MODULO DI ADESIONE
OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE E CONTESTUALE AMMISSIONE A QUOTAZIONE
SUL MERCATO TELEMATICO DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO OBBLIGAZIONARIO
«Mediobanca S.p.A. 2009/2015 “Tasso Fisso Plus BancoPosta III collocamento”
legato all’andamento di tre Indici azionari internazionali»
fino a nominali Euro 900.000.000
(Codice ISIN: IT0004464407)
FILIALE POSTE ITALIANE DI ............................................................. N.ro Fraz. .............................. Ufficio di ............................................................
Il/La sottoscritto/a .................................................................................................. Residente a .................................................................................
Via ..................................................................... N. ................ Tel. ........................................ C.F. ...............................................................................
• PRENDE ATTO del fatto che copie del Prospetto Informativo (di cui si richiamano in particolare, il Capitolo 3 “Fattori di Rischio” del Documento
di Registrazione, il Capitolo 2 “Fattori di Rischio” della Nota Informativa e le sezioni I e IV della Nota di Sintesi) sono a disposizione gratuitamente
presso gli Uffici Postali e presso la sede dell’Emittente come specificato nella Nota Informativa e che copia cartacea del Prospetto Informativo
verrà consegnata gratuitamente dal Collocatore ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle
Obbligazioni. Il Prospetto Informativo è altresì pubblicato sul sito www.poste.it nonché sul sito dell'Emittente www.mediobanca.it.
• PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute
nel Prospetto Informativo.
• DICHIARA altresì di essere a conoscenza del fatto che per l’adesione all’Offerta è necessario essere titolari di un conto corrente BancoPosta, ovvero
di un libretto di risparmio postale nominativo, nonché di un deposito titoli acceso presso Poste Italiane.
• PRENDE ATTO che le Obbligazioni sono emesse alla pari (vale a dire 100% del valore nominale).
• DICHIARA di aver compreso e di accettare integralmente, i termini e le condizioni delle Obbligazioni. La Nota Informativa costituisce anche il
regolamento del Prestito Obbligazionario.
• DICHIARA di essere stato informato dei rischi relativi all’investimento nelle Obbligazioni.
• PRENDE ATTO del contenuto del Capitolo 3 della Nota Informativa in relazione ai conflitti di interesse dell’Emittente e di altre società del Gruppo
dell’Emittente in relazione all’emissione delle Obbligazioni ed all’Offerta.
• PRENOTA N° ....................... Obbligazioni «Mediobanca S.p.A. 2009/2015 “Tasso Fisso Plus BancoPosta III collocamento” legate all’andamento di
tre Indici azionari internazionali», con valuta di regolamento 30 giugno 2009, al prezzo unitario di emissione di Euro 1.000 cadauna per un valore
nominale complessivo di ........................ Euro.
• PRENDE ATTO che la presente adesione è revocabile sottoscrivendo l’apposito modulo di revoca, disponibile presso gli Uffici Postali, entro i cinque
giorni di calendario decorrenti dal giorno successivo alla data di sottoscrizione del presente modulo. Nel caso in cui il quinto giorno coincida con un
giorno festivo, la revoca è ammessa il giorno di calendario non festivo successivo. Le adesioni effettuate negli ultimi cinque giorni dell’Offerta sono
revocabili fino alla data di chiusura dell’Offerta, ovvero, in caso di chiusura anticipata, fino alla data di quest'ultima. Decorsi i termini applicabili per la
revoca, l’adesione all’Offerta diviene irrevocabile. Si precisa inoltre che, in caso di pubblicazione di un supplemento al Prospetto Informativo, gli
investitori avranno la facoltà di revocare le loro adesioni entro il termine indicato nel supplemento, anche qualora le stesse siano diventate definitive
ai sensi di quanto specificato nel presente paragrafo.
• AUTORIZZA ESPRESSAMENTE L’APPOSIZIONE DEL VINCOLO DI INDISPONIBILITÀ sul proprio:
❏ libretto di risparmio postale nominativo n. ...............................................................................................................
❏ c/c BancoPosta n. ....................................................................................................................................................
per un importo corrispondente al valore nominale complessivo delle Obbligazioni prenotate.
• AUTORIZZA L’ADDEBITO sul predetto libretto/conto corrente, il giorno di regolamento, del relativo importo in Euro quale controvalore delle Obbligazioni.
• CHIEDE che le Obbligazioni sopra descritte, per un importo pari alla propria sottoscrizione:
- vengano immesse nel deposito acceso presso Poste Italiane S.p.A. n. ...................... allo/a stesso/a intestato;
- vengano amministrate e gestite secondo quanto previsto dalle norme che regolano il contratto di deposito in essere con Poste Italiane S.p.A.
• PRENDE ATTO che le Obbligazioni saranno immesse nel sistema di gestione accentrata presso Monte Titoli S.p.A. ed ivi registrate direttamente nel
conto di Poste Italiane S.p.A. o di intermediari terzi appositamente delegati.
• PRENDE ATTO che con provvedimento n. 6212 del 17 marzo 2009 Borsa Italiana S.p.A. ha disposto l’ammissione a quotazione delle Obbligazioni
sul Mercato Telematico delle Obbligazioni (MOT), che con successivo avviso Borsa Italiana S.p.A. determinerà la data di inizio delle negoziazioni delle
Obbligazioni ai sensi dell’articolo 2.4.3 del Regolamento di Borsa, previa verifica della sufficiente diffusione tra il pubblico delle Obbligazioni a seguito
dell’Offerta e che la data di inizio delle negoziazioni è prevista successivamente alla Data di Emissione ed indicativamente tra il 18 luglio 2009 ed il
18 agosto 2009.
• RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell’adesione comporterà l’annullamento della stessa.
• RICONOSCE ESPRESSAMENTE che Poste Italiane si riserva di chiudere anticipatamente l’Offerta al ricorrere delle ipotesi indicate nel Prospetto
Informativo, e che l’Offerta potrà essere revocata/ritirata al ricorrere delle ipotesi indicate nel Prospetto Informativo, nel qual caso la presente adesione
sarà ritenuta nulla ed inefficace.
• DICHIARA DI AVER RICEVUTO l’Informativa di cui all’art. 7, 1° comma, del D. Lgs. 196/2003, in ordine al trattamento dei dati personali ed esprime il
proprio consenso al trattamento dei propri dati personali da parte di Poste Italiane S.p.A. per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali al
Prestito Obbligazionario su indicato. Prende atto inoltre che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini dell’Offerta, a qualsiasi società, incaricata da
Poste Italiane o dall’Emittente, e comunque nell’ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all’esecuzione dell’Offerta e per tutte le operazioni
direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. Titolare e responsabile del trattamento dei dati è Poste Italiane.
• DICHIARA DI AVER RICEVUTO copia del presente modulo.
• CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l’esattezza dei dati riportati nel presente modulo.
L’Offerta è stata autorizzata dalla Commissione Nazionale per le Società e la Borsa (CONSOB). L’adempimento di pubblicazione del Prospetto Informativo
non comporta alcun giudizio della CONSOB sull’opportunità dell’investimento proposto e sul merito dei dati e delle notizie allo stesso relativi.
L’acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l’irricevibilità della presente.
DATA E ORA
IL DIRETTORE DELL’UFFICIO
IL RICHIEDENTE
TIMBRO
................................................
COPIA PER POSTE ITALIANE S.p.A.
.......................................................
.............................................................
MODULO DI ADESIONE
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SUL MERCATO TELEMATICO DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO OBBLIGAZIONARIO
«Mediobanca S.p.A. 2009/2015 “Tasso Fisso Plus BancoPosta III collocamento”
legato all’andamento di tre Indici azionari internazionali»
fino a nominali Euro 900.000.000
(Codice ISIN: IT0004464407)
FILIALE POSTE ITALIANE DI ............................................................. N.ro Fraz. .............................. Ufficio di ............................................................
Il/La sottoscritto/a .................................................................................................. Residente a .................................................................................
Via ..................................................................... N. ................ Tel. ........................................ C.F. ...............................................................................
• PRENDE ATTO del fatto che copie del Prospetto Informativo (di cui si richiamano in particolare, il Capitolo 3 “Fattori di Rischio” del Documento
di Registrazione, il Capitolo 2 “Fattori di Rischio” della Nota Informativa e le sezioni I e IV della Nota di Sintesi) sono a disposizione gratuitamente
presso gli Uffici Postali e presso la sede dell’Emittente come specificato nella Nota Informativa e che copia cartacea del Prospetto Informativo
verrà consegnata gratuitamente dal Collocatore ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle
Obbligazioni. Il Prospetto Informativo è altresì pubblicato sul sito www.poste.it nonché sul sito dell'Emittente www.mediobanca.it.
• PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute
nel Prospetto Informativo.
• DICHIARA altresì di essere a conoscenza del fatto che per l’adesione all’Offerta è necessario essere titolari di un conto corrente BancoPosta, ovvero
di un libretto di risparmio postale nominativo, nonché di un deposito titoli acceso presso Poste Italiane.
• PRENDE ATTO che le Obbligazioni sono emesse alla pari (vale a dire 100% del valore nominale).
• DICHIARA di aver compreso e di accettare integralmente, i termini e le condizioni delle Obbligazioni. La Nota Informativa costituisce anche il
regolamento del Prestito Obbligazionario.
• DICHIARA di essere stato informato dei rischi relativi all’investimento nelle Obbligazioni.
• PRENDE ATTO del contenuto del Capitolo 3 della Nota Informativa in relazione ai conflitti di interesse dell’Emittente e di altre società del Gruppo
dell’Emittente in relazione all’emissione delle Obbligazioni ed all’Offerta.
• PRENOTA N° ....................... Obbligazioni «Mediobanca S.p.A. 2009/2015 “Tasso Fisso Plus BancoPosta III collocamento” legate all’andamento di
tre Indici azionari internazionali», con valuta di regolamento 30 giugno 2009, al prezzo unitario di emissione di Euro 1.000 cadauna per un valore
nominale complessivo di ........................ Euro.
• PRENDE ATTO che la presente adesione è revocabile sottoscrivendo l’apposito modulo di revoca, disponibile presso gli Uffici Postali, entro i cinque
giorni di calendario decorrenti dal giorno successivo alla data di sottoscrizione del presente modulo. Nel caso in cui il quinto giorno coincida con un
giorno festivo, la revoca è ammessa il giorno di calendario non festivo successivo. Le adesioni effettuate negli ultimi cinque giorni dell’Offerta sono
revocabili fino alla data di chiusura dell’Offerta, ovvero, in caso di chiusura anticipata, fino alla data di quest'ultima. Decorsi i termini applicabili per la
revoca, l’adesione all’Offerta diviene irrevocabile. Si precisa inoltre che, in caso di pubblicazione di un supplemento al Prospetto Informativo, gli
investitori avranno la facoltà di revocare le loro adesioni entro il termine indicato nel supplemento, anche qualora le stesse siano diventate definitive
ai sensi di quanto specificato nel presente paragrafo.
• AUTORIZZA ESPRESSAMENTE L’APPOSIZIONE DEL VINCOLO DI INDISPONIBILITÀ sul proprio:
❏ libretto di risparmio postale nominativo n. ...............................................................................................................
❏ c/c BancoPosta n. ....................................................................................................................................................
per un importo corrispondente al valore nominale complessivo delle Obbligazioni prenotate.
• AUTORIZZA L’ADDEBITO sul predetto libretto/conto corrente, il giorno di regolamento, del relativo importo in Euro quale controvalore delle Obbligazioni.
• CHIEDE che le Obbligazioni sopra descritte, per un importo pari alla propria sottoscrizione:
- vengano immesse nel deposito acceso presso Poste Italiane S.p.A. n. ...................... allo/a stesso/a intestato;
- vengano amministrate e gestite secondo quanto previsto dalle norme che regolano il contratto di deposito in essere con Poste Italiane S.p.A.
• PRENDE ATTO che le Obbligazioni saranno immesse nel sistema di gestione accentrata presso Monte Titoli S.p.A. ed ivi registrate direttamente nel
conto di Poste Italiane S.p.A. o di intermediari terzi appositamente delegati.
• PRENDE ATTO che con provvedimento n. 6212 del 17 marzo 2009 Borsa Italiana S.p.A. ha disposto l’ammissione a quotazione delle Obbligazioni
sul Mercato Telematico delle Obbligazioni (MOT), che con successivo avviso Borsa Italiana S.p.A. determinerà la data di inizio delle negoziazioni delle
Obbligazioni ai sensi dell’articolo 2.4.3 del Regolamento di Borsa, previa verifica della sufficiente diffusione tra il pubblico delle Obbligazioni a seguito
dell’Offerta e che la data di inizio delle negoziazioni è prevista successivamente alla Data di Emissione ed indicativamente tra il 18 luglio 2009 ed il
18 agosto 2009.
• RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell’adesione comporterà l’annullamento della stessa.
• RICONOSCE ESPRESSAMENTE che Poste Italiane si riserva di chiudere anticipatamente l’Offerta al ricorrere delle ipotesi indicate nel Prospetto
Informativo, e che l’Offerta potrà essere revocata/ritirata al ricorrere delle ipotesi indicate nel Prospetto Informativo, nel qual caso la presente adesione
sarà ritenuta nulla ed inefficace.
• DICHIARA DI AVER RICEVUTO l’Informativa di cui all’art. 7, 1° comma, del D. Lgs. 196/2003, in ordine al trattamento dei dati personali ed esprime il
proprio consenso al trattamento dei propri dati personali da parte di Poste Italiane S.p.A. per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali al
Prestito Obbligazionario su indicato. Prende atto inoltre che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini dell’Offerta, a qualsiasi società, incaricata da
Poste Italiane o dall’Emittente, e comunque nell’ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all’esecuzione dell’Offerta e per tutte le operazioni
direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. Titolare e responsabile del trattamento dei dati è Poste Italiane.
• DICHIARA DI AVER RICEVUTO copia del presente modulo.
• CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l’esattezza dei dati riportati nel presente modulo.
L’Offerta è stata autorizzata dalla Commissione Nazionale per le Società e la Borsa (CONSOB). L’adempimento di pubblicazione del Prospetto Informativo
non comporta alcun giudizio della CONSOB sull’opportunità dell’investimento proposto e sul merito dei dati e delle notizie allo stesso relativi.
L’acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l’irricevibilità della presente.
DATA E ORA
IL DIRETTORE DELL’UFFICIO
IL RICHIEDENTE
TIMBRO
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COPIA PER IL RICHIEDENTE
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