CASSA EDILE BERGAMO
Via Antonio Locatelli, 15 - 24068 SERIATE BG
Tel.035.242289 – Fax 035.235073
www.cassaedilebg.it - [email protected]
Sistema Certificato
UNI EN ISO 9001:2008
SC-06-587/EA 35
DOMANDA DI ASSISTENZA
Sezione 1: dati del lavoratore:
Cognome e nome_________________________________________ nato il ____________________
abitante in via ________________________________ n. ________ C.A.P. _____________________
paese _____________________________________ prov. ______ telefono ____________________
attualmente occupato presso l’impresa edile: _____________________________________________
_______________________ dal ________________________ licenziato o dimesso il ____________
Mod. Domanda di Assistenza Rev. 21/10/2014
Sezione 2: assistenza richiesta:
Assegni per il nucleo famigliare in caso di infortunio
e di malattia professionale (art. 6)
Concorso per le spese dentistiche per i familiari
(art. 22)
Sussidio di pensione per raggiunti limiti di età o
per anzianità (art. 7)
Concorso per le spese oculistiche per il lavoratore
(art. 23)
Cure climatiche e termali per gli operai (art. 8)
Concorso per le spese oculistiche per i familiari
(art. 24)
Cure marine invernali per bambini ed
adolescenti (art. 10)
Concorso per le spese per protesi acustiche
per il lavoratore (art. 25)
Assistenza per i figli in particolari condizioni
fisiologiche (art. 11)
Concorso per le spese per protesi acustiche
per i familiari (art. 26)
Sussidio al lavoratore colpito da invalidità
permanente (art. 13 e art. 1 punto a)
Concorso per le spese ortopediche per il lavoratore
(art. 27)
Sussidio alla famiglia per la morte del
lavoratore (art. 14 e art. 1 punto a)
Concorso per le spese ortopediche per i familiari
(art. 28)
Premio per la rioccupazione in edilizia
al rientro dal servizio militare (art. 16)
Sussidio al lavoratore cure termali autorizzate da INPS,
INAIL e ASL (art. 29)
Premio ai lavoratori del corso biennale del sabato
al conseguimento dell’attestato regionale (art. 18)
Sussidio al lavoratore in malattia oltre il 270° giorno
(art. 30)
Sussidio per i figli a carico (art. 20)
Assistenze straordinarie per casi di speciale
necessità (art. 31)
Concorso per le spese dentistiche per il lavoratore
(art. 21)
---------------------------------------------------------------------------------N.B.
“Assicurazione per infortuni extraprofessionali” (art. 12) e “Assegni studio” (art. 19), richiedere apposita
modulistica presso la Cassa Edile.
Sezione 3: documentazione allegata:
Fattura in originale o fotocopia autenticata
Certificato di stato famiglia in carta semplice
Certificati e prescrizioni mediche
Dichiarazione impresa
Ricevuta INPS domanda di pensione
Dichiarazione istituti sanitari, assistenziali
Libretto di pensione e TE/08
Atto sostitutivo di notorietà
Attestazione terme
Certificato di morte
Originale listino paga o fotocopia autenticata
Estratto di nascita con genitori
Attestato regionale per corso biennale
Copia modello unico 730 o dichiarazione redditi
Certificato di frequenza anno scolastico
Dichiarazione di promozione anno scolastico
Fotocopia codice fiscale
Fotocopia piano studi per corsi universitari
Fotocopia esami sostenuti (per universitari)
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Foglio di congedo militare e foglio matricolare
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La Cassa Edile si riserva di richiedere altra documentazione ritenuta necessaria alla pratica.
Con la sottoscrizione della presente domanda dichiaro di essere a conoscenza e di accettare il
Regolamento delle assistenze, attualmente in vigore, sottoscritto dalle Parti Sociali.
Data____________________
Firma _______________________________
Sezione 4: dichiarazione dell’impresa:
La sottoscritta impresa certifica che il lavoratore è attualmente alla proprie dipendenze e che lo stesso ha
dichiarato di avere:
nessun familiare a carico
coniuge a carico
n…….. figli a carico
n…….. altre persone a carico
Di seguito si riportano i nominativi dei familiari a carico:
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Note dell’impresa:………………………………………………………………………………………………..
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Data____________________
Timbro e Firma ________________________
Sezione 5: a cura della Cassa Edile:
Codice lavoratore:…………………………..
Note:……………………………………………………………………………………………………………….