SCHEDA DI ISCRIZIONE
CORSI DI FORMAZIONE E-LEARNING E/O BLENDED-LEARNING
Compilare i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare a [email protected] o al fax 075.798.2552
DATI SOGGETTO DA FORMARE
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cognome e nome
professione
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nato a
prov.
in data
codice fiscale
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residente in (città e Provincia)
via
n. civico
cap
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telefono fisso
cellulare
fax
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mail @
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Cittadinanza
Tipo e Numero Documento d’Identità
Rilasciato da
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Data di Rilascio
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Valido fino al
DICHIARO ai sensi del D.P.R. 445/200
Di essere in possesso dei requisiti per partecipare al corso
Che i dati inseriti nella presente scheda sono veri ed esatti
Di aver preso visione del programma del corso e delle modalità di iscrizione e di accettarle integralmente
Di essere la persona che fruirà del/dei corso/i e che sarà la persona ad accedervi
Di essere consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni false o mendaci.
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luogo e data
firma del soggetto da formare
TIPOLOGIA CORSO E QUANTITA’
Fascia
A
B
C
D
E
F
G
H
M
N
O
P
CORSI SVOLTI INTERAMENTE IN E-LEARNING
Corso
Singoli corsi di aggiornamento - 2 ore (lavor/dirig/prep/DDL)i
 Formazione generale del lavoratore – 4 ore
 Singoli corsi aggiornamento 4ore (ASPP/RSPP/RLS/dirig/prep/DDL)1
 Formazione aggiuntiva preposto modulo A – 4 ore
Pacchetti aggiornamenti 6 ore (lavor/dirig/prep/DDL rischio basso) 1
Aggiornamento RLS - 8 ore
Aggiornamento DDL Rischio medio – 10 ore
Aggiornamento DDL Rischio alto – 14 ore
Formazione del Dirigente (esame finale in presenza) – 16 ore
Aggiornamento ASPP/RSPP - 24 ore
CORSI SVOLTI IN BLENDED-LEARNING (e-learning + aula)
 Formazione del Preposto – 4 ore
 Formazione del Dirigente 1 modulo – 4 ore
 Formazione del Datore di Lavoro rischio basso – 8 ore
 Formazione del Dirigente 2 moduli - 8 ore
Formazione del Dirigente 3 moduli – 12 ore
Formazione RLS – blended – 16 ore
Prezzo
€ 30,00 + Iva
€ 60,00 + Iva
€ 80,00 + Iva
€ 100,00 + Iva
€ 130,00 + Iva
€ 180,00 + Iva
€ 250,00 + Iva
€ 300,00 + Iva
€ 40,00 + Iva
€ 60,00 + Iva
€ 80,00 + Iva
€ 100,00 + Iva
Imponibile Totale
EUREKA SYSTEM sas
Via Beniamino Ubaldi 5 – 06024 Gubbio (PG)
Tel. 075922047 - Fax 0757982552 - Mb. 3405390787
www.eurekasystem.eu – [email protected]
1
Scelta
ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE
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Azienda/ditta/ente
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Residente a
via
n. civico
cap
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telefono fisso
fax
mail @
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p. IVA
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
referente
DICHIARA
(Ai sensi del D.P.R. 445/2000)
Che i dati inseriti nella presente scheda sono veri ed esatti
Di essere consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni false o mendaci
Di aver preso visione del programma del Corso e delle informazioni generali nonché delle modalità di iscrizione e che il corso
verrà erogato online solo ad avvenuta riscossione del pagamento sopra indicato.
Pagamento: indicare forma di pagamento
□ Accredito bancario a favore di EUREKA SYSTEM sas – UNIPOL Banca IBAN: IT69C0312721600000000003109 causale:
iscrizione corso e-learning – nome e cognome del costo del corso pari ad € ______________ + Iva
□ Ente Pubblico (esente iva) con pagamento a 30 gg dal ricevimento fattura
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luogo e data
Timbro e firma dell’azienda
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03
Autorizziamo EUREKA SYSTEM e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il
regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per
effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e
assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti
ai servizi e alle iniziative di formazione.
L'informativa dettagliata relativa al trattamento dei dati dei clienti di AiFOS è consultabile nel sito internet
http://www.aifos.it
L'informativa dettagliata relativa al trattamento dei dati dei clienti di EUREKA SYSTEM è consultabile nel sito internet
http://www.eurekasystem.eu
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luogo e data
Timbro e firma dell’azienda
firma del soggetto da formare
Allegati:
 Copia Documento d’Identità del soggetto da formare
 Attestazione di avvenuto pagamento
i
Il lavoratore può svolgere o l'aggiornamento di Fascia C pari a 6 ore totali oppure acquistare i singoli corsi di aggiornamento da 2 ore ciascuno.
Il preposto ed il dirigente possono acquistare il pacchetto da 6 ore di aggiornamento oppure separatamente i corsi da 4 e 2 ore.
I Datori di Lavoro RSPP possono acquistare i seguenti aggiornamenti: Datore di lavoro rischio basso: pacchetto 6 ore di aggiornamento fascia C oppure
singolarmente un corso di 4 ore Fascia B + un aggiornamento 2 ore Fascia A; Datore di lavoro rischio medio: pacchetto 10 ore fascia E oppure
singolarmente due corsi fascia B + un aggiornamento 2 ore Fascia A; Datore di lavoro rischio alto: pacchetto 14 ore fascia F oppure singolarmente 3
corsi fascia B + un aggiornamento 2 ore Fascia A.
EUREKA SYSTEM sas
Via Beniamino Ubaldi 5 – 06024 Gubbio (PG)
Tel. 075922047 - Fax 0757982552 - Mb. 3405390787
www.eurekasystem.eu – [email protected]
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