Generalità sulle fratture
degli arti
Meccanismo delle fratture
• Traumatismo diretto
• Fratture trasversali, comminute.
• Contusioni, lesioni delle parti molli
• Traumatismo indiretto
• Torsione
• Fratture spiroidi
Fratture trasversali
Spostamento
• Angolazione
• Rotazione
• Traslazione
• Sovrapposizione
Quali sono i segni clinici da ricercare all’arrivo al pronto soccorso, di
una frattura con deformazione della gamba ?
Queli sono i segni clinici da ricercare all'arrivo al pronto soccorso, di
una frattura con deformazione della gamba ?
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Ricercare il segno del trauma
I polsi, la sensibilità distale, il calore locale
La mobilità delle dita
Valutare l'importanza della deformazione
Condizioni della pelle: contusione, ecchimosi, apertura
(Determinare il tipo)
Fratture trasversali
Frattura metafisaria bassa
delle 2 ossa della gamba
molto scomposta
Frattura diafisaria a farfalla
Fratture spiroidi da torsione
Tratto di frattura ± lungo - deformazione in rotazione
Fratture spiroidi da torsione
La deformazione è importante.
I frammenti possono minacciare la pelle
Fratture isolate della tibia
• La deformazione è raramente
importante
• La riduzione è difficile da
ottenere a causa dell’integrità
del perone
• C ’è la tendenza alla recidiva
della deformazione in varo.
Fratture comminute
Trauma diretto
Lesioni cutanee
Lesioni delle parti molli:
muscoli
vasi
nervi
Fratture a due livelli
Fratture meta-epifisarie
Fratture meta-epifisarie
Deformazioni delle fratture
frattura ingranata
Deformazioni delle fratture
Deformazioni delle fratture
Che cos ’è una frattura ingranata e quali consequenze terapeutiche
determina l’ingranamento?
Dove troviamo più frequentemente questa frattura ? (3 esempi)
Qu'est-ce
qu'une
fracture
engrenée
quelles conséquences
Che
cos’è una
frattura
ingranata
e qualietconsequenze
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l’ingranamento
determina?
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plusfrequentemente
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(3 exemples)
DoveOù
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troviamo
questa ?
frattura?
(3 esempi)
Definizione: fratture con schiacciamento delle spongiosa e impatto dei
frammenti
Consequenze: stabilità del focolaio di frattura
Trattamento: Il trattamento ortopedico è possibile, senza riduzione, se c’ è una
piccola angolazione. La riduzione della deformazione determina
un’instabilità
Esempi: polso, collo femorale, collo omerale.
Quali sono le complicanze delle fratture
articolari ?
Quali sono le complicanze delle fratture
articolari ?
Limitazione dei movimenti
Artrosi
Algodistrofia
Artrite in caso d’infezione
Pseudartrosi (rare)
Fratture articolari
Fratture da fatica
Molteplici sforzi ripetuti su di un osso.
La più frequente ha sede a livello del collo
dei metatarsi medi, sito privilegiato nel corso
della marcia.
E’ la frattura tipica delle giovani reclute
dell’esercito a cui vengono imposte lunghe
marcie a cui non sono abituate.
Fratture degli sportivi in seguito ad un sovraallenamento (es delle fratture dei danzatori e
dei corridori).
Fratture da fatica tipiche
dei 3 metatarsi interni
Fratture da fatica
Queste fratture sono spesso parziali
e difficili da reperire sulle radiografie
(visibili alla scintigrafia ossea).
Fratture da fatica della tibia
Confezione d’una doccia gessata semplice
Confezione d’un gesso circolare
Fratture senza deformazione
Confezione d’una doccia gessata semplice
Confezione d’un gesso circolare
Trattamento ortopedico delle fratture
Trazione su lettino ortop.
Trattemento d’attesa
(controindicazione momentanea alla
operazione)
Raramente trattamento completo
Trazione verticale (allo zenith) per le
fratture della diafisi del femore
Trazione a pelle (bambini)
Gambaletto gessato semplice trasformato in gambaletto da carico
Gambaletto da carico
Gesso con articolazione della caviglia
Fratture con deformazione
Riduzione manuale della deformazione ed
apparecchio gessato
Quali sono le complicanze possibili di un gesso circolare per le
fratture diafisarie non esposte d'un arto ?
Quali sono le complicazioni possibili con un gesso circolare per
le fratture diafisirie non esposte d'un arto ?
• Sindromi compartimentali
• Flebiti
• Embolia grassosa
• Escare cutanee
• Deformazione secondaria
Precauzioni - sorveglianza del gesso
Mantenere l ’arto sollevato
Gessi non troppo stretti !!
Principi generali:
- Riempire bene l’interno del gesso
- Fissurare sistematicamente i gessi circolari per permettere
l’espansione e l’allargamento in caso di bisogno
Prevenire la sindrome di Volkmann
Retrazione ischemica dei flessori
Sintomi:
Dolori all’avambraccio
Parestesie alle dita
Edema
Deformazione acquisite
• Flessione del polso
• Iperestensione delle MF
• Flessione delle IFF
Flittene da gesso
Riduzione sul letto di TRILLAT
Filo con staffa di trazione al calcagno
Ginocchio flesso di 45°
Controllo dell’allineamento ottenuto ( RX in AP-LL )
Confezionamento di un gesso circolare in flessione
Rimozione della trazione
Controllo RX in AP-LL per verifica dell’allineamento
Confezione di un gesso circolare in flessione
Rimozione della trazione
Il primo gesso è rinnovato dopo 45 giorni e sostituito con un
altro in flessione di 10-15°
Il primo gesso è rinnovato dopo 45 giorni e sostituito con un
altro in flessione di 10-15°
Correzione di un’eventuale scomposizione
Gipsotomia
•
In caso di scomposizione
si può fare una gipsotomia
per correggere la
deformitià mediante
manipolazioni e fissare
con uno spessore
provvisorio
•
Controllo RX-grafico
•
Quando si ottiene
l’allineamento si richiude
con altre bende gessate
•
Nuovo controllo dopo 8
gg. e 15 gg.
Voi rimuovete d ’urgenza un gesso ad un paziente immobilizzato da
15 giorni per una frattura non scomposta della gamba perché
presenta dei dolori importanti alla gamba. Quali sono i segni clinici
a favore di una trombosi venosa profonda ?
Voi rimuovete d ’urgenza un gesso ad un paziente immobilizzato da
15 giorni per una frattura non scomposta della gamba, perché
presenta dei dolori importanti alla gamba.
Quali sono i segni clinici a
favore di una trombosi venosa profonda ?
• Dolore alla pressione del polpaccio
• Febbre, polso accelerato
• Dolore alla dorsiflessione della caviglia
Esami: Eco doppler o flebografia
Somministrazione di anticoagulanti a dosi curative
Voi rimuovete d’urgenza un gesso ad un paziente immobilizzato da
15 giorni per una frattura non scomposta della gamba, perché
presenta dei dolori importanti alla gamba.
Quali sono i segni clinici
a favore di una trombosi venosa profonda ?
Voi rimuovete d’urgenza un gesso ad un paziente immobilizzato da
15 giorni per una frattura non scomposta della gamba, perché
presenta dei dolori importanti alla gamba.
Quali sono i segni clinici
a favore di una trombosi venosa profonda ?
Sensibilità distale anormale
Polso distale scomparso
Tensione delle masse muscolari
Mobilità delle dita ridotta
Cosa fare:
Misurazione della pressione intra-tissutale (in caso di dubbio)
Fasciotomia d'urgenza
Quali sono le principali fasi della formazione
di un callo osseo ?
Quali sono le principali fasi della formazione di
un callo osseo ?
• Fase dell ’ematoma intorno alla frattura e
dell'infiammazione (20 gg)
• Formazione di un callo di congiunzione (da 20 a 30 gg)
• Calcificazione del callo osseo (da 30 a 60 gg)
• Fase di rimodellamento del callo osseo, che si adatta alle
linee di forza
Consolidamento delle fratture
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Fase dell’ematoma intorno alla frattura e dell’infiammazione (20 gg)
Formazione del callo di congiunzione (20-30 gg)
Ossificazione del callo (30-60 gg)
Fase di rimodellamento del callo che si adatta alle sollecitazioni
1- Ematoma
Reazione infiammatoria
2- Callo di coniugazione
Apporto vascolare
3- Ossificazione del callo
Stadio 1: L’ematoma - La reazione infiammatoria
(dal primo al 20° giorno)
• Ogni focolaio di frattura viene invaso da un ematoma
• Questo ematoma si traforma rapidamente e si
organizza con la comparsa di nuovi vasi provenienti
dai tessuti sani circostanti
• L’ematoma viene sostituito a poco a poco da tessuto
fibroso vascolarizzato. La proliferazione cellulare è
già intensa 24 ore dopo il trauma
• I monconi ossei sono devitalizzati per molti millimetri
Stadio 2: Il callo di congiunzione
(Dal 20° al 30°)
•
Il focolaio di frattura acquisisce a poco a poco una certa stabilità
grazie allo sviluppo del callo fibroso: si "invischia".
•
La mobilità diminuisce, le fibre collagene sono rimpiazzate da sali
minerali che si depositano. Il tessuto fibro-vascolare presenta
una metaplasia cartilaginea e poi ossea che definisce il callo
primario.
•
L'apporto vascolare aumenta la tensione d'ossigeno responsabile
della transformazione dei condrociti periferici in osteociti. Inoltre
compaiono degli osteoclasti che cominciano a riassorbire le
estremità ossee devitalizzate.
•
Nello stesso tempo, ha inizio un’attività identica nel midollo.
Stadio 3: L'ossificazione del callo
(dal 30° al 60° giorno)
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Le cellule ossee invadono il callo di congiunzione e il callo osseo comincia a comparire
progressivamente sulla radiografia, a partire dal 30° giorno, prima nel bambino e più tardi
nell’anziano.
C’è un callo periosteo che si sviluppa in periferia
e un callo endostale qui si forma nella cavità midollare.
Le sollecitazioni in compressione e in trazione sono molto utili allo sviluppo del callo.
Il callo si modella e si organizza formando una giunzione efficace fra i due frammenti, a
condizione che lo spazio fra di essi sia minimo.
Consolidamento osseo: il callo
Il callo osseo si sviluppa anche in caso di
spostamento, a condizione che sia di
modesta entità
Rimodellamento del callo nel
bambino
Indicate 7 fattori che ritardano il
consolidamento osseo:
Indicate 7 fattori che ritardano il consolidamento
osseo:
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L'età
La localizzazione nella diafisi
L’esposizione cutanea
L’evacuazione dell’ematoma intorno alla frattura
L'immobilizzazione insufficiente del focolaio di frattura
L'interposizione muscolare
L'infezione
Complicanze precoci
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Esposizione cutanea
Lesione vascolare
Lesione nervosa
Embolia grassosa
Infezione
Esposizione cutanea
– dall’interno all’esterno
– dall’esterno all’interno
– 3 stadi
Rischio settico ++
Fratture esposte
Stadio 1
Stadio 2
Ferita semplice senza
Bordi recisi
scollamento
sutura semplice
Stadio 3
Perdita di sostanza
Quale trattamento proponete per una frattura
comminuta della gamba al terzo medio con
esposizione di stadio II?
Quale trattamento proponete per una frattura
comminuta della gamba al terzo medio con esposizione
di stadio II?
• Toilette chirurgica, lavaggio, drenaggio
aspirativo
• Chiusura cutanea senza tensione
• Osteosintesi con fissatore esterno
• Profilassi ATT e vaccinazione
• Trattamento antibiotico
Schiacciamento dell ’arto
Rischio di « crush injury »
Chirurgia plastica di copertura
Lembo vascolarizzato (peduncolato o libero)
Dispositivo per avvicinare i bordi cutanei di una ferita o di
un’incisione di scarico
Indicate quali sono i vantaggi apportati dall’utilizzo del fissatore
esterno per immobilizzare una frattura esposta della gamba al
terzo medio:
Indicate quali sono i vantaggi apportati dall ’utilizzo del fissatore
esterno per immobilizzare una frattura esposta della gamba al terzo
medio:
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Immobilizzazione solida e stabile della frattura
Si evita la sintesi interna, con rischio di infezione
Non si deperiostano i frammenti
E’ possibile la mobilizzazione delle articolazioni
Facilità d'accesso per la cura delle parti molli
Può rimanere posizionato fino a che si ottiene il
consolidamento (carico possibile)
Complicanze vascolari
Palpazione del polso
Doppler o arteriografia:
Sezione, compressione, dissezione
dell ’intima
Arterie distali
Grossi tronchi arteriosi
Davanti a quali segni sospettate una
embolia grassosa?
Davanti a quali segni sospettate una
embolia grassosa?
• Collasso cardio-vascolare
• Confusione mentale
• Petecchie sul corpo
Infezione da germi anaerobi
Gangrena gassosa
Necrosi cutanea
Esposizione dei frammenti di frattura dopo
necrosi cutanea
Algodistofia post-traumatica
Dopo trattamento
chirurgico
od ortopedico
Osteoporosi
Spostamenti secondari
Difficoltà di consolidamento
• Ritardo di consolidamento
• Pseudoartrosi
• Consolidamento vizioso
Consolidamento vizioso
consolidamento vizioso
Consolidamento vizioso
Callo vizioso in varo del terzo distale della tibia
Consolidamento vizioso
Eterometria degli arti
Consolidamento vizioso
• Callo vizioso in varo ed in
recurvato
Consolidamento vizioso
• Callo vizioso in rotazione
Consolidamento vizioso
• Callo vizioso in varo
Consolidamento vizioso
Callo vizioso
Traslazione
Sovrapposizione
Valgo
Consolidamento vizioso
Consolidamento vizioso: Trattamento
Osteotomia con placca Chiodo+trapiento Osteotomia d’apertura
Consolidamento vizioso articolare
Consolidamento vizioso
Valgo
Recurvato
Rotazione
Consolidamento vizioso
Valgo
Sovrapposizione
Rotazione
Esempio di correzione di un callo vizioso complesso del femore
Quali sono i segni clinici e radiologici di una pseudoartrosi della
gamba sopravvenuta dopo trattamento di una frattura chiusa
con un gesso ?
Quali sono i segni clinici e radiologici di una pseudartrosi della
gamba sopravvenuta dopo trattamento di una frattura chiusa
con un gesso ?
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Dolore alla deambulazione
Calore locale, rossore
Mobilità del focolaio da ricercare manualmente
(pseud. serrata o mobile)
Aspetto ipertrofico a “zampa di elefante”
Margine più o meno ampio
Proliferazione ossea esterna
Proliferatione intra-canale (restringimento)
Pseudoartrosi ipertrofica
Pseudoartrosi atrofica
Pseudoartrosi congenita
Pseudartrosi ipertrofica del perone. La
tibia è stata trattata con un chiodo
Pseudartrosi della tibia dopo
osteosintesi con placca e viti
Trattamento delle pseudartrosi
Decorticazione osteo-muscolare di Judet
Distacco con un osteotomo di
numerosi frammenti di osso
attaccati ai muscoli:
Azione biologica del trapianto osseo
Formazione di callo osseo rapidamente
Trattamento delle pseudartrosi
Trapianto osseo
prelevato dalla cresta
iliaca
Osteosintesi e trapianto osseo