TRIBUNALE ORDINARIO DI VELLETRI
Ufficio del Giudice Tutelare
N° _______________ Reg. Amm. di Sostegno
Anno _______________
Persona amministrata:
______________________________________________________
RELAZIONE ANNUALE
Notizie sulle condizioni di salute (possibilmente allegare certificato del medico
curante), sulla attuale collocazione (luogo di abitazione o ricovero) e sul tipo di
assistenza ricevuta dalla persona amministrata
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Altre eventuali informazioni: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
RENDICONTO PATRIMONIALE
La persona amministrata sig/sig.ra__________________________________________
è titolare di:
-
Pensione di invalidità di euro ____________________________________
-
Assegno di accompagnamento di euro ______________________________ mensili;
-
Altre pensioni di euro ____________________________________________ mensili;
-
Affitti di euro
-
Altre entrate
1
mensili;
_____________________________________ mensili;
___________________________________________;
Nota: Da presentare entro il 28 febbraio di ciascun anno per l’anno precedente.
-
Libretto
di
risparmio
numero
_________________________
acceso
presso
________________________________________________________________con saldo
di euro ___________________________________alla data del
-
_________________;
Conto corrente postale/bancario n._________________________________ presso
____________________________agenzia/filiale
con
saldo
di
euro
di____________________________
_______________________________
alla
data
del
_____________________ ;
-
Investimenti in titoli (di Stato, azioni, obbligazioni, quote fondi, buoni postali, altro):
-
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
-
Allegare estratto del conto/corrente /copia del libretto di deposito
intestato
all’amministrato
-
Beni immobili ( indicare se liberi/occupati):
-
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
-
Altri
valori
(denaro
contante,
gioielli,
crediti
ecc):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
BILANCIO DELL’ANNO:
ENTRATE
pensione di invalidità
euro
_________________________________;
assegno di accompagnamento
euro
__________________________________;
altre pensioni
euro
__________________________________;
altre entrate
euro
_________________________________;
Totale
euro
_________________________________;
USCITE
Retta di ricovero (allegare ricevute di pagamento) euro_____________________________;
spese di assistenza personale (badante)
euro ____________________________;
mantenimento (alimentari, vestiario, effetti personali, generi di conforto):
euro ___________________________________;
spese di alloggio (affitto, utenze domestiche) euro____________________________________
2
Nota: Da presentare entro il 28 febbraio di ciascun anno per l’anno precedente.
spese
mediche
euro____________________________________;
altro (specificare )
TOTALE USCITE
euro ___________________________________;
euro _________________________________________;
L’Amministratore di sostegno dichiara di essere in possesso della documentazione
giustificativa delle spese e di essere disponibile a depositarla qualora gli venga
richiesto.
Velletri, __________________________
L’amministratore di sostegno (firma) ______________________________________
Visto, si approva/ _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Velletri, ______________________
Il Giudice Tutelare
3
Nota: Da presentare entro il 28 febbraio di ciascun anno per l’anno precedente.