Casino de la Vallée
Fac-simile ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
Per i soggetti progettisti
PROCEDURA RISTRETTA CON ACQUISIZIONE DEL PROGETTO DEFINITIVO, AI SENSI DELL’ART. 53
DEL DLGS 163/2006 E DELL’ART. 24 DELLA L.R. 12/1996, PER LA SISTEMAZIONE DELLA SALA MULTIUSO DEL CASINO DE LA VALLEE, CON ACCESSO DA VIALE PIEMONTE IN COMUNE DI SAINTVINCENT (AOSTA).
Casinò de la Vallée SpA
Via Italo Mus – 11027 SAINT-VINCENT (AO)
C.F. e P.IVA 01045790076
Telefono 0166/522036 fax 0166/522037 - Mail : [email protected]
Responsabile della procedura di affidamento : Avv. Rosario Scalise
IMPORTANTE
Istruzioni per la compilazione (leggere in modo attento)
1- Ogni soggetto che partecipa alla procedura ristretta, come indicato nel disciplinare di
gara deve compilare una propria singola istanza di partecipazione:
-sia quale singolo professionista;
-sia quale professionista in associazione;
-sia quale componente il Raggruppamento temporaneo di professionisti;
-sia quale socio di società di professionisti o di ingegneria o direttore tecnico;
-sia quale consorziato di un consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria.
2- Le dichiarazioni ivi contenute sono rese ai sensi del D.P.R. 445/2000, articoli 38 e seguenti, e della
legge regionale 18/1999. In particolare, al presente modulo deve essere allegata, la copia fotostatica
del documento di identità di ogni sottoscrittore.
3 - Per quanto attiene al contenuto delle dichiarazioni di cui alle lettere b),c) e q) lo stesso è da riferirsi, come previsto dall’art. 23 bis della l.r. 12/96 e dall’art. 38 del dlgs 163/2006, anche al titolare
o al direttore tecnico, se si tratta di soggetto individuale; al socio o al direttore tecnico se si tratta di
società in nome collettivo, ai soci accomandatari o al direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, agli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o al direttore tecnico, se si
tratta di altro tipo di società.
4 - Per i soggetti non residenti in Italia, ma comunque nell’Unione Europea, occorre fare riferimento a
quanto indicato nel disciplinare di gara.
5. Alla presente devono essere allegati i seguenti documenti:
- Copia dei documenti di identità di tutti i sottoscrittori;
- Documentazione necessaria per dare prova del requisito posseduto, come indicato
dal disciplinare di gara: bilanci, dichiarazioni da parte dei Casinò o degli Enti interessati, fatture, ecc.
********************************
Casino de la Vallée - Appalto concorso Sala Multiuso
.1
Il sottoscritto ……………………………………………., Cod. Fisc. .……………………………….
nato a ……………………………………………………., il …/…./….con studio professionale
in……………………..iscritto all’ordine professionale ………………………….. num…………………
di…………………………………………………………………………………………………………...
in qualità di
(barrare il caso che ricorre)
singolo professionista in possesso di tutti i requisiti di ordine economico e tecnico;
libero professionista associato nelle forme di cui alla l 23 novembre 1939, n. 1815 con i seguenti
professionisti:
Nome e Cognone…………………………………… titolo……………………………………………….
Nome e Cognone…………………………………… titolo……………………………………………….
Nome e Cognone…………………………………… titolo……………………………………………….
Nome e Cognone…………………………………… titolo……………………………………………….
Nome e Cognone…………………………………… titolo……………………………………………….
Nome e Cognone…………………………………… titolo……………………………………………….
Nome e Cognone…………………………………… titolo……………………………………………….
Socio della seguente società di professionisti o società di ingegneria composta dai seguenti soggetti:
Ragione o Denominazione sociale………………………………………………………………………..
Sede legale in …………………………………………..via……………………………………………..
P.I……………………………………………….Iscrizione nel Registro delle Imprese della Camera di
Commercio di ……………………………………. per la seguente attività ……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….…………….
(per le società con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
- numero di iscrizione: ……………………………………………………………………………..
- data di iscrizione:…………………………………………………………………………………..
- P.Iva ………………………………., Cod. Fisc. …………………………………………………..
- durata della società/data termine: …………………………………………………………………..
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- forma giuridica:……………………………………………………………………………………..
- capitale sociale di € …………………………………………………………………………………
- titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) :
1) ……………………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………….
5) …………………………………………………………………………………………………….
6) …………………………………………………………………………………………………….
7) …………………………………………………………………………………………………….
soggetto in raggruppamento temporaneo costituito o costituendo tra più soggetti sopra indicati
(liberi professionisti;società di professionisti e di ingegneria) così composto
Capogruppo/mandatario (indicare nome e cognone)……………………………………………….
Mandante (indicare nome e cognome)………………………………………………………………..
Mandante (indicare nome e cognome)………………………………………………………………..
Mandante (indicare nome e cognome)………………………………………………………………..
Mandante (indicare nome e cognome)………………………………………………………………..
Mandante (indicare nome e cognome)………………………………………………………………..
soggetto di consorzio stabile di società di professionisti o di società di ingegneria anche in forma mista così composto:
Consorziato…………………………………………………………………………………………….
Consorziato……………………………………………………………………………………………
Consorziato……………………………………………………………………………………………
Consorziato……………………………………………………………………………………………
Consorziato……………………………………………………………………………………………
Consorziato……………………………………………………………………………………………
CHIEDE
Di essere invitato alla procedura di gara per la sistemazione della sala multiuso del Casino de la Vallée
e precisa che tra i requisiti minimi previsti dal disciplinare di gara ai fini della regolare partecipazione
alla gara, lo scrivente possiede il seguente (compilare il caso che ricorre) :
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- In merito al punto 3.1. “aver espletato servizi di progettazione nella classe I , categoria E, legge 143/1949, con riferimento ad attività di “ arredamento di edifici ed ambienti” , nel quinquennio
antecedente la pubblicazione del presente bando di gara, per un importo pari almeno a 1,5 volte
l’importo a base di gara (ovvero pari a Euro 450.000,00). I servizi da considerare a tale fine attengono ad attività di progettazione per Casinò o per soggetti di cui al comma 25 dell’art. 3
del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e di cui all’art. 3, comma 2, della l.r. 20 giugno 1996,
n. 12” ,
dal seguente operatore economico, di cui all’art. 90, comma 1, lettere d,e,f,g e h del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163:
fatturato riferito al requisito pari a Euro…………………………………………………………………………………….
Tipologia di servizi resi …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Indicazione dei casinò o enti per i quali i servizi sono stati prestati…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Documenti comprovanti il possesso del requisito in allegato all’istanza…………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- In merito al punto 3.2. “ garantire al proprio interno un soggetto idoneo ai sensi dell’art. 10 del
dlgs 494/96 ai fini del coordinamento della sicurezza in fase di progettazione,
dal seguente operatore economico, di cui all’art. 90, comma 1, lettere d,e,f,g e h del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163:
Attestazione di idoneità conseguita in data……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Documenti comprovanti il possesso del requisito in allegato all’istanza…………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- In merito al punto 3.3. “ garantire al proprio interno un soggetto iscritto all’albo degli ingegneri e
che abbia eseguito attività di progettazione per enti pubblici o, comunque, per soggetti di cui al
comma 25 dell’art. 3 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e di cui all’art. 3, comma 2,
della l.r. 20 giugno 1996, n. 12, nella classe I, categoria D, legge 143/1949 nel quinquennio antecedente la pubblicazione del presente bando di gara, per un importo pari almeno almeno a 1,5
volte l’importo a base di gara per la progettazione (ovvero pari a Euro 450.000,00)”,
dal seguente operatore economico, di cui all’art. 90, comma 1, lettere d,e,f,g e h del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163:
fatturato riferito al requisito pari a Euro…………………………………………………………………………………….
Tipologia di servizi resi …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Indicazione degli enti per i quali i servizi sono stati prestati…………..………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Documenti comprovanti il possesso del requisito in allegato all’istanza…………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- In merito al punto 3.4. “ garantire al proprio interno un professionista con meno di 5 anni di iscrizione all’albo professionale degli architetti o degli ingegneri”
dal seguente operatore economico, di cui all’art. 90, comma 1, lettere d,e,f,g e h del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163:
iscrizione all’ordine professionale degli……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………di…..…………………………………………………………………….
in data..………………………………………………………………………………………………………………………………..
Documenti comprovanti il possesso del requisito in allegato all’istanza…………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A TAL PROPOSITO DICHIARA
pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76
del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità,
1) di essere cittadino …………………………………………;
2) di ottemperare a tutti i requisiti di ordine generale richiesti per l’ammissione alla gara indicati dal disciplinare di gara, così come previsto dall’art. 38 del dlgs 163/2006 e dall’art. 23 bis della l.r. 12/1996
ovvero:
A) Che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato
preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali
situazioni;
B) Che nei confronti del dichiarante non sono pendenti procedimenti per l'applicazione di una
delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una
delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l'esclusione e
il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se
si tratta di soggetto individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita sempliCasino de la Vallée - Appalto concorso Sala Multiuso
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ce, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
C) Che nei confronti del dichiarante non sono state pronunciate sentenze di condanna passate
in giudicato, o emessi decreti penale di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per
reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è
comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più
reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e
il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del
direttore tecnico se si tratta di soggetto individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta
di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora il soggetto non dimostri di aver
adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata;
resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo
445, comma 2, del codice di procedura penale;
N.B. Tale dichiarazione affida solo all'amministrazione il compito di individuare quali reati
nelle singole fattispecie incidano concretamente sull'affidabilità morale e professionale del
singolo concorrente. Quest’ultimo, quindi, ha l’onere unicamente di indicare, come di seguito richiesto nel presente modulo alle lettere P e Q, negli spazi appositi quali sono le condanne subite dai soggetti indicati in tale lettera C).
D)Che il concorrente non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17
della legge 19 marzo 1990, n. 55;
E) Che il concorrente non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in
materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in
possesso dell'Osservatorio;
F)Che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che non ha commesso un errore grave
nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da
parte della stazione appaltante;
G)Che il concorrente non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli
obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella
dello Stato in cui sono stabiliti;
H) )Che il concorrente nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non
ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
I) Che il concorrente è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
J)che il soggetto concorrente è in regola in relazione alle prescrizioni di cui all’art. 17 della legge 12 marzo1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2;
K)Che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9,
comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che
comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione.
L) Che in relazione ai punti b) e c) sopra indicati, e a conferma degli stessi, le persone fisiche che , nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di cui in oggetto,
sono cessate dalla carica di direttore tecnico; di socio o di direttore tecnico, se si tratta di società
in nome collettivo; di socio accomandatario o di direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; di amministratore munito di potere di rappresentanza o di direttore tecnico se
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si tratta di altro tipo di società o consorzio, sono i seguenti. (N.B. Qualora siano stati adottati
atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata deve allegare
la documentazione attestante l’avvenuta dissociazione. In ordine ai dati non conosciuti dal
dichiarante -quali residenza e condanne subite - lo stesso deve barrare il relativo spazio o scrivere “non a conoscenza”):
- Nome e cognome:………………………………....................................................……………………………………..
nato il……………….....................……… a………………….............................……………………………………………..
residente in …………………………...................………………via…………................................……………………….
carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………………
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
- Nome e cognome:………………………………....................................................……………………………………..
nato il……………….....................……… a………………….............................……………………………………………..
residente in …………………………...................………………via…………................................……………………….
carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………………
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………….………………………………………..
- Nome e cognome:………………………………....................................................…………………………………….
nato il……………….....................……… a………………….............................…………………………………………….
residente in …………………………...................………………via…………................................………………………
carica rivestita…………………………………………………...................................................………………………….
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………….………………………………………..
- Nome e cognome:………………………………....................................................…………………………………….
nato il……………….....................……… a………………….............................…………………………………………….
residente in …………………………...................………………via…………................................………………………
carica rivestita…………………………………………………...................................................…………………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………….………………………………………..
- Nome e cognome:………………………………....................................................……………………………………..
nato il……………….....................……… a………………….............................……………………………………………..
residente in …………………………...................………………via…………................................………………………..
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carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………………
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
- Nome e cognome:………………………………....................................................………………………………………
nato il……………….....................……… a………………….............................………………………………………………
residente in …………………………...................………………via…………................................………………………..
carica rivestita…………………………………………………...................................................……………………………
eventuali condanne subite da quest’ultimo a conoscenza del dichiarante…….............………………………
………………………………………………….….………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
P) Che in relazione ai punti b) e c) sopra indicati le persone fisiche che , alla data della presente dichiarazione, hanno la legale rappresentanza del concorrente o che rivestono la carica di
titolare o di direttore tecnico se si tratta di soggetto individuale; di socio o di direttore tecnico, se
si tratta di società in nome collettivo; di socio accomandatario o di direttore tecnico se si tratta di
società in accomandita semplice; di amministratore munito di potere di rappresentanza o di direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio, sono le seguenti:
- Nome e cognome:……………………………....................................................……………………………………….
nato il………………….................................…… a…………….................………………………………………………….
residente in …………………………………..…...…….. via……………………………………………………………………………
carica rivestita…………………………………...................................................………………………………………….
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Nome e cognome:……………………………....................................................……………………………………..
nato il………………….................................…… a…………….................………………………………………………..
residente in …………………………………..…...…….. via…………………………………………………………………………
carica rivestita…………………………………...................................................………………………………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Nome e cognome:……………………………....................................................……………………………………….
nato il………………….................................…… a…………….................………………………………………………….
residente in …………………………………..…...…….. via……………………………………………………………………………
carica rivestita…………………………………...................................................………………………………………….
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eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Nome e cognome:……………………………....................................................………………………………………
nato il………………….................................…… a…………….................…………………………………………………
residente in …………………………………..…...…….. via………………………………………………………………………….
carica rivestita…………………………………...................................................…………………………………………
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Nome e cognome:……………………………....................................................……………………………………..
nato il………………….................................…… a…………….................………………………………………………..
residente in …………………………………..…...…….. via………………………………………………………………………….
carica rivestita…………………………………...................................................…………………………………………
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Nome e cognome:……………………………....................................................…………………………………….
nato il………………….................................…… a…………….................………………………………………………..
residente in …………………………………..…...…….. via………………………………………………………………………….
carica rivestita…………………………………...................................................………………………………………..
eventuali condanne subite da quest’ultimo ….........................................................…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Q) che ai sensi di quanto disposto dal disciplinare di gara e dall’art. 38 del decreto legislativo 12
aprile 2006, n. 163, i seguenti soggetti hanno subito le seguenti condanne definitive passate in
giudicato, essendo consapevoli che spetta alla stazione appaltante valutare in concreto le medesime e la loro incidenza sulla moralità professionale (Come precisato dal disciplinare, la commissione si riserva di sospendere la seduta di gara per iniziare un procedimento di valutazione delle condanne che appaiano in prima istanza incidere sulla moralità professionale, soprattutto allorché la dichiarazione resa dal concorrente sia generica. Tale procedimento di valutazione comprende l’acquisizione di ulteriore materiale istruttorio volto a verificare e valutare in modo puntuale i reati dichiarati e la loro incidenza) :
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N.B. tale dichiarazione è resa, mediante sottoscrizione del presente modulo, dal titolare o dal direttore tecnico se si tratta di soggetto individuale;
dal socio o dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
dai soci accomandatari o dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza o dal direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
Condanne del titolare e/o legale rappresentante in carica (indicare nominativo e condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................……….
………………………………………..............................................………………………………………………………………
..............................................………………………………………………………………………………………………………
...............................................……………………………………………………………………………………………………..
..............................................………………………………………………………………………………………………………
...............................................……………………………………………………………………………………………………..
Condanne dei direttori tecnici in carica (indicare nominativo e condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................……….
………………………………………..............................................………………………………………………………………
..............................................………………………………………………………………………………………………………
...............................................……………………………………………………………………………………………………..
..............................................………………………………………………………………………………………………………
Condanne dei soci in caso di snc in carica (indicare nominativo e condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................……….
………………………………………..............................................………………………………………………………………
..............................................………………………………………………………………………………………………………
...............................................……………………………………………………………………………………………………..
..............................................………………………………………………………………………………………………………
Condanne dei soci accomandatari in caso di sas in carica (indicare nominativo e condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................……….
………………………………………..............................................………………………………………………………………
..............................................………………………………………………………………………………………………………
...............................................……………………………………………………………………………………………………..
..............................................………………………………………………………………………………………………………
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Condanne degli amministratori muniti di rappresentanza in carica (indicare nominativo e condanna):
………………………………………………………….....…………………………………….........................................……….
………………………………………..............................................………………………………………………………………
..............................................………………………………………………………………………………………………………
...............................................……………………………………………………………………………………………………..
..............................................………………………………………………………………………………………………………
Data……………………………..
Sottoscrizioni :
N.B. La presente dichiarazione (con riferimento agli elementi dichiarati ai sensi dell’art. 36 della legge regionale 2 luglio
1999, n. 18 e ai sensi dell’art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445), deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a ricevere la dichiarazione, in alternativa, in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità personale, valido oppure valicato ai sensi dell’art. 45,
comma 3, del già menzionato d.P.R. n, 445/2000, tra quelli indicati all’art. 35 del medesimo decreto (carta di identità;
passaporto; patente di guida; patente nautica; libretto di pensione; patentino di abilitazione alla conduzione di impianti
termici; porto d’armi; tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente,
rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
- Il dichiarante (segue la firma per esteso)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
In relazione ai punti b), c), q) a conferma delle dichiarazioni stesse:
-I direttori tecnici (segue la firma per esteso)
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
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Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
-I soci in caso di snc (segue la firma per esteso)
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
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Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
-I soci accomandatari ( segue la firma per esteso).
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
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Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
-Gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (segue la firma per esteso)
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
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Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Casino de la Vallée - Appalto concorso Sala Multiuso
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Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Concorrente………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome e cognome ……………………….............................................……………..………………………………………………….
Firma per esteso………………………………………………………………………………………........………………………………………..
Allegati:
- Copia dei documenti di identità di tutti i sottoscrittori;
-
Documenti comprovanti i requisiti posseduti e necessari per la regolare partecipazione alla gara: bilanci, dichiarazioni da parte dei Casinò o degli Enti interessati,
fatture, ecc e precisamente:
1)……………………………………………………………………………………………………………….
2)……………………………………………………………………………………………………………….
3)……………………………………………………………………………………………………………….
4)……………………………………………………………………………………………………………….
5)……………………………………………………………………………………………………………….
6)……………………………………………………………………………………………………………….
7)……………………………………………………………………………………………………………….
Casino de la Vallée - Appalto concorso Sala Multiuso
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