ASS 5 Bassa Friulana
Palmanova 8 novembre 2003
APPROPRIATEZZA:
stiamo facendo bene le cose giuste?
Dr Sandra Vernero
Responsabile struttura Qualità e Accreditamento
Azienda Ospedaliera S.Maria della Misericordia
di rilievo nazionale e di alta specializzazione –Udine
Membro attivo EFQM European Health Group
PROGRAMMA
• Evoluzione dei concetti di qualità
• Basi normative nazionali
• Appropriatezza e modelli di qualità
---------------------• Verso un’assistenza sanitaria basata su prove di efficacia
• Appropriatezza e rischio clinico
• Crossing the Quality Chasm: 10 regole per il sistema
sanitario del 21° secolo
Evoluzione dei concetti di qualità
Prodotti e servizi
Processi
Qualità del sistema
TQM: qualità del sistema anche nei suoi rapporti
con l’ambiente esterno
CONTROLLO DI QUALITA’
QUALITY ASSURANCE
(VRQ)
metodiche sanzionatorie,
Conformità del prodotto
alle specifiche definite in
progettazione
Valutazione con metodiche
partecipative- gruppi
professionali
(ciclo della qualità)
Intera organizzazione
TQM
Attenzione a cliente esterno
e interno
Miglioramento Continuo
da
CONFORMITA’ AI REQUISITI
a
MIGLIORAMENTO CONTINUO
CENTRALITA’ DEL CLIENTE
 Gestionale
QUALITA’
Tecnico
Professionale
Percepita
Manager
Cittadini
Professionisti
STRUTTURA
PROCESSO
ESITO
Ciclo di gestione della Qualità (Ovretveit)
Selezione degli
elementi
di qualità
Rivalutazione
Azione
Analisi e
presentazione
dei risultati
Formulazione
degli standard
Misurazione
rispetto
a questi
standard
Si può migliorare
solo ciò che si può
misurare
Indicatore
Variabile misurabile
• che ci consente di descrivere fenomeni
complessi
• e di prendere decisioni per ottenere
o mantenere cambiamenti
STANDARD
valori di riferimento per gli indicatori
di qualità
 valore di partenza
 standard di qualità= valore soglia al di
sotto del quale una prestazione diventa
subottimale
 obiettivo di miglioramento (target)
APPROPRIATEZZA
da:FARE BENE LE COSE
a: FARE BENE LE COSE GIUSTE
( fare la cosa giusta, in modo giusto, al momento giusto,
al paziente giusto)
L’APPROPRIATEZZA deriva dal rapporto tra la probabilità
che l’intervento – somministrato in certe circostanze – produca
un effetto positivo rispetto a quella che produca effetti negativi
Da: Muir Gray “L’assistenza sanitaria basata sulle prove.
1° edizione 1997
Si definisce APPROPRIATA una procedura se i benefici da
essa derivanti superano i rischi ad essa connessi con una
probabilità tale da renderla preferibile alle possibili alternative
Kahan JP, Bernstein SJ, Leape LL et al: Measuring the
necessity of medical procedures. Med Care 1994;32:357-365
Evitare:
•SOVRAUTILIZZO
•SOTTOUTILIZZO
•SCORRETTO UTILIZZO
Servizi ricevuti
Servizi non ricevuti
Servizi
necessari
A
B
Servizi
non
necessari
C
D
A e D: appropriatezza
C: sovrautilizzo
B: sottoutilizzo
Restuccia et al “Unnecessary utilization of health care services:
A comparative analysis of appropriateness of hospital use”
Health Affairs 1989; 79-88
La qualità ha un costo,
ma ancor più importante è il
COSTO DELLA NON QUALITA’
Economico
Sociale
- costi diretti
- costi indiretti
- perdita di mercato
Definizione di Qualità
(A. Donabedian)
E’ di qualità adeguata quella Assistenza Sanitaria:
 capace di conseguire il miglior bilancio tra benefici prodotti e
rischi corsi
 con piena soddisfazione di chi la riceve
e secondo modalità coerenti
• sia con i principi morali della società di cui è espressione
• sia con quanto reso disponibile dal progresso delle conoscenze
scientifiche sanitarie
Piano della contrattazione beneficio - preferenze
Spinsanti S in Ovretveit “La qualità nel servizio sanitario”
EdiSES Napoli 1996
Spazio della
contrattazione:
beneficiopreferenzaappropriatezza sociale
Spinsanti S in Ovretveit “La qualità nel servizio sanitario”
EdiSES Napoli 1996
Benefici
Risorse (n. di pazienti trattati)
Donabedian, 1980
Danno
Risorse (n. di pazienti trattati)
Donabedian, 1980
Beneficio - Rischio
Donabedian, 1980
Basi Normative
1984: società di VRQ
•DPR 270 20 maggio 1987 art 119: commissione professionale
regionale per la promozione della qualità tecnico scientifica
delle prestazioni
•DPR 384 28 novembre 1990 art 335: commissione regionale per
la verifica e la revisione della qualità dei servizi e delle
prestazioni sanitarie
•DL 502 30 dicembre 1992 art 10 controllo di qualità: adottato in
via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità
e della quantità delle prestazioni nonché del loro costo…..
….. indicatori di efficienza e di qualità
art 14 diritti dei cittadini: indicatori di
qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie….
….. conferenza dei servizi
• DL 29- 1993: Istituzione dell’ufficio per le relazioni con il pubblico
• DPCM 19/5/95: Carta dei servizi sanitari pubblici
Decreto del Ministero della Sanità 24 luglio 1995:
Indicatori di efficienza e qualità nel SSN
Decreto del Ministero della Sanità 15 ottobre 1996:
indicatori della dimensione qualitativa del servizio
DPR 14 gennaio 1997
…. Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per
l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private
gestione, valutazione e miglioramento della
qualità, linee guida e regolamenti interni
Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000
Un patto di solidarietà per la salute
E’ obiettivo del PSN 1998-2000 avviare un Programma
nazionale per l’elaborazione, la diffusione e la valutazione di
linee guida e percorsi diagnostici e terapeutici
 Le prime dieci linee guida
Un programma Nazionale per la Qualità…..
finalizzato a rendere sistematico l’orientamento del SSN
verso la valutazione e la promozione della qualità dell’assistenza
Sanitaria, coinvolgendo
- la dimensione professionale
- quella organizzativo aziendale
- e quella relazionale dell’assistenza
DL 229/99:
-accreditamento istituzionale
- partecipazione degli operatori a programmi di valutazione
sistematica e continuativa dell’appropriatezza delle
prestazioni erogate e della loro qualità, interni alla struttura e
interaziendali
-accettazione del sistema di controlli esterni
sull’appropriatezza e sulla qualità delle prestazioni erogate
definito dalla regione
DPCM 29 novembre 2001
Definizione dei livelli essenziali di assistenza
• prestazioni totalmente o parzialmente escluse dai LEA
• DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime ordinario
• incisivi programmi per l’incremento del grado di appropriatezza
(percorsi diagnostico-terapeutici, collegamento ospedale/
territorio, governo clinico, implementazione del SI >> set di
indicatori sull’appropriatezza)
Documento WHO Salute per tutti nell'anno duemila
"Entro l'anno duemila in tutti gli Stati Membri dovrebbero
essere presenti strutture e processi diretti ad assicurare
il miglioramento continuo della qualità dell'assistenza
e lo sviluppo e l'uso appropriati di tecnologie sanitarie
(WHO 1993)
Raccomandazione N°R (97)17 del Comitato dei Ministri agli
Stati Membri del Consiglio d'Europa "Sviluppo e l'Attivazione
di Sistemi di Miglioramento della Qualità dell'Assistenza
Sanitaria", adottata il 30 settembre 1997:
"Tutte le parti coinvolte nell'assistenza sanitaria (operatori,
pazienti, finanziatori, managers e autorità) debbono partecipare
alla progettazione, alla realizzazione e al mantenimento dei
Sistemi per il Miglioramento della Qualità dell'Assistenza
Sanitaria in stretta e continua collaborazione"
"Come elementi chiave per Sistemi di Miglioramento della Qualità
vengono individuati:
 Linee-guida pratiche
Valutazione delle tecnologie e miglioramento della qualità
Indicatori di qualità e sistemi informativi
Il punto di vista dei pazienti
Gestire il cambiamento"
Appropriatezza e modelli di qualità
SISTEMI DI VALUTAZIONE ESTERNA
DELLA QUALITA’
• ISO
• ACCREDITAMENTO
• EFQM
ACCREDITAMENTO
Processo di autovalutazione e di revisione
esterna fra pari utilizzato dalle organizzazioni
sanitarie per valutare accuratamente il proprio
livello di performance relativamente a standard
prestabiliti e per attivare modalità di
miglioramento continuo del sistema sanitario
(ISQuA 1998)
ACCREDITAMENTO
Quali sono i goal dell’Accreditamento?
 valutare la qualità dei servizi
 migliorare la qualità dei servizi
 migliorare la comunicazione e la collaborazione
 incrementare la fiducia di:
-pazienti/clienti
-comunità
-finanziatori
-altri partner sanitari
ACCREDITAMENTO
Quali sono i componenti dell’accreditamento?
 STANDARD
 Il processo di valutazione
- Autovalutazione
- revisione tra pari (la visita)
 Il Report di valutazione
ITALIA
 Accreditamento istituzionale
(DPR 14/1/97)
 Accreditamento professionale
o di eccellenza
Accreditamento volontario all’eccellenza
(Società Italiana per la qualità dell’Assistenza. 2000)
-Gestione dell’organizzazione
-Risorse umane
-Procedure
-Documentazione e sistema informativo
-Valutazione e miglioramento
-Strutture
-Attrezzature e dotazioni
Certificazione secondo le norme
ISO della serie 9000:
“ … l’atto mediante il quale un ente
terzo indipendente dichiara che, con
ragionevole attendibilità, un determinato
prodotto, processo o servizio è
CONFORME A UNA SPECIFICA NORMA”
Norme ISO
Manuale della qualità
Procedure
Istruzioni operative
Norme ISO
 centrate sul processo, poca attenzione agli
esiti
 conformità ai requisiti : staticità
 terminologia estranea al mondo sanitario
 mole di documentazione cartacea
VISION 2000 (ISO 9001-2000)
• Organizzazione orientata al cliente
• Leadership
• Coinvolgimento del personale
• Approccio per processi
• Approccio sistemico alla gestione
• Miglioramento continuo
• Decisioni basate su dati di fatto
• Rapporti di reciproco beneficio con i fornitori
Il Modello EFQM per l’Eccellenza
FATTORI
RISULTATI
Risultati
relativi al
Personale
(9%)
Gestione
del Personale
(9%)
Leadership
(10%)
Politiche
e Strategie
(8%)
Partnership
e Risorse
(9%)
Processi
(14%)
Risultati
relativi ai
Clienti
(20%)
Risultati
relativi alla
Società
(6%)
INNOVAZIONE ED APPRENDIMENTO
Risultati
chiave di
Performance
(15%)
L’equilibrio nell’eccellenza
STAKEHOLDER
SODDISFATTI
PERSONALE
FIERO
CLIENTI
COMPIACIUTI
OBIETTIVI INDIVIDUALI
INIZIATIVE STRATEGICHE
PROCESSI
STRATEGIE
AFFERMAZIONE DELLA VISION
AFFERMAZIONE DELLA MISSION
VALORI DELL’ORGANIZZAZIONE
COMUNITA’
MIGLIORATA
Concetti fondamentali dell’Eccellenza

Orientamento ai risultati

Attenzione rivolta al cliente

Leadership e coerenza negli obiettivi

Gestione in termini di processi e fatti

Coinvolgimento e sviluppo delle persone

Miglioramento, innovazione e apprendimento
continui

Sviluppo della partnership

Responsabilità pubblica
RADAR
Results (Determinare i Risultati
Attesi)
Approach (Programmare &
Assess & Review
sviluppare
gli Approcci)
(Valutare &
Rivedere)
Deploy
(Diffondere gli Approcci)
Dr Michael Perides. Udine 7 marzo 2002
The ExPeRT Project
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www.expert-case.demon.co.uk