difesa dei
meno abbienti.*
•
Il NHS inglese aiuta a capire la complessità e l’articolazione dei
sistemi sanitari, poiché pur essendo un sistema interamente pubblico,
finanziato dalla fiscalità generale è caratterizzato da un mercato
interno ad elevata integrazione, alta concorrenza e ampia scelta da
parte dei cittadini, con la presenza anche di enti no profit che
gestiscono gran parte delle cure di lunga durata, dalle Charities a
BENENDEN, che è la più grande organizzazione mutualistica, oltre
1.200.000 iscritti,
che gestisce le RSA e i servizi e le cure
domiciliari, nonché alcuni grandi ospedali di provincia, con pacchetti di
servizi territoriali, personalizzati per le famiglie che vanno da 8
sterline a settimana, 35 sterline mensili fino ad un massimo di 435
sterline l’anno.
•
*A questo proposito si vedano le analisi di Nicita, Smith e Goddard,2009.
Casse malattia, Fondi e
mutualità in Europa
•
Si sono molto sviluppati, sia dove il sistema di copertura si basa sulle
assicurazioni sociali obbligatorie, e a seguito dei processi di riforma
avviati ed in atto, anche in quelli a base universalistica finanziati dalla
fiscalità generale, soprattutto negli ultimi 5anni, in cui sono emersi
problemi di crisi della finanza pubblica e la necessità di far crescere la
cultura della responsablità e della socializzazione dei rischi soprattutto
in ordine ai problemi dell’invecchiamento della popolazione.
•
Hanno dovuto fare i conti con ristrettezze economiche più marcate da
parte dei sottoscrittori, con efficientizzazioni delle loro procedure
economico-gestionali, con domande sempre più elevate di copertura
complementare, rispetto a quei sistemi che hanno adottato consistenti
politiche di razionamento della spesa e di copayment più estesi, con la
richiesta di coperta per le cure di lunga durata, per la parte non coperta
dai propri sistemi di protezione sociale o dai vaucher trasferiti a
seconda della soglia di bisogno o di reddito percepita dai cittadini.
Alcune tendenze all’aumento in alcuni
paesi U E: la ricerca “employee health
and benefit”, condotta in 14 paesi
della UE.
• Nel 2010, in piena crisi, i fondi sanitari negoziali,
di copertura sanitaria e benefit legati alla salute,
da parte dei datori di lavoro sono cresciute in
Europa del 3,3%.
• Un balzo in avanti, che in molti paesi U E, è stato
più alto rispetto agli aumenti di salari e stipendi e
dell’inflazione.
• La maggior tutela del bene salute è prevalsa su
maggiori aumenti salariali, certo anche per la
convenienza delle imprese sia sul terreno fiscale,
sia per la fidelizzazione dei dipendenti al lavoro,
sia per innalzare i troppo bassi tassi di crescita.
La ricerca ci dice…
• Che l’aumento maggiore è stato in Irlanda e nel Regno Unito,
pari al 4,9%.
• I benefit legati alla salute includono piani sanitari integrativi,
di sostegno al reddito, copertura medica in caso di gravi
malattie, cure odontoiatriche, prestazioni oculistiche ed
anche programmi di prevenzione e benessere.
• L’indagine infine dimostra che i piani sanitari integrativi che
includono sia la parte obbligatoria prevista dai contratti
collettivi di lavoro,che quella supplementare volontaria sono
offerti da quasi tutte le aziende intervistate (93%) in paesi
con sistemi sanitari pubblici tra cui Irlanda, Regno Unito,
Portogallo, Spagna e Italia.
• Da noi l’aumento di offerte integrative è stato nel periodo di
crisi, pari al 2,3%,nei rinnovi contrattuali 2009-2011.
Il quadro socioeconomico italiano
– Confindustria prevede crescita 0,2% per il 2012 in linea
con le previsioni europee.
– La disoccupazione è all’8,5%.
– L’inflazione è al 2,7% secondo i dati Istat pubblicati ieri.
– L’ISTAT indica nel 2011 1 italiano su 4, povero, (24,7%
della popolazione).
– Nel 2010 sono nati 15.000 bambini in meno rispetto al
2009.
– In Europa, l’Italia scende al 20mo posto nel rapporto
PIL/SPESA SOCIALE con una netta prevalenza della spesa
previdenziale a scapito di politiche sociali per la famiglia, i
giovani, gli anziani non autosufficienti, nonostante si sia la
nazione europea con il più elevato tasso di popolazione
anziana.
– La maggior parte degli economisti italiani denunciano un
Welfare sempre più residuale e selettivo.
Lo scenario macroeconomico
nazionale
• La nota di aggiornamento presentata alle camere dal
Governo, in settembre e la recente approvazione della legge
di stabilità, con annesso emendamento per onorare gli
impegni europei,
rivedono il quadro macroeconomico per
l’anno in corso e per il triennio 2012-2014, evidenziando un
trend di crescita sfavorevole dell’economia italiana, rispetto
alle previsioni formulate nel documento economico e
finanziario presentato ad aprile.
• In particolare per il 2011 il PIL italiano è stimato ad un
tasso dello 0,7% rispetto all’1,1% di aprile, per il 2012 allo
0,6% rispetto all’1,3%,per il 2013 lo 0,9% rispetto
all’1,5%, per il 2014 l’1,2% rispetto all’1,6%. Dati molto in
bilico rispetto alle previsioni previste per l’Italia dalla
Commissione europea e da Confindustria in queste settimane.
La realtà e le cifre con cui fare i
conti: le politiche sociali
• Dal 2007 il Fondo nazionale per le politiche sociali ha avuto
un trend decrescente.
•
La parte di fondo destinata alle Regioni, (al netto della
parte di finanziamento destinata ai diritti sogettivi), per le
politiche sociali a livello locale, passa da 745 milioni di euro
del 2007 ai 274 milioni di euro del 2011. Per il 2012: 69
milioni. Per il 2013: 44 milioni.
• Il Fondo per la non autosufficienza passa da 100milioni di
euro del 2007 ai 300milioni di euro del 2008 ai 400 milioni
di euro del 2009 e del 2010 fino ad azzerarsi nel 2011 e
per gli anni successivi.*
*Fonte: Nota di aggiornamento DEF 2011 e legge di stabilità novembre 2011
Sulle politiche sociali peseranno
altri 2 aspetti
1.
I tagli strutturali ai bilanci delle autonomie locali. Nel
2012 Regioni, Province e Comuni dovranno risparmiare 6
miliardi di euro. Nel 2013 e nel 2014 diventeranno 6
miliardi e 400milioni, che incideranno principalmente sul
trasporto pubblico e l’assistenza sociale.
2.
Per effetto del Disegno di legge delega, in materia
fiscale ed assistenziale N°4566 già in discussione alla
Commissione Finanze della Camera dei Deputati, il
Governo sarà delegato ad emanare provvedimenti tali, da
determinare effetti positivi, ai fini dell’indebitamento
netto, non inferiori a 4 miliardi di euro per l’anno 2012 e
per 20 miliardi di euro a decorrere dal 2013.
La realtà e le cifre con cui fare i
conti: la Sanità
• Dal 2007 la spesa sanitaria pubblica è passata da 103
miliardi e 736 milioni di euro a 113 miliardi e 457 milioni di
euro a consuntivo nel 2010, con forti variabilità regionali.
Da un minimo di 1.671 euro procapite della Sicilia ad un
massimo di 2.170 euro per Bolzano, ai 2.089 della Val
D’Aosta, fino a 2.080 euro di Trento, Liguria e Molise. Nel
2011 si attesterà su 114 miliardi e 818 milioni di euro, con
una incidenza sul PIL pari al 7,3%.
• La spesa sanitaria privata delle famiglie è passata da 26
miliardi e 248 milioni di euro del 2007 a 29 miliardi e 564
milioni di euro nel 2010, e si attesterà a circa 30 milardi di
euro nel 2011 con una incidenza sul PIL del 2,2%.
*Fonte: Relazione generale della Corte dei Conti sui Bilanci
della Pubblica amministrazione G.U. del 5 agosto
2011.
Le manovre prodotte quest’estate
(luglio ed agosto )
• Introduzione di tickets sulla specialistica per complessivi
814milioni di euro, che vanno ad aggiungersi a quelli gia
esistenti su farmaci, specialistica, analisi di laboratorio,
ricoveri impropri di pronto soccorso (codici bianchi e verdi).
• Tagli al Fondo sanitario nazionale per 2,5 miliardi nel 2012
e 5,45 miliardi nel 2013.Taglio di 1 miliardo di euro per il
2012 sugli investimenti ex art, 20 legge 67/88.
• Il prolungamento a 5 anni del blocco dei contratti di lavoro
e delle convenzioni, con conseguente perdita del potere
d’acquisto di cica il 20%.Ulteriore precarizzazione dei
rapporti
di
lavoro.
Proroga
della
facoltà
delle
amministrazioni di pensionamento coatto, a prescindere dalla
età anagrafica, spesso inferiore a 60 anni. Il mondo medico
e sanitario è penalizzato.
Le famiglie italiane si impoveriscono
• La crisi economico finanziaria esplosa nel 2007, vede le
famiglie italiane impoverirsi a causa del sostenimento di spese
sanitarie
e
sociali,
soprattutto
legate
alla
non
autosufficienza.
• Circa il 6% delle famiglie italiane si impoverisce, di cui il
4,1% sostiene le cosiddette spese catastrofiche, cioè quelle
che superano il 40% della capacity to pay. Specialistica, cure
odontoiatriche, disabilità, farmaci, non autosufficienza sono
le voci di maggior spesa.*
• La paura dell’invecchiamento e delle malattie cronico
degenerative terrorizza il 63% degli italiani over 65 anni,
secondo la ricerca ASTRA presentata al Senato il 18
ottobre, su come evitare i disagi della quarta età, gli italiani
rispondono al 28% che si affiderebbero a parenti o a
badanti, il 34% si affiderebbe al sistema di Welfare , il 41%
si affiderebbe a soluzioni di fondi integrativi o ad
assicurazioni.
*Fonte:
Rapporto CEIS,2009, Censis, indagine sul nuovo Welfare 2011.
*Ricerca ASTRA per ASSIDAI presentata al Senato il 18/10/2011
Il de profundis del federalismo
• Le manovre a tagli lineari, la mancata crescita, il ritardo e
la mancata VISION con cui il precedente Governo ha
stentato ad emanare i provvedimenti per la crescita del
paese; il patto per la salute concordato con le Regioni, reso
nullo da tagli e tickets aggiuntivi, la protezione sociale
falcidiata dalla delega sulla riforma fiscale e dell’assistenza;
i LIVEAS mai costruiti, regioni virtuose e quelle con piani di
rientro, messe sotto scacco dalle manovre, rendono evidente
il vanificarsi d’un sol colpo del federalismo, quello fiscale, la
perequazione di un paese a 2 velocità, la sussidiarietà
orizzontale e verticale,che rischiano di diventare uno
scaricabarile
delle
responsabilità
costituzionali
e
dell’ordinamento vigente.
• Costi standards e LEP, che ormai risultano vaniloqui teorici
di un neocentralismo da sopravvivenza.
Che fare?
•
•
La crisi rimanda ad antichi nodi irrisolti, ma può essere
occasione per costruire una moderna Riforma del Welfare,
capace di rispondere all’evoluzione dell’odierna domanda
sociale, fuori da ogni logica assistenzialistica, rompendo i
corporativismi egoistici, dentro l’idea di un comune impegno
ed esercizio di responsabilità condivise, tra tutti gli attori
di un nuovo patto sociale. Istituzioni, mercato sociale,
terzo settore, privato profit e non profit,Associazioni dei
cittadini sul territorio.
Si possono integrare diritti e responsabilità, su inderogabili
progetti di assistenza e salute, volti a raggiungere obiettivi
comuni, di tutela dei beni primari e delle necessità di cura
nel tempo complesso in cui viviamo.
Gli attori sociali del nuovo patto
(1)
•
•
•
Le istituzioni locali in primo luogo: soggetti rappresentativi e
mediatori dei bisogni sociali, dell’inclusività nei propri
territori, garanti dell’equa redistribuzione delle risorse e dei
trasferimenti propri e da parte dello stato.
Codecidere sulla base del rapporto risorse-bisogni reali della
popolazione,dentro una visione certo di razionalizzione ed
ottimizzazione
dell’esistente
frammentato
sistema
di
protezione sociale, ma anche definendo un progetto
incrementale di sviluppo di medio lungo periodo per costruire
una massa critica di partenza, sulla quale parametrare una
nuova modalità di erogazione delle prestazioni e dei servizi.
Il pubblico, garante di standard, modelli operativi, qualità e
controllo degli obiettivi e insieme capace di sviluppare un
mercato sociale, in cui imprese sociali, cooperazione,
mutualità di territorio e negoziale, associazionismo, privato
sociale e accreditato, accettino regole del gioco nuove, sia
per concorrere nella definizione degli obiettivi, sia per
cogestire gli obiettivi da raggiungere, sottoponendosi a
verifica, per convogliare la platea di una domanda sociale
vasta, che non può più essere lasciata alla solitudine delle
famiglie o al massimo alla caccia della badante a basso
costo.
Gli attori sociali del nuovo patto
(2)
•
•
•
Il terzo settore, come soggetto fondativo del nuovo
welfare, fuori da ogni logica istituzionale di supplenza a
basso costo o di mercato protetto, ma dentro una
concezione delle responsabilità pubbliche, ampia, dell’agire
sociale per l’esigibilità dei diritti e dei doveri di
cittadinanza.
Promozione e sviluppo di Caregiver di qualità, modulati sulle
esigenze della famiglia di oggi, della non autosufficienza
con il suo carico di cronicità, del bisogno di socialità della
prima infanzia che non può vedere il baby seatting volante,
come forma di conciliazione tra maternità e lavoro o il
nonno parking come rimedio fino ai tre anni.
Auditing sociale, strutturata e riconosciuta, come soggetto
di valutazione e controllo del grado di soddisfacimento della
domanda sociale a garanzia dell’empowerment dei cittadini
nei percorsi di accesso e fruizione dei servizi dedicati e
per la crescita collettiva dei diritti e delle responsabilità
verso il bene comune.
Gli attori sociali del nuovo patto (3):
LA MUTUALITA’
•
Non riflettere all’ingente massa di danaro che costituisce
l’out of pocket da parte dei cittadini, intermediata solo
per il 13,7/% in campo sanitario dai Fondi integrativi,
senza mettere in campo strumenti di riorientamento di
quello che c’è e di sviluppo verso forme collettive di
socializzazione del rischio, attraverso la mutualita aperta
di territorio, mi appare quanto meno un esercizio di non
ottimizzazione delle risorse disponibili, lasciate, nel campo
dei servizi alla persona, alle più svariate soluzioni fai da
te, non sempre foriere di legalità, trasparenza e
soprattutto qualità.
“The Role of Mutual Societies in the 21st century”,
rapporto della DG politiche economiche e sociali della
commissione europea, luglio 2011
•
•
•
Fornisce un quadro del ruolo e dello sviluppo della mutualità
nel vecchio continente a 27, al fine di poter conseguire lo
STATUTO della MUTUALITA’ EUROPEA, visto l’enorme
ruolo che essa gioca nella politica di coesione sociale.
Sono forme efficienti, che reggono sul piano finanziario,
nonostante la crisi, data loro finalità in assenza di lucro,
per rispondere alla complessità di una domanda sociale, che
i regimi di protezione sociale e sanitaria dei diversi paesi,
pur nella loro diversità di origine bismarkiana o
beveridgeriana, non riescono pienamente a soddisfare.
A livello europeo le mutue offrono servizi sociali e sanitari
a 230.milioni di cittadini, rappresentano 180 miliardi di
euro di quote associative con cui o direttamente o
acquistando sul mercato offrono servizi e prestazioni ai
propri soci e alle loro famiglie, dando lavoro a 350.000
persone.
La mutualità in Europa
(1)
•
In Europa sono diffuse 2 principali tipologie di mutue: le
società di mutuo soccorso, mutual benefit, e le mutue
assicuratrici, mutual insurance.
•
Mentre queste ultime si occupano del servizio
assicurativo, gestito secondo i criteri della mutualità e
possono coprire tutti i rischi, dalla proprietà alla vita, le
prime forniscono coperture di Welfare complementare,
supplementare o integrativo del sistema di protezione
sociale vigente nei diversi paesi.
•
In alcuni casi gestiscono proprie strutture(ospedali,
farmacie, case di cura per anziani, servizi di homecare,
pacchetti servizi per le famiglie con anziani non
autosufficienti a settimana, al mese o annuali a seconda
delle necessità di cura, (il postacuzie, o riabilitativa o di
media o lunga durata).
La mutualità in Europa
•
•
•
•
(2)
In Francia, Harmonie mutuelle è la più grande SMS con 4.000.000 di
iscritti e fornisce essenzialmente copertura complementare alle
assicurazioni obbligatorie per la salute, nonché servizi soprattutto per
la terza età.
In Germania le Sparkassen, antiche mutue dei lavoratori, hanno un
ruolo integrativo del sistema obbligatorio assicurativo sociale e
sanitario, nonché dell’assicurazione obbligatoria di long term care, che
recentemente ha elevato il contributo a carico del lavoratore e
dell’impresa dall’1,7% all’1,9%. La Germania ha il tasso di crescita più
elevato in Europa.
In Svezia la mutualità è molto diffusa a livello delle contee e gestisce
servizi in proprio che vengono acquistati in nome e per conto dei soci
iscritti attraverso società di Purchaising. E’ molto consolidato l’istituto
della cessione della nuda proprietà a favore delle case protette o delle
RSA per anziani, che utilizzano tecniche di domotica intelligente,
collegate con servizi di telemedicina e telesoccorso, con i pronto
soccorso, i geriatri di distretto e gli ospedali d’eccellenza.
Recentemente vanno diffondendosi anche esperienze di cash for care,
che rendono meno appariscente il solco tra assistenza informale e
formale, Sono schemi di assistenza informale retribuita, che per
esempio in Olanda e Svezia sono stati introdotti accanto agli schemi
tradizionali esistenti, al fine di rafforzare la libertà di scelta e
l’empowerment del cittadino.
La mutualità in Italia
(1)
•
FIMIV è l’organizzazione italiana
nazionale la mutualità volontaria.
che
rappresenta
a
livello
•
2500 società di mutuo soccorso in tutta Italia con prevalenza nel
centro nord del paese.Tradizione ultracentocinquantenaria nel
paese, svolgono la loro attività in campo sociale, sanitario,
culturale. Sviluppando la loro capacità di adesione e le modalità di
gestione diretta o indiretta di offrire servizi e prestazioni.
•
9 Mutue Sanitarie,
di grandi dimensioni, sono impegnate nel
Consorzio nazionale MUSA e garantiscono a circa 400.000 soci, il
rimborso di una vasta gamma di prestazioni sanitarie e sociali,
avvalendosi di un network nazionale di convenzioni con centri
specialistici, laboratori d’analisi, case di cura, mettendo a
disposizione di tutti gli associati e delle loro famiglie un
nomenclatore di servizi e prestazioni di tutto rispetto, con una
quota di partecipazione media che va dai 150 ai 280 euro annui.
La mutualità in Italia
(1)
•
FIMIV è l’organizzazione italiana
nazionale la mutualità volontaria.
che
rappresenta
a
livello
•
2500 società di mutuo soccorso in tutta Italia con prevalenza nel
centro nord del paese.Tradizione ultracentocinquantenaria nel
paese, svolgono la loro attività in campo sociale, sanitario,
culturale. Sviluppando la loro capacità di adesione e le modalità di
gestione diretta o indiretta di offrire servizi e prestazioni.
•
9
mutue sanitarie di grandi dimensioni sono impegnate nel
Consorzio nazionale MUSA e garantiscono a circa 400.000 soci, il
rimborso di una vasta gamma di prestazioni sanitarie, avvalendosi
di un network nazionale di convenzioni con centri specialistici,
laboratori d’analisi, case di cura, mettendo a disposizione di tutti
gli associati e delle loro famiglie un nomenclatore di servizi e
prestazioni di tutto rispetto con una quota di partecipazione media
che va dai 150 ai 280 euro annui.
La mutualità volontaria in italia, le
novità 2010/2011 (2)
•
•
•
Nuove esperienze di mutualità si sono recentemente affermate: la
nascita di MUTUA NUOVA SANITA’ con 100.000 soci e 61 sezioni sul
territorio, che opera con le strutture sanitarie e socioassistenziali di
territorio, di cui gli associati usufruiscono attraverso la libera scelta di
quelli più consoni alle loro esigenze. Una mutualità attiva che collabora
con il sistema sanitario per offrire un qualificato servizio integrativo a
lavoratori dipendenti, autonomi e pensionati, coprendo anche i costi di
compartecipazione previsti dal SSN.
Per l’assistenza agli anziani non autosufficienti, Mutua NuovaSanità ha
recentemente costituito assieme ad un gruppo di cooperative sociali la
Fondazione Easy Care, che opera già in alcune Regioni del paese per
l’assistenza domiciliare integrata, assicurando qualità umana e tecnica
delle prestazioni in collaborazione con l’ANCOM che è una cooperativa
nazionale di medici di medicina generale e di specialisti nonché di
geriatri con forti motivazioni professionali verso le cure domiciliari.
Infine la più recente esperienza di mutualità, PRONTO SERENITA’, è
un modello di erogazione di servizi, condotto, monitorato e sovrinteso
dalla Fondazione Easy Care, che lo ha validato e concretizzato con la
collaborazione del CERGAS della Bocconi di Milano, Coopselios,
cooperativa sociale leader in Italia nell’erogazione dei servizi alla
persona, che offre soluzioni alle famiglie, ai soggetti fragili, agli
anziani, sia di sostegno che di assistenza e cura.
Un nuovo welfare, con una rinnovata
capacità di governo della Domanda (1)
•
•
Per troppi anni non si è affrontato nel ns, paese il disegno di dar vita a
ciò che la Riforma ter della sanità del 1999 aveva previsto all’art, 9 e
che la legge 328 di riforma dell’assistenza aveva previsto all’art. 26.
La necessità di attivare un secondo pilastro di finanziamento della Sanità,
attraverso i Fondi sanitari integrativi e la mutualità volontaria.
•
Solo nel marzo 2008 e poi nel novembre 2009 si è dato corso con il
Ministro Turco prima e con il Ministro Sacconi dopo, al decreto attuativo
dei fondi, agli ambiti di operatività, alla costruzione dell’Anagrafe
nazionale dei fondi, alla quale iscriversi obbligatoriamente se si vuole
godere del beneficio fiscale di 3615,20 euro di deduzione fiscale, che la
finanziaria 2007 aveva armonizzato sia per i fondi negoziali che per la
mutualità.
•
L’idea che ci ha guidato non è stata solo quella di dar corso alle leggi
attuative, ma di riorientare da un lato i fondi esistenti verso l’obbligo di
legge di fornire almeno il 20% di prestazioni in odontoiatria e non
autosufficienza, e per prestazioni sociali e sanitarie, il cui non
assolvimento, non da luogo al beneficio fiscale; di Monitorare attraverso
l’anagrafe alla quale i fondi e le mutue sono obbligati ad iscriversi, bilanci
preventivi e consuntivi, nomenclatori tariffari, numero degli aderenti e
beneficiari, per verificare i trend di crescità delle modalità integrative.
Un nuovo welfare, con una rinnovata
capacità di governo della Domanda (2)
•
Ad oggi si sono iscritti all’anagrafe circa trecento fondi e 55 società di mutuo
soccorso con una platea di iscritti, che dalla mia banca dati, compresi gli ultimi
rinnovi contrattuali, dovrebbero ammontare a circa 5milioni e 700mila e a circa
11milioni di beneficiari, Quasi tutti i fondi iscritti hanno convogliato più del 20% delle
prestazioni verso cure socio-sanitarie e riabilitative post acuzie, odontoiatria e
servizi legati alla non autosufficienza. Molti si aprono al prolungamento del fondo alla
quiscenza.
•
Le operazioni di verifica sono ancora in corso e nel 2012 insieme alla Agenzia delle
Entrate, il ministero della salute certificherà gli aventi diritto al beneficio fiscale.
•
La cosa sorprendente è che tra il 2009 ed 2010 in piena crisi 50 rinnovi contrattuali
hanno previsto l’istituzione di nuovi fondi sanitari integrativi,e per la prima volta la
Cassa COLF 250 000 iscritti e la cassa per gli artigiani e le piccole e medie imprese,
CASA,circa 700.000 iscritti, rinunciando a pochi euro di aumento salariale lordo, in
favore della costituzione dei fondi per se e per i propri familiari.
•
Convogliare quote di risparmio contrattuale verso i bisogni sanitari e sociali delle
famiglie si può, cosi come si può riorientare la massa enorme di risorse private verso
forme di mutualità collettiva, capace di socializzare
rischi
presenti e futuri,
derivanti da nuovi bisogni e dalla lunga fase di transizione epidemiologica che stiamo
attraversando.
Le esperienze più innovative
•
16 settembre 2011 è nato in Trentino Alto Adige, il primo
fondo sanitario integrativo regionale gestito dalle parti
sociali, lavoratori e imprese, società di mutuo soccorso, per
integrare i LEA, soprattutto nel campo della non
autosufficienza
e
dell’odontoiatria.
Attraverso
una
Fondazione il fondo eviterà il costo della cessione in gestione
a compagnie di assicurazioni private e potrà gestire sul
territorio prestazioni e servizi richiesti dalle famiglie.
Aprire con forza un dibattito pubblico
sul Welfare che vogliamo
•
•
Dalla delega fiscale ed assistenziale devono essere stralciate
le norme in materia assistenziale, per andare verso una
cornice riformatrice del nuovo Welfare di cui abbiamo
bisogno.
Non mancano proposte, idee riformatrici, che non
smarriscono l’universalità del sistema, ma che si sforzano di
coniugare secondo una cerniera di coerenza, il ruolo delle
istituzioni pubbliche, la sussidiarietà orizzontale e verticale,
un vero federalismo e decentramento dei diritti di
cittadinanza costituzionalmente protetti, il pilastro della
fiscalita generale con pilastri collettivi di socializzazione dei
rischi, per allargare l’esigibilità dei diritti e renderli
aderenti alla domanda di un moderno welfare, in cui nascere
ed invecchiare deve poter essere un binomio accompagnato
da una migliore qualità della vita per tutti.