CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE
INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE
Area Materno-Infantile
Medicina dell’Età Prenatale
Lezione 3
Gianluigi Pilu
[email protected]
Screening delle malformazioni
Criteri di efficienza di un programma di
screening
• Sensibilità (Sens) • % feti affetti con test positivo
• Falsi positivi (FP) • % feti non affetti con test
positivo
• Valore predittivo
positivo (VPP)
• probabilità che il feto sia
affetto quando il test è
positivo
Età, NT, b-hCG e PAPP-A a 11-14
settimane: il test combinato
sensibilità T21 per FPR 5%
90%
100
75%
80
60%
60
40
30%
20
0
age
age + hCG
+ PAPP-A
age+ NT
age + hCG
+ PAPP-A
+NT
Anomalie congenite:
frequenza
Anomalie maggiori
• evidenti alla nascita
• evidenti in seguito
Anomalie minori
2,5%
2-3%
10%
Anomalie congenite:
categorie principali
1. Malformazioni
•
•
Isolate
Multiple
2. Anomalie cromosomiche
3. Malattie genetiche/metaboliche/
funzionali
Major malformations by organ system (%)
New York State Registry 1998-2001
Ecografia ostetrica
‘Vedere’ con gli ultrasuoni
Esame diagnostico (dedicato)
Esame di screening (di
base)
8 settimane
10 settimane
13 settimane
11 settimane
19 settimane
12 settimane
37 settimane
L’ecografia in gravidanza
• Permette di ‘vedere’ il feto gli annessi,
consente esami dettagliati di morfologia e
dimensioni
• Innocua, di rapido impiego e di ‘basso’ costo
• Utile in una vasta gamma di situazioni cliniche
• Risultati variabili in funzione di
strumentazione e esperienza dell’operatore
(tecnica non automatica ma ‘artigianale’ molto
operatore-dipendente); tutti gli specialisti in
grado di utilizzare a un qualche livello la
metodica
• Esame su indicazione o uso routinario?
Uso routinario dell’ecografia
• Diffuso in molti paesi del mondo
• Scopo principale: datazione della
gravidanza, diagnosi di gemelli e
anomalie fetali
• Rivela altri elementi potenzialmente
utili in casi specifici: localizzazione
della placenta, dimensioni del feto, altri
Impiego routinario ecografia in gravidanza
in Italia
• Primo trimestre: numero di feti, vitalità
fetale, datazione della gravidanza (?
Screning anomalie cromosomiche)
• Secondo trimestre: diagnosi di
malformazioni fetali, altre (anomalie di
inserzione della placenta, ecc)
• Terzo trimestre: crescita fetale, altre
(malformazioni, )
Datazione della gravidanza: esame
obiettivo
40 settimane
26 settimane
12 settimane
Datazione ecografica della gravidanza:
premessa
60
Nella prima metà della gravidanza
(< 22 settimane) la variabilità
biologica è piccola e i disturbi della
crescita sono rari
50
40
30
20
10
0
10
15
20
25
30
35
40
Parametri ecografici per la datazione
Lunghezza vertice sacro (LVS)
< 14 settimane
Diametro biparietale (DBP)
14-22 settimane
Datazione della gravidanza
LVS
mm
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
6+0
6+1
6+2
6+3
6+5
6+6
7+1
7+2
7+3
7+4
7+5
7+6
8+0
8+1
8+2
8+3
8+4
DBP
sett+giorni
8+0
8+1
8+3
8+5
9+0
9+2
9+3
9+5
10+0
10+1
10+3
10+5
11+1
11+3
11+5
12+1
femore
13+6
14+1
14+4
14+6
15+1
15+4
15+6
Datazione della gravidanza:
quale è il metodo migliore?
Campbell et al: Ob Gyn 65:613, 1985
DBP 12-18 sett
LVS < 14 sett
UM certe
UM
70
75
80
85
90
% di parti < 2 settimane
95
Predizione dell’epoca di parto in 15,000 pazienti
Tunon: Ultrasound Obstet Gynecol 8:178, 1996.
ECOGRAFIA
AMENORREA
Effetto della datazione ecografica sulla
epoca di parto
controlli
ECO
Persson, 78
11%
1,5%
Warsof, 83
11%
6,3%
Saari-Kempainen, 1990
5.5%
2.9%
Ewigman, 1993
4.6%
3.2%
9%
2%
Tunon, 1996
Ultime mestruazioni o biometria ecografica?
• Se la storia mestruale è buona, usare
le ultime mestruazioni
• Se l’epoca mestruale è incerta, usare
l’ecografia (< 22 settimane!)
• Se l’epoca mestruale è buona, ma
l’ecografia suggerisce una differenza >
7 giorni, usare l’ecografia
• ? Usare sempre e comunque ecografia
Perché è importante una precisa
datazione della gravidanza?
• Nel 15% dei casi anamnesi mestruale
non disponibile o inattendibile
• Parto pretermine e parto post-termine
comportano un rischio aumentato per il
feto
• Tutte le gravidanze sono sottoposte a
controlli ad epoche specifiche (es.
ecografia morfologica, amnio/CVS)
Diagnosi di gemellarità
Due gemelli, due camere
Due gemelli, una camera
GEMELLI BICORIALI
GEMELLI MONOCORIALI
Efficacia della ecografia nella predizione delle
anomalie
• Ecografia diagnostica (esame dedicato
eseguito da operatori esperti su popolazioni
a rischio aumentato): identifica 80-90%
delle anomalie; utilità indiscussa
• Ecografia di screening (esame di base
eseguito da operatori di media esperienza
sulla popolazione generale): identifica il 4050% delle anomalie; utilità scientificamente
discussa, entrato nella prassi ostetrica in
Italia e molti paesi sviluppati (non in tutti)
Sensitivity of midtrimester ultrasound in
12 studies on low risk patients
1
0,85
0,9
0,81
0,74
0,8
0,68
0,7
0,6
0,55
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,47
0,41
0,39
0,21
0,17
0,22
Sensitivity in the two Belgian
multicentric studies
1984-89 1990-92
p
Overall
0.40
0.51
0.05
< 24 weeks
0.21
0.41
0.04
Anomalies detected per 1000
pregnancies in 12 studies on low risk
pregnancies
anomalies:1000 pregnancies
30
25
20
15
10
5
0
1980
1985
1990
years
1995
2000
Ultrasound screening for fetal anomalies
in low-risk pregnancy
• Great national/regional variations
• In many recent studies midtrimester
ultrasound detects about 1 anomaly :
100 fetuses or more, which is close to
50% of the anomalies diagnosed at
birth
Routine U/S and perinatal mortality:
a meta-analysis of RCTs (Neilson 1994)
The difference between Helsinki and
RADIUS RCTs
Termination of pregnancy
after diagnosis of fetal
anomalies
Routine US
controls
Helsinki
11/4583
0/4309
RADIUS
9/7865
4/7865
Sensitivity in the prediction of major
anomalies < 24 weeks in the RADIUS
study
Anomaly
Anencephaly
Spina bifida
Major CHD
BRA/BDKD
VSD/ASD
Clubfoot
Cleft lip/palate
Cases
3/3
3/4
5/19
3/3
0/21
1/20
1/8
sensitivity
1.00
0.75
0.26
1.00
0
0.05
0.12
Ecografia ostetrica: torace fetale a 22
settimane
Visualizzazione con alto
livello di risoluzione in
tempo reale
Metodiche
integrate:
Doppler colore
Screening for CHD in low risk patients:
basic vs expert scan
Basic exam
Expert exam
Achiron, 1992
0.48
0.78
Bromley, 1992
0.63
0.83
-
0.85
Stumpflen, 1996
Increased survival rate after prenatal
diagnosis of hypoplastic left heart
Tworetzky: Circulation 103:1269, 2001
POSTNATAL
PRENATAL
38
14
Tricuspid insufficiency
50%
0
.001
Right ventricular
dysfunction
40%
0
.004
Acidosis
50%
0.7%
.005
Restrictive AS
18%
20%
.46
Early death
13/25 (52%)
0/14
.009
Cases
p
Prenatal diagnosis of TGA decreases
early mortality and morbidity
Bonnet: Circulation 99:916, 1999
POSTNATAL
PRENATAL
250
68
Age at admission (hr)
73 + 210
2.2 + 2.8
<.01
Mechanical ventilation
95/250 (38%)
12/68 (18%)
<.01
Metabolic acidosis,
MOF
58/250 (23%)
8/68 (11%)
<.05
Early death
35/250 (14%)
0/68
<.01
30 + 17
24 + 11
<.01
Cases
Hospital stay (hrs)
p
Cost to detect an anomaly in different
screening programs
Cost per Detection Cost per
exam
rate
anomaly
RADIUS
Amnio > 34 yrs
California 3-screen
200 $
4:1000
$ 48.703
1000 $
14:1000
$ 70.611
80 $
2.5:1000
$ 35.350
Estimates of costs of birth defects
(US $, according to different discount rates)
Waitzmann: Inquiry 31:188, 1994
2%
5%
10%
Spina bifida
538,000
258,000
121,000
Single ventricle
747,000
304,000
131,000
Truncus
908,000
410,000
142,000
Down
1,020,000
437,000
153,000
Cerebral palsy
1,067,000
445,000
167,000
US diagnosis of anomalies in low risk
pregnancy: is it cost-effective?
• A cost advantage of detecting anomalies is
plausible but difficult to demonstrate
• Calculating the cost of surviving infants is
extremely difficult
• Calculating the cost of routine sonograms in
countries with
• Detecting anomalies is not the same as
preventing anomalies
• The benefit of detecting fetal anomalies
may not be measurable
Soft markers, subtle anomalies,
borderline findings
The problem with soft markers
Boyd, Chamberlain, Hicks: Lancet 352:1577, 1998
• During a six years’ period the report of
soft markers increased significantly
• Soft markers increased the sensitivity
in the detection of anomalies from 51
to 55%
• They also caused a 12-fold increase
in the false positive rate (from <
1:2000 to 1:188)
Prenatal screening and diagnosis:
some psychological and social issues
Green JM: Br J Obstet Gynaecol 98:871, 1991
• To have doubt cast upon the health of
the fetus is very stressful especially for
a woman with no a priori reason to
consider herself at risk
• Doubts will persist long after false
positives have been negated
For the rest of their lives together, she
realized, she would be assessing
everything [the boy] did in terms of
normality and abnormality, sane and
insane…
Thomas M. Disch: The M.D.,
A. Knopf, NY, 1991
Screening delle malformazioni
• Tutte le donne in gravidanza
dovrebbero fare una ecografia a 20
settimane
• Se ci sono problemi specifici: eco
diagnostica e/o amnio/CVS
• Benefici addizionali: datazione, gemelli
Controllo e gestione delle gravidanza
a termine
Probabilità di parto in funzione
dell’epoca Hilder L: Prolonged pregnancy.
BJOG 105:169, 1998
100
Parto > 42 settimane = 6,2 %
90
80
70
parti
60
50
40
30
20
Parto < 37
settimane = 5,7 %
10
0
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
settimane
Morti endouterine/infantili in funzione
dell’epoca Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG
105:169, 1998
4
morti/1000 gravidanze
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
settimane
Rischio di morte endouterina
Cotzias et al: BMJ 319:287, 1999
Settimana
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Morte totale
1:366
1:407
1:474
1:529
1:680
1:617
1:606
1:565
1:465
Morte inspiegata
1:500
1:556
1:645
1:730
1:840
1:926
1:826
1:769
1:633
Il problema delle gravidanze protratte
• Le gravidanze protratte comportano un
rischio aumentato di morte
endouterina/infantile/sofferenza intra-partum
• Il fenomeno è talmente raro che è
virtualmente impossibile concepire uno
studio clinico che risolva il problema
• La gestione delle gravidanze a
termine/protratte è il frutto più di opinioni che
dati oggettivi
• Grave preoccupazione per i risvolti medicolegali
La gestione della gravidanza a
termine/protratta
• Controllo del benessere fetale
• Quando?
• Come?
• Induzione del travaglio di parto
• Quando?
• Come?
Quando iniziare il controllo del
benessere fetale?
• Prima di 40 settimane?
• 40 settimane compiute?
• 41 settimane compiute?
Amniotic fluid index
CTG antepartum: Non Stress Test
‘reattivo’
•
•
•
•
Frequenza di base 120-160 bpm
> 2 accelerazioni in 20 minuti
Non decelerazioni
Variabilità > 5 bpm
Conclusioni
• Comunemente utilizzata una
politica di monitoraggio fetale a
partire da 40-41 settimane
compiute (AFI+CTG)
• Induzione sistematica a 41+