Dott. Michela Pensavalli
Psicologa- Psicoterapeuta
Il DOC
 Il disturbo ossessivo-compulsivo o DOC (in inglese obsessive-compulsive disorder
o OCD) viene chiamato anche sindrome ossessivo-compulsiva o SOC (in inglese
obsessive-compulsive syndrome o OCS).
 Tale disturbo consiste in un disordine psichiatrico che si manifesta in una gran
varietà di forme, ma è principalmente caratterizzato dall'anancasmo una
sintomatologia costituita da pensieri ossessivi associati a compulsioni (azioni
particolari o rituali da eseguire) che tentano di neutralizzare l'ossessione.
 Il disturbo ossessivo-compulsivo, pur essendo classificato tra i disturbi di ansia è da
molti considerato invece, in virtù della sua incerta rispondenza al trattamento con
farmaci ansiolitici, come entità nosografica autonoma, con un definito nucleo
psicopatologico, con un decorso e una sintomatologia peculiari e con dei correlati
biologici che vanno a poco a poco delineandosi.
Il disturbo ossessivo-compulsivo: la storia
 Terminologia
 da obsidere: sedere su, assiedare, occupare
 da compellere: spingere, costringere, obbligare, forzare
 ossessivo
impropriamente usato per descrivere comportamenti impulsivi saltuari
nel soggetto normale
 nella storia antica di vari popoli: pratiche rituali con precise ripetizioni e
anancasmi
 Malleus Malleficarum: sequenze numeriche obbligate per rituali satanici
 Medio Evo: tormento da demoni esterni (possessione: demoni interni)
Esquirol (1838) e Westfal (1872): prime descrizioni scientifiche
Freud (1909): meccanismi psicodinamici
Jaspers, Schneider: definizione della psicopatologia
Attualmente: aumentato interesse scientifico (studi di psicobiologia, studi
epidemiologici, indirizzo psicodinamico)
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Disturbo ossessivo-compulsivo
 OSSESSIONI
 Eventi mentali ricorrenti e persistenti vissuti come intrusivi e inappropriati e che
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causano ansia o disagio marcati
 pensieri, idee che interrompono il corso normale del pensiero, a contenuto
aggressivo, sessuale, religioso, disgustoso o insensato
 immagini vivide, idee magiche
 rimuginamenti ossessivi su temi spesso inconcludenti; dubbio ossessivo
 paure ossessive dello sporco o di contaminazione (in assenza di stimolo fobico)
 impulsi ossessivi aggressivi (pugnalare un figlio, il coniuge, uccidersi) o sessuali
origine interna (prodotte dalla propria mente e non imposte dall’esterno) e riconosciute
come ego-distoniche
resistenza (lotta contro i pensieri) e controllo (capacità di deviare il proprio pensiero)
variano a seconda dei casi
mancanza di certezza genera contrasto tra le informazioni provenienti dal mondo
sensoriale e le proprie convinzioni interne (la porta è chiusa?). Ciò porta alle
compulsioni
sempre primarie (non generate da compulsioni), con vissuto di pericolo e disagio in
quanto si configura come evento intrusivo e non desiderato che causa ansietà; non
sempre accompagnate da compulsioni; 25% dei pazienti ha un disturbo ossessivo puro
Disturbo ossessivo-compulsivo
 Tipo di Ossessioni:
 di sporco e contaminazione
 di aggressività verbale o fisica (auto o etero diretta)
 dubitative (gas, lavoro): dubbio coatto
 Interrogative: ossessioni del perchè
 Filosofico-esistenziali: Dio, il mondo, la morte
 Numeriche: calcoli, date (possono configurarsi come atti mentali

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
compulsivi)
Sessuali (incesto, stupro, omosessualità)
Religiosi (peccati, bestemmie)
Ossessioni del danno (paura di provocare del male agli altri)
Ricordi coatti (canzoni, melodie, indirizzi, nomi)
Somatiche (malattie, aspetto fisico)
•Ossessioni di contaminazione
•Ossessioni dubitative
•Ossessioni a contenuto aggressivo
•Ossessioni a contenuto sessuale
•Ossessioni di ordine e simmetria
Disturbo ossessivo-compulsivo
 COMPULSIONI:
 comportamenti ripetitivi (lavarsi, controllare ...) o azioni mentali (pregare,




contare, cantare) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in
risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono essere rigidamente
applicate
i comportamenti o gli atti mentali sono volti a prevenire o a ridurre il
disagio oppure a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; tuttavia essi
non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a
neutralizzare o a prevenire oppure sono chiaramente eccessivi o
irragionevoli
In genere essi alleviano un disagio, ma sono condotti in modo rigido e
pressante tale da generare altro disagio e interferire con le normali attività
quotidiane al punto da configurare quadri di lentezza ossessiva che
paralizza per molte ore il soggetto
Vari tipi di compulsioni, tra cui soprattutto quelle di lavaggio (lavatori) e di
controllo (controllori).
Quasi sempre secondarie alle ossessioni
 Consapevolezza: il 5% ritiene che le ossessioni e le compulsioni siano
ragionevoli (scarso insight)
Disturbo ossessivo-compulsivo
 Tipo di Compulsioni:
 Rituali di pulizia personali e/o domestici (50%) lavatori-pulitori:





evitamento della contaminazione
Rituali di controllo (controllori): del gas, porta, luce, acqua
Rituali di simmetria ed ordine
Rituali di iterazione: rilettura, riscrittura, ripetizioni di atti magici
Rituali di raccolta e conservazione
Altri
 Associazioni caratteristiche:
 Oss. di contaminazione + Rituali di pulizia
 Oss. Dubitative + Rituali di controllo
 La presenza di un’irragionevole ma transitoria ossessione (idea fissa o
spinta a fare qualcosa) o di atti ripetitivi (soprattutto mentali o
scaramantici) non sono rari nella vita di chiunque, ma non generano
sofferenza
La compulsione
I rituali si possono dividere in:
 preventivi
 riparatori
 magici
Rituali anancastici
 Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dell'ansia, ma piuttosto delle
ossessioni e delle coazioni. L'ansia si manifesta solamente se si interferisce nei
rituali messi in atto per difendersi dalle ossessioni. Per gli altri, questi rituali, detti
rituali anancastici, appaiono strani e non necessari, ma per l'individuo tali azioni
sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per
evitare conseguenze negative e per impedire all'ansia di prendere il sopravvento.
Esempi di queste azioni sono:
 controllare ripetitivamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave
prima di lasciarla
 accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza
 salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l'altro
 alzare e abbassare continuamente il volume di una radio o del televisore perché si è
convinti che nessuna tonalità sia adatta
 lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a
smettere di lavarsele una volta insaponate
I sintomi esatti possono includere, più specificatamente, tutti o solo alcuni dei seguenti:
 continuo ripetere azioni "riparatrici" (lavarsi le mani)
 un sistema di conto specifico (contare in gruppi di quattro, sistemare le cose in gruppi di tre,
sistemare gli oggetti in insiemi pari o dispari)
 controlli protratti e ripetuti, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti
 impostare limiti specifici ad azioni in corso (raggiungere la propria auto con dodici passi)
 allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, in angolazioni perfette (questo sintomo si
ha anche nel disordine della personalità e può essere confuso con questa condizione)
 puntare lo sguardo o gli oggetti in direzione degli angoli della stanza
 in pavimentazioni composite, evitare il calpestio delle fughe di separazione
 sostituire i "cattivi pensieri" con "buoni pensieri" (la visione di un bambino malato può
costringere a pensare ad un bambino che gioca felice)
 paura di contaminazione fisica (come la paura delle secrezioni del corpo umano quali saliva,
sudore, lacrime, muco, urina e feci: alcuni casi di DOC hanno anche dimostrato la paura che il
sapone che viene usato dal soggetto per detergersi, sia esso stesso contaminato), o anche
metafisica (contaminazione da pensiero)
 paura ossessiva delle malattie (cfr. ipocondria)
 ricerca di simmetria (calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro può indurre il bisogno di
calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente)
 Superstizione eccessiva o pensiero "magico“
Anche se il paziente è convinto che i rituali siano solo un effetto del disturbo non riesce
comunque ad ignorarli.
Ci sono molti altri sintomi. Tutti possono portare ad evitare le situazioni di
"pericolo" o disagio e quindi influire sulla vita del soggetto che ne è affetto,
attraverso gli evitamenti in misura pari ai sintomi stessi. È importante
ricordare che possedere qualcuno dei sintomi elencati non è un segno
assoluto di DOC e viceversa, e che la diagnosi di DOC deve essere fatta da
uno psichiatra per essere certi di soffrire di questo disturbo. Le ossessioni
sono idee e pensieri cui il malato non può smettere di pensare. Comuni
ossessioni includono la paura di provare disagio, di essere feriti o di causare
dolore a qualcun altro. Le ossessioni sono tipicamente automatiche,
frequenti e difficili da controllare o da eliminare di per sé.
 Le compulsioni si riferiscono ad azioni eseguite dalla persona, normalmente
in modo ripetitivo, al fine di opporsi (inutilmente) al pensiero o ai pensieri
ossessivi. Nella maggior parte dei casi questo comportamento diventa
talmente regolare che l'individuo non lo ritiene un problema degno di nota.
Le comuni compulsioni includono, in modo eccessivo, comportamenti come
il lavarsi, il controllare, toccare, contare o sistemare e ordinare; altre
possono essere comportamenti rituali che l'individuo esegue in quanto
convinto che abbasseranno le probabilità che una ossessione si manifesti. Le
compulsioni possono essere osservabili (come il lavarsi le mani), ma
possono anche essere riti mentali come la ripetizione di parole e frasi o il
conto.
 Considerato che tutti gli individui che soffrono di DOC sono consci del fatto
che tali pensieri e comportamenti non sono razionali e che, pur lottando
contro di essi con tutte le proprie forze razionali, non riescono in alcun
modo a liberarsene, i casi non trattati di DOC costituiscono uno dei più
frustranti e irritanti disordini da ansia
 Talvolta il paziente presenta una depressione agitata non riconosciuta che
inasprisce la sua sintomatologia ossessivo-compulsiva e uno stato simile
alla tensione meditativa.
 In considerazione del fatto che spesso il paziente ossessivo-compulsivo si
impone una severa morale ed è fortemente preoccupato della
contaminazione, la sessualità è spesso ostacolata, o comunque fortemente
caricata e conflittuale.
Per una diagnosi
 Secondo il DSM-IV, il DOC è caratterizzato da sintomi ossessivi e/o
compulsivi che siano fonte di marcata sofferenza per il paziente, comportino
spreco di tempo (più di un'ora al giorno) e interferiscano con le normali
attività quotidiane.
 Il disturbo viene riconosciuto come tale solo se compromette il normale
ritmo delle attività quotidiane e il funzionamento sociale e lavorativo del
soggetto e se non può essere meglio giustificato da altri disturbi d'ansia o da
malattie psichiatriche dovute a condizioni mediche generali.
 Affinché venga diagnosticato un disturbo ossessivo-compulsivo devono
essere presenti o soltanto ossessioni, oppure ossessioni e compulsioni.
Disturbo ossessivo-compulsivo
Criteri diagnostici
A.
Ossessioni o compulsioni.
Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4):
1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento
nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio
marcati
2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive
preoccupazioni
per
i
problemi
della
vita
reale
3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o
di
neutralizzarli
con
altri
pensieri
o
azioni
4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un
prodotto della propria mente (e non imposti dall'esterno come nell'inserzione del
pensiero).
Compulsioni come definite da 1) e 2):
1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o
azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la
persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un'ossessione, o secondo
regole
che
devono
essere
applicate
rigidamente
2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a
prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o
azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a
neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.
Disturbo ossessivo-compulsivo
B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le
ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Nota- Questo non si
applica ai bambini.
C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più
di 1 ora al giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della
persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o relazioni
sociali usuali.
D. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle
compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il cibo in presenza di
un Disturbo dell'Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania;
preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo;
preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze;
preoccupazione dì avere una grave malattia in presenza di Ipocondria;
preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o
ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore).
E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una
droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale
Specificare se:
Con Scarso Insight: se per la maggior parte dei tempo, durante l'episodio attuale, la
persona non riconosce che le ossessioni e compulsioni sono eccessive o
irragionevoli.
Disturbo ossessivo-compulsivo
 Classificato tra i disturbi d’ansia perchè:
 l’ansia si associa spesso alle ossessioni e alla resistenza alle compulisioni
 l’ansia è spesso alleviata dal cedere alle compulsioni
 il DOC si verifica spesso in associazione ad altri disturbi come le fobie
 Epidemiologia:
 Inizialmente ritenuto poco comune. Oggi:
 Prevalenza trasversale 1-1.5%, lifetime: 2-3%
Incidenza: 1% dei disturbi psichiatrici (5% dei disturbi d’ansia)
 ceti sociali più elevati e con più alto livello di istruzione
 Rapporto uomini:donne = 1 : 1
 Esordio: adolescenza-età adulta, ma in molti casi anche infanzia
 Eventi precipitanti; Rapporto discutibile con personalità premorbosa di tipo
anancastico e perfezionista
 Decorso:
 24-33% decorso fluttuante
 11-14% decorso fasico con periodi di remissione completa
 54-61% decorso cronico e progressivo

Disturbo ossessivo-compulsivo
ETIOPATOGENESI
 Teoria psicoanalitica: l’ansia generata dal riaffiorare alla coscienza di un conflitto
sessuale o aggressivo viene gestita mediante meccanismi di difesa:
 Isolamento: separazione di sentimenti o affetti da pensieri o impulsi che vi si
associano (un paziente può descrivere una fantasia orribile, ma nega sentimenti di
ansia o disgusto associati ad essa)
 Annullamento: messa in atto di comportamenti atti ad annullare magicamente un
pensiero o un gesto
 Formazione reattiva: messa in atto di comportamenti opposti ai propri impulsi (un
paziente con impulsi sadici potrebbe comportarsi in maniera masochista)
 Ambivalenza: riemersione degli impulsi aggressivi verso gli oggetti d’amore, cosa
che risulta in ambivalenza e dubbio paralizzante
 Teoria dell’apprendimento in due stadi
 I stadio: ansia è legata ad un evento ambientale specifico, la persona si impegna in
rituali compulsivi per ridurre l’ansia
 II stadio: se il comportamento è efficace nel ridurre l’ansia, ha maggiori probabilità
di ripetersi in futuro (condizionamento operante)
Disturbo ossessivo-compulsivo
ETIOPATOGENESI
 Teoria Neurologica:
 Numerosi dati suggeriscono una base organica cerebrale:
 esordio di DOC dopo traumi cranici o Encefalite di von Economo (gangli della
base)
 alta incidenza di malattie neurologiche precedenti soprattutto dei gangli della base
(Sindrome di Tourette, Corea di Sydenham)
 alterazioni elettroencefalografiche e dei potenziali evocati uditivi
 tecniche di visualizzazione cerebrale
aumento del rapporto encefalo-ventricolare alla TAC o risonaza magnetica
 alterazione del volume del nucleo caudato
 iperattività metabolica nei lobi frontali e nuclei caudati e corteccia cingolata
alla PET; riduzione dopo trattamento farmacologico e psicoterapeutico:
iperattività circuito corteccia orbito-frontale-corteccia del cingolo-nuclei della
base
 Teoria immunitaria.
 Associazione del DOC con l’encefalite di von Economo e Corea di Sydenham
 Presenza di anticorpi contro i gangli della base (soprattutto casi infantili)

Disturbo ossessivo-compulsivo
ETIOPATOGENESI
 Teoria Biochimica:
 Disregolazione del sistema serotoninergico:
 Efficacia terapeutica dei farmaci che potenziano la trasmissione serotoninergica
 Aumento dei livelli liquorali di 5-HIAA e sua riduzione dopo trattamento con
clompramina (dato controverso)
 evidenze neuroendocrine: riduzione delle risposte ormonali ai composti
serotoninergici (m-CPP, d-fenfluramina)
 riduzione del binding piastrinico dell’imipramina
 Disregolazione del sistema dopaminergico:
 soprattutto pazienti con manifestazioni ticcose
 Coinvolgimento dei peptidi cerebrali: ossitocina vasopressina
 elicitano comportamenti ripetitivi nell’animale da esperimento
 Teoria genetica:
 aggregazione familiare
 concordanza nei gemelli monozigoti superiore a quella dei gemelli dizigoti
Disturbo ossessivo-compulsivo
 Diagnosi Differenziale:
 ossessioni nella schizofrenia e nella depressione
 distinzione col delirio schizofrenico: egosintonicità, origine esterna, assenza di
resistenza
 stretto rapporto con i disturbi fobici:
 ossessioni dello sporco e rituali di pulizia possono far pensare ad una fobia per lo
sporco e le malattie
 la d.d. si basa sul fatto che nel DOC l’ossessione e la compulsione sono inevitabili,
mentre per i fobici è sufficiente evitare gli stimoli esterni scatenanti
 Scale di valutazione clinica:
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,
 Mausdley Obsessional Compulsive Inventory (MOCI) Complicanze:
depressione secondaria (da riduzione dell’autostima)
tossicodipendenza e abuso di alcol
disturbi del controllo degli impulsi minori (onicofagia, autolesionismo)
disturbo di panico: frequente la comorbilità (12%)
psicosi: in circa il 20% dei casi e perdita dell’insight
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Il Doc e la serotonina
 Il DOC è riconosciuto come un disordine psichico serotoninergico, in
quanto è stato dimostrato che nei pazienti affetti da tale patologia è
evidenziata una disfunzione nella trasmissione della serotonina tra i neuroni
cerebrali.
 Ciò può avere una causa esclusivamente biologica oppure essere anche
accentuata da comportamenti acquisiti (i quali hanno riflesso anche nella
struttura dell'SNC, se appresi come abitudini) in persone geneticamente
predisposte
 L'origine genetica, pur presente, spiega solo alcuni dei casi: studi sui
gemelli monozigoti hanno dimostrato infatti che se essi vengono separati e
posti in condizioni diverse, possono non contrarre tutti il DOC ma, ad
esempio, può esserne affetto solo uno dei due o più fratelli.
DOC: terapia
Le terapie specifiche per il DOC si basano essenzialmente sui
farmaci ad azione serotoninergica e l’attività antiossessiva
appare specifica e non correlata con l’effetto antidepressivo di
questi farmaci.
Disturbo ossessivo-compulsivo
 Trattamento Farmacologico:
 Antidepressivi serotoninergici:
clomipramina e SSRI (di prima scelta per i minori effetti collaterali)
 dosi superiori a quelle antidepressive
 risposta favorevole nel 60% dei casi
 Antipsicotici:
 casi refrattari o con presenza di manifestazioni ticcose
 Terapia comportamentale:
 tecnica dell’arresto del pensiero
 esposizione agli stimoli che evocano l’ossessione e/o la compulsione
 esposizione graduale o floading
 prevenzione della risposta: strategie di coping
 Psicochirurgia: sulla regione del cingolo e del giro frontale

Epidemiologia
Le ricerche hanno dimostrato che il DOC è molto più comune di quanto si
pensasse. Circa un individuo su 50 tra adolescenti e adulti è affetto da
disturbo ossessivo-compulsivo. A causa della natura molto personale di
questo disordine, e anche per via della paura di essere giudicati, potrebbero
esistere molte persone afflitte da DOC che lo nascondono, e la percentuale
quindi potrebbe essere più alta.
Disturbo OssessivoCompulsivo
•Prevalenza
2%
•Rapporto M/F
1:1
•Età di esordio
< 25aa
Comorbidità
 Il DOC può convivere come disturbo nella psiche del paziente
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con diverse patologie quali:
Fobia sociale;
Depressione;
Disturbi di personalità;
Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità;
Disturbi dell'umore;
Attacchi di panico;
Altri disturbi d'ansia;
Altre fobie e patologie psichiatriche.
DOC:efficacia della terapia
•30-60% di miglioramento significativo.
•10% di regressione completa o quasi completa della sintomatologia.
•Elevata percentuale di ricadute alla sospensione della terapia.
Disturbo Evitante,
Dipendente, Ossessivo
Compulsivo.
Caso clinico: la storia di don
vincenzo
“Siate voi dunque perfetti come è perfetto il Padre vostro celeste.”
 Don Vincenzo è un sacerdote di 46 a.
 Sintomi:
perdita di peso, disturbi del sonno, ideazione suicidaria, irritabilità,
episodi di rabbia ed acting out, disturbi psicosomatici
All’origine dei sintomi, riporta difficoltà legate alla vita comunitaria.
Si definisce perfezionista e riconosce di imporre il suo punto di vista e le
sue capacità gestionali sugli altri, soprattutto su chi dipende da lui
stile di personalità Ossessivo-Compulsivo
 C’è la paura di fare un errore o di essere accusati
per l’imperfezione. La ricerca dell’ordine porta
ad una posizione interpersonale di base di
biasimo e controllo sconsiderato degli altri.
 Il controllo dell’OCD si alterna con l’obbedienza
cieca all’autorità o a un principio. C’è
un’autodisciplina eccessiva, oltre che la
limitazione dei sentimenti, una dura autocritica
e la trascuratezza nei propri confronti”
(Benjamin, 1999).
Caratteristiche di personalità di
don vincenzo
•Ostinazione fino alla caparbietà
•Ipercriticismo
•Tendenza esagerata e compulsiva all’ordine
•Irritabile, vendicativo
•Bisogno di considerazione, di accettazione e di affetto
•Sono comuni i rituali di lavaggio, controllo e di ordine
I “sintomi” del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità
 ansia;
 tendenza all’ordine e all’organizzazione attraverso il ricorso a liste, schemi e programmi;
 attenzione ai dettagli;
 perfezionismo;
 senso di colpa quando la persona crede di non avere soddisfatto i propri standard lavorativi o etici,
quando crede di essersi comportata in modo irresponsabile o pensa di aver sbagliato o causato danno
ad altre persone;
 difficoltà a portare a termine i compiti o a prendere decisioni;
 passività;
 controllo;
 testardaggine;
 rigidità;
 dedizione al lavoro ed alla produttività;
 coscienziosità, scrupolosità ed inflessibilità in tema di moralità e di etica;
 incapacità a gettare oggetti;
 riluttanza a delegare ed a collaborare;
 avarizia;
 difficoltà ad esprimere emozioni e stati d’animo
La storia di don vincenzo
 Il motivo per cui Don V. richiede un intervento
psicoterapeutico è un disagio che non collega alle sue
caratteristiche di personalità che, tra l’altro, considera
come altamente adattive.
 Quanto piuttosto un forte senso di ansia,
preoccupazione, e solitudine che non lo fanno più vivere
come desidera, motivo per cui, in due occasioni ha
tentato il suicidio con dosi elevate di psicofarmaci ed è
presente l’ideazione suicidaria.
 Tutta la sua energia è dedicata a rendere ogni cosa
perfetta.
T. “Qual’è il fine di questa perfezione?”
P.: “Offrire un servizio a Dio e alla Chiesa, un modo
minimo per ripagare la possibilità di salvezza che mi è
stata concessa” (spiegazione del sintomo)
La storia di don vincenzo
 La perfezione era stata una strategia raggiunta da
Don Vincenzo fin dalla sua giovane età, per non
essere un peso nell’ambito familiare, ed evitare
maltrattamenti fisici.
 In qualche modo questo copione si ripresentava
nella sua vita: sentiva di non essere importante per
nessuno, sentiva di essere in qualche modo
trascurato e “maltrattato” emotivamente e
verbalmente dal superiore. Dopo il primo crollo
emotivo, Don Vincenzo è stato costretto ad
allontanarsi dalla parrocchia, e dopo un ricovero
forzato, ha passato un tempo in famiglia vissuto
come punitivo.
 Da un punto di vista relazionale, l’eccessiva
dedizione al lavoro ed alla produttività, porta Don
Vincenzo ad escludere ogni attività di svago e le
amicizie; le uniche relazioni sociali che coltiva sono
quelle che hanno all’interno di attività che
richiedono un’attenta organizzazione e nelle quali
viene posta grande enfasi sulla perfetta esecuzione.
 Le poche relazioni stabilite (es. quelle familiari)
risultano estremamente inflessibili e oggetto di
critica
 Infine, la difficoltà ad esprimere emozioni di calore
e di premura verso gli altri, unitamente alla
mancanza di generosità, porta Don Vincenzo a
strutturare relazioni interpersonali il più delle volte
formali e superficiali.
 Dal punto di vista affettivo, è evidente un
impedimento a contattare le proprie emozioni e
stati d’animo, e ciò interferisce profondamente con
la formazione di relazioni intime e calde,
determinando piuttosto atteggiamenti di controllo
interpersonale.
La natura delle ossessioni e compulsioni
 Il comportamento ossessivo esibisce i caratteristici
rituali che hanno una funzione di prevenzione ed
espiazione.
 L’esecuzione del rituale serve a diminuire l’angoscia,
l’impedimento provoca invece, un aumento dell’ansia
interna e dell’aggressività interpersonale.
 Il comportamento ossessivo esibisce i caratteristici
rituali che hanno una funzione di prevenzione ed
espiazione.
 L’esecuzione del rituale serve a diminuire l’angoscia,
l’impedimento provoca invece, un aumento dell’ansia
interna e dell’aggressività interpersonale.
La natura delle ossessioni e compulsioni
 Riuscire ad seguire esattamente le complicate
operazioni richieste, conferma che mentalmente tutto
è sotto controllo.
Ciò porta ad un insolubile dilemma:
 “Devo continuare a testare me stesso? E se fallisco?
O devo smetterla, perdendo però la funzione
tranquillizzante del test superato? ”
trattamento
 Secondo l’approccio interpersonale, la maggior
parte dei comportamenti dei pazienti con disturbo
ossessivo-compulsivo di personalità vengono assunti
come reazione ad un genitore freddo ed esigente che
il bambino deve rabbonire per evitare punizioni
verbali o fisiche.
 Il primo passo verso la guarigione emotiva consiste,
dunque, nel rendere il paziente capace di
riconoscere apertamente il carattere di queste prime
esperienze di apprendimento, così da sviluppare una
dose di tenerezza e di compassione per il bambino
che lui o lei era una volta.
Disturbo di
personalità
Visione di sè
Visione degli altri
Pensieri
caratteristici
Strategie
principali
•Ossessivocompulsivo
•Responsabile
•Fidato
•Competente
•Pedante
•Irresponsabili
•Superficiali
•Incompetenti
•Troppo tolleranti
con se stessi
•So qual è la cosa
migliore da fare
•I dettagli sono
essenziali
•La gente dovrebbe
fare meglio
mettercela tutta
•Applicare le regole
•Perfezionismo
•Giudica, controlla
•Si dovrebbe,
critica, punisce
•Paranoide
•Sempre nel giusto
•Innocente
•Nobile d’animo
•Vulnerabile
•Interferenti
•Maligni
•Discriminanti con
fini aggressivi
•I fini degli altri
sono quanto meno
sospetti
•È meglio stare in
guardia e diffidare
•Circospetto
•Cerca sempre
moventi nascosti
•Accusa e
contrattacca
•Antisociale
•Un tipo solitario
•Autonomo
•Forte
•Vulnerabili
•sfruttatori
•Autorizzato a
infrangere le regole
•Gli altri vanno
trattati come
zimbelli e sono
degli imbranati
•Gli altri tendono a
sfruttarti
•Attacca
•Deruba
•Imbroglia
•Manipola
•Usa gli altri
Linee guida
Una questione di controllo:
 Controllo che fa perdere il controllo(fobico)
 Controllo che tramite l’azione si riproduce
(compulsivo)
 Dubbi paranoici interni (es. avrò fatto del male?)
 Dubbi paranoici sull’esterno (es. le persone che
confabulano)
Le ossessioni:
Preventive
Riparatorie
 L’evento temuto non è
 L’evento temuto è accaduto e
accaduto
 Preventivi
propiziatori(magici)
 Preventivi razionali
si tenta di porvi rimedio
 Riparatori
 Strategia del controllo
 Strategia dell’evitamento
 Maggiore enfasi alla base
 Maggiore enfasi alla base
ossessiva
fobica
Il S.P.R
 Il s.p.r. su base ossessivo- compulsivo: si basa sul
controllo di rituali di pensiero o di azioni che
consentono di contenere l’angoscia (come peggiorare)
 Il s.p.r. su base oss.- compuls. paranoico: l’azione
ritualizzata compiuta ha una ripercussione magica
sugli atti. Spesso viene percepito un intervento del
Divino (diario delle paranoie)
L’assessment
Per assessment si intende un’ampia valutazione inziale
che lo ps. Clinico svolge nella presa in carico del pz al
fine di decidere l’indirizzo da dare al sostegno o alla
psicoterapia che il caso esige.
E’ finalizzato alla raccolta dei dati utili alla
riformulazione e consente di(Sanavio, 2007):
- Ricostruire i processi che sottendono ai sintomi
- Individuare e concordare con il pz obiettivi a breve e
lungo termine
- Identificare modalità di trattamento appropriate per
far fronte ai problemi del soggetto
- Decidere sulle possibilità ed opportunità della presa in
carico
L’atteggiamento del tp:
 Eviterà accuratamente di assumere nei riguardi delle
emozioni perturbanti atteggiamenti critici e/o
preccupati che finirebbero per confermare agli occhi
del pz l’estraneità con cui avverte tali emozioni
diminuendo così la loro assimilazione
 Non va cercando di modificare le convinzioni del pz
piuttosto lo aiuta a divenire consapevole del suo modo
di elaborare le convinzioni
 Pone l’attenzione ai pattern di base con cui il pz si
riferisce e si spiega l’esperienza immediata
Le 3 fasi terapeutiche secondo
Guidano:
 Fase 1: preparazione del contesto clinico ed
interpersonale
 Fase 2: Costruzione del setting terapeutico
 Fase 3: Ricostruzione della storia di sviluppo
Preparazione del contesto
clinico ed interpersonale
 “Qual è il problema che la porta qui?”
 Il tp deve essere in grado di riformulare quanto prima
un’ipotesi di possibile organizzazione di significato
 RIFORMULAZIONE DEL PROBLEMA (consente di
operare nell’interfaccia tra l’esperire e lo spiegare)
 Evitare di assumere atteggiamenti opposti o
inopportuni rispetto a quanto il paziente spiega,
sarebbe antitetico alla sua coerenza
 Nell’oss soprattutto evitare di occuparsi della veridicità
o giustezza delle affermazioni portate, perché non
avrebbero il fine di modificare ciò che il pz prova
Nella riformulazione del tema
oss:
 Il tp utilizza anziché contrastare le capacità razionali e
logiche del pz.
 Aiuta a riconoscere e a riordinare adeguatamente le
modulazioni emotive ed immaginative da cui il pz si
sente pervaso( es. lista ordinata degli evitamenti o
rituali)
 Aiuta a metter a fuoco le sequenza critiche (es. con
riflessioni a casa sul metodo più convincente)
Costruzione del setting
terapeutico:
 Inizia con una richiesta da parte del tp di mettere a
fuoco e successivamente annotare su un taccuino gli
eventi che si succedono nel corso della settimana e che
sono stati scelti in base alla riformulazione precedente.
 Il pz impara a comporre e scomporre gli eventi in base
ad una sequenza di scene principali e comincia una
procedura di analisi e ricostruzione delle scene che
conducono poi all’autosservazione
 In questa fase il tp aiuta a differenziare tra il “come”( la
struttura dell’esperienza immediata) ed il “quando” (la
percezione di eventi esterni che hanno fatto scattare
quell’esperienza)
Analisi della storia di sviluppo:
 Nella terza fase che si svolge per Guidano nel II° anno
di terapia si prosegue l’esplorazione personale
nonostante la scomparsa dei disturbi o sintomi e si
passa alla ricostruzione dell’itinerario di sviluppo che
ha portato a strutturare il significato personale
ossessivo.
 La difficoltà è che spesso i ricordi sono vaghi
 Ci occorre sapere come il pz abbia aggiustato negli
anni l’immagine di sé.
 Si procede a partire dai primissimi ricordi di vita a cui
si riesce a risalire, analizzando in successione
l’andamento dei principali stadi di maturazione:
- Infanzia e anni prescolari (0-6 anni)
- Fanciullezza (dai 7 ai 12-13 anni)
- Adolescenza e gioventù (13- 21, 22 anni)
- E’ importante anche creare un’interdipendenza tra
attaccamento e organizzazione dei contorni del Sé.
L’efficacia terapeutica di un’analisi di sviluppo oltre che
dal reframing di ricordi critici dipende anche dal
tempo speso per aumentare la flessibilità del pz
attraverso questo metodico e ripetuto andare avanti e
indietro nella sequenza di scene critiche
Esemplificazione clinica
 Marco 32 anni, riporta di avere più volte durante il
giorno pensieri ossessionanti e mette in atto una serie
di comportamenti compulsivi (es. deglutizione,
rileggere più volte le notizie).
 La madre è morta suicida: nella sua testa esiste la
profezia che la sua vita evolva nella tragedia come fu
per la madre
 Ha pochi amici e quelli che frequenta sono all’oscuro
della sua reale situazione
Preparazione del contesto
clinico e fase prescrittiva:
Le pr. si danno seguendo un criterio di ordine:
Logico razionale
Suggestivo
 Lista degli evitamenti
 Lista dei rituali e dei controlli
 Come peggiorare
 L’eredità della madre
Costruzione del setting
terapeutico:
 La prima riformulazione è sull’organizzazione di significato
di tipo ossessivi con spunti fobici (es. la paura di strozzarsi
deglutendo)
 Lo studio degli obiettivi di intervento ci porta a definire che
per Marco è importante scagionare l’evento traumatico che
ha vissuto con la madre(paura di impazzire e di fare gesti
incontrollati)
 Chiediamo a Marco i motivi per i quali potrebbe avvenire
quello che lui vorrebbe scongiurare
 Lo
riportiamo
alla
ricostruzione
dell’evento
traumatico(morte della mamma) con l’attenzione ai
momenti cruciali nei quali esprime le sue emozioni
perturbanti
Ricostruzione della storia di
sviluppo:
 Analisi delle sequenza e dei ricordi che è in grado di
ricostruire seguendo le fasi di crescita
 Utilizzo della moviola
“Non c’è dubbio, è
la certezza a far
diventare pazzi”
MUSIL
GRAZIE
PER
L’ATTEN
ZIONE!