La fabbrica della salute e la fabbrica della malattia
La medicina semini dubbi
Francesco Domenico Capizzi
Indice
PRESENTAZIONE ............................................................................................................................. 2
NOTE DELL’AUTORE ...................................................................................................................... 6
1 – La Medicina semini dubbi ............................................................................................................. 7
2 – Disarmonia sociale, diseconomia etica ....................................................................................... 10
3 – Indigenza e malattia ..................................................................................................................... 20
4 – La malattia fra omeostasi ed etiopatogenesi ............................................................................... 23
5 - Dal positivismo la medicina che conosciamo .............................................................................. 26
6 – La nuova peste ............................................................................................................................. 30
7 - Tabagismo: malattia tragica evitabile, catastrofe planetaria ........................................................ 33
8 - Chirurgia oncologica radicale, curativa, riduttiva, palliativa: ...................................................... 39
9 - Chirurgo biotech, chirurgia laparoscopica, chirurgia gentile: molti vantaggi, soliti limiti ......... 43
10 – Dubbi e interrogativi nell’era tecnologica ................................................................................. 45
11 - Eutanasia, fondamentalismo, azione caritatevole ...................................................................... 48
12 - Incongruenze e prospettive nelle varie epoche della Sanità Italiana ......................................... 50
13 - Uno sguardo al sistema sanitario americano .............................................................................. 54
14 - L’ospedale-dominio della medicina ........................................................................................... 58
15 - Una medicina inedita .................................................................................................................. 59
Conclusione........................................................................................................................................ 59
1
PRESENTAZIONE
di Adriano Prosperi*
“Dottore, mi dica la verità”: queste sono le parole che si dicono al medico. Parole non
necessarie, perché sappiamo che il medico ci dirà la verità – quella verità che diciamo di
voler conoscere ma che spesso si attende con paura come se fosse una sentenza
capitale. Come dircela, starà a lui deciderlo: ma noi ci aspettiamo che le parole giuste gli
siano suggerite dalla sua sensibilità, dal suo personale coinvolgimento nella sofferenza di
colui che patisce – il paziente – senza per questo deflettere dal dovere suo che è quello di
non ingannare mai. Il posto che il medico occupa nella vita delle persone ha una qualità
mista di intimità umana e di distacco scientifico che non si ritrova in nessun altro profilo
professionale. Dalla persona che nel bianco camice reca quasi un carattere sacro ci
attendiamo non solo adeguata competenza scientifica ma anche una speciale familiarità
coi segreti del corpo e della psiche: e a coronamento di un tipo ideale di umanità speriamo
di trovare rarissime, preziose virtù di delicatezza, discrezione, disponibilità a calarsi nei
nostri panni e a farsi carico delle miserie umane. Certo, quella dei medici non è la sola
categoria dedita all’aiuto di chi soffre e capace di attraversare le barriere d’ogni genere
che estraniano l’essere umano dal rapporto coi suoi simili. In un mondo secolarizzato dove
si uccide in nome della religione e dove nuove frontiere sorgono di continuo sulle
fondamenta del pregiudizio e dell’aggressività, ci sono molte iniziative di volontariato e di
aiuto fraterno. Ma è a quelle dei medici che riconosciamo la capacità di unire
immediatamente la volontà di aiutare e la capacità di farlo. Nessun altro sapere pone in
equilibrio nel suo motto scienza e coscienza: due parole che spiegano perché davanti al
bianco camice dell’uomo di medicina qualcosa ci fermi con un misto di timidezza e di
fiducia.
La verità, dunque: non il falso. Eppure tutti sappiamo bene che quella domanda che
rivolgiamo al medico è mossa da due sentimenti, il timore e la speranza. Vi si uniscono il
bisogno di sapere il vero e il desiderio di essere consolati. Come il burattino Pinocchio,
anche noi chiediamo che sia addolcita la medicina quando è troppo amara. E la risposta
non poteva mancare: l’offerta di illusioni e di dolci inganni che circonda la vasta area
occupata dalla fabbrica della salute è immensa e va incontro in mille modi ai desideri di
salute e di lunga vita dei clienti. Desideri in crescita costante da quando si è cominciato a
chiedere alla medicina ciò che un tempo si chiedeva alla religione e a proiettare in questo
mondo e in questa vita le aspettative di felicità che un tempo erano rinviate a dopo la
morte. Le risposte che la medicina e l’igiene sono state capaci di dare in termini di
allungamento della durata della vita e di riduzione o eliminazione delle sofferenze fisiche
hanno cambiato il ruolo del medico e hanno fatto crescere a dismisura le istituzioni della
salute. E’ accaduto così il mutamento più radicale fra i tanti che hanno investito la società
contemporanea: quello che ha fatto sì che della salute collettiva si sia impadronito il
potere politico. L’offerta di una medicina preventiva come strumento fondamentale per
combattere le cause di malattie e di morte ha suscitato l’interesse del potere fin da quando
più di due secoli fa il medico tedesco Johann Peter Frank intuì e descrisse le potenzialità
di quella che definì come “polizia medica”. Certo, ci sono ancora grandi differenze tra le
culture umane a questo proposito: ne è testimonianza la durezza della battaglia in corso
negli Stati Uniti d’America intorno al piano del presidente Obama di estendere l’intervento
2
pubblico in modo da tutelare a spese dello stato la salute di tutta la popolazione. Fra la
tradizione europea dello Stato sociale e quella del duro individualismo puritano della
tradizione americana restano divaricazioni profonde di sensibilità e di presupposti. Ma si
tratta di distinzioni e differenze tutto sommato marginali rispetto alla grandiosità della
marcia della medicina nella realtà delle società umane. La crescita vertiginosa
dell’importanza economica delle fabbriche della salute e dei connessi interessi finanziari e
di potere è sotto gli occhi di tutti. Così come sono sotto gli occhi di tutti le terribili differenze
esistenti fra mondo ricco e paesi del sottosviluppo. Lo si accenna solo per ricordare
quanto sia diventato importante il ruolo dello stato e delle forze politiche nella promozione
della salute pubblica e come su tutto questo sia cresciuta la seduzione di una pubblicità
che ci vuole persuadere del prossimo raggiungimento di obbiettivi straordinari e definitivi
nella lotta col male. In questo contesto la voce del medico che ci deve dire la verità risulta
come affievolita dall’altoparlante pubblicitario delle grandi corporations, delle aziende
farmaceutiche, dei poteri pubblici e di tutti coloro – aziende, correnti e fazioni politiche,
trafficanti d’ogni genere – che corrono dietro all’irresistibile richiamo della montagna d’oro
del bilancio della sanità. E il fascino stesso dell’atto sanitario assurto in certi casi a vertici
di celebrità superumana rischia di fuorviare il cittadino e di deformare la voce che gli
giunge dal medico.
Nel frastuono di tanti e così potenti interessi riusciremo ugualmente a percepire la voce
autentica del medico? La risposta a questa domanda dipende dall’esito di un esperimento
. Questo libro è l’ esperimento. L’autore ha deciso di dirci la verità così come la vede e la
conosce da medico: è una verità difficile , va in controtendenza, vuole scuotere i lettori e
destarli dall’incanto delle sirene televisive che promettono l’arrivo di una prossima età
felice di salute universale. Sarà ascoltata? Non è facile. Lo fa temere l’evidente e
smisurata sproporzione dei mezzi tra la voce isolata di un medico e la potenza pervasiva
di una pubblicità sorretta da giganteschi interessi e dal desiderio umano di essere sedotti e
ingannati.
Naturalmente qualcuno si chiederà se questa che viene qui raccontata sia la verità vera.
Tra le difese che si alzeranno dentro la mente dei lettori prima ancora che da parte dei
potenti mezzi di informazione degli interessi in gioco ci sarà anche questo dubbio. Né chi
scrive queste righe può nutrire l’ambizione di essere ritenuto un garante credibile, un
giudice in possesso di una superiore conoscenza della materia . Ma può almeno spiegare
perché ha pensato di dover portare la sua testimonianza davanti al tribunale del lettore.
Nessun titolo particolare autorizza lo scrivente a premettere queste parole al libro di
Francesco Capizzi; nessuno, salvo una conoscenza dell’uomo e dell’opera sua
professionale e umana che dura da quasi mezzo secolo. E’ su questa base che è possibile
a chi scrive garantire l’autenticità e la profondità della vocazione a dedicarsi alla cura della
salute che ha caratterizzato tutta la vita dell’autore. Questo libro raccoglie il frutto di
un’esperienza e di una appassionata dedizione non solo all’esercizio della professione
sanitaria ma anche a un impegno civile teso a comprendere il senso di quello che il
medico fa e a ragionare sul contesto in cui lo fa. Ogni pagina di questo libro è ricca di dati
preziosi e aggiornati tratti dalla sua esperienza e dalle sue ricerche. Il lettore deve sapere
preliminarmente che a fondamento delle tesi dell’autore c’è non solo una verifica puntuale
e scrupolosa su dati certi ma anche un deciso e convinto investimento di tutte le energie e
le capacità intellettuali dell’autore per individuare ciò che non funziona nella medicina
contemporanea, ciò che rende vane e ingannevoli le promesse di magnifiche sorti e
progressive che ci vengono fatte ogni giorno dai retori della sanità.
E’ probabile anche se deprecabile che la straordinaria ricchezza di informazioni e di idee
che è concentrata in questo piccolo libro – piccolo ma pieno come un uovo e come un
uovo tutto buono, per usare un’immagine che fu già di un grande storico – passerà quasi
inosservata. Ma non sempre si avvera ciò che è probabile. E in ogni caso il contesto in cui
3
il libro di Francesco Capizzi giunge nelle mani dei lettori è tale da rendere avvertiti anche i
lettori più distratti della necessità di guardare a quel che si muove nel rapporto tra
medicina, società e politica. Oggi questioni gravissime, di vita e di morte, investono la
professione del medico e il suo rapporto con le leggi del nostro paese e con le scelte che
vengono fatte giorno dopo giorno al capezzale dei malati. Il libro viene pubblicato nel
momento in cui il Parlamento italiano e l’opinione pubblica del nostro paese affrontano la
proposta di legge sulle disposizioni di fine vita, definite anche “testamento biologico”.
Suggeriamo perciò di cominciare a leggere questo libro non dalla prima pagina ma dal
capitolo 11. Quello che vi si legge non ha niente a che spartire con le chiacchiere correnti
di uomini politici in cerca di approvazione ecclesiastica. La limpida descrizione dei termini
del problema con la distinzione tra eutanasia attiva ed eutanasia passiva e l’ampio
orizzonte su cui viene proiettata la questione non sacrifica le convinzioni dell’autore a una
astratta e impersonale normativa. Capizzi è contrario come medico alla eutanasia attiva:
ma ci pone davanti alla sterilità dei fondamentalismi giuridici e religiosi richiamandoci alla
realtà che il medico ben conosce: quella di malati ridotti a gusci pietrificati che percorrono
sentieri di sofferenza in tempi e spazi desolati e immobili . L’opinione di Capizzi è che il
medico che fermasse la sua opera intenzionalmente prima dell’accanimento terapeutico,
anche in assenza di un testamento biologico, non dovrebbe essere giudicato passibile di
reato. Chi è e si sente pienamente medico non sarà mai un esecutore obbediente di
condanne capitali – si tratti di condanne a una vita forzata o a una morte tecnologicamente
fredda e impersonale. L’atto compiuto nei confronti di chi ha perduto ogni coscienza di sé
stesso deve obbedire a regole non ideologiche. Il rapporto che il medico matura con le
persone è quello di chi sa che alla sua professione appartiene anche l’ufficio di
accompagnare le persone nei loro ultimi istanti. Come ha spiegato molto bene un libretto
delicato e finissimo di una dottoressa inglese (Iona Heath Modi di morire, trad. it. Bollati
Boringhieri) la condizione umana resta segnata dalla esposizione alla malattia e alla morte
in una misura che nemmeno le tecniche del mangiare le cose giuste e fare regolarmente
gli esercizi salutistici in voga riescono a ridurre. E intanto il malato terminale diventa una
presenza ingombrante, un tipo di umanità intollerabile, allontanato dalla vita civile e
nascosto come una colpa e una vergogna, affidato nei momenti più gravi quasi solo alla
presenza umana del medico. E’ da lui che sono richieste le risorse antiche della cultura
per affrontare questo lato incancellabile della condizione umana: la poesia, la musica,
possono rivelarsi così più efficaci e comunque più tollerabili dell’accanimento sanitario. La
carità e la compassione, qualunque sia la loro fonte, giustificano l’operato responsabile di
medici agnostici e religiosi, innanzitutto ispirati a libertà di coscienza e al principio
dell’autodeterminazione, accomunati dai vincoli umani di una immanente debolezza e
povertà.Il capitolo 11 di Francesco Capizzi è una testimonianza di guerra che viene dalla
prima linea, da un combattente che ha dedicato la sua vita professionale a operare malati
di gravissime patologie e che non si è mai tirato indietro da un compito affrontato come
una missione in un contesto di gigantismo finanziario-politico di processi che avvengono
col pretesto della salute.
Nella sua decisione di rivolgersi alla folla dei lettori si può leggere una implicita diagnosi
dello stato di salute della medicina pubblica in Italia e non solo in Italia: una diagnosi
realistica. A fronte dei celebrati cantori dei progressi medici, che ci raccontano ogni
giorno la favola di una inarrestabile marcia della vittoria sul cancro, di un mondo dove non
si muore quasi più, ci sono le notizie di tragedie quotidiane: le persone continuano ad
ammalarsi e a morire perchè le cause di morte mantengono la loro violenza. E intanto è
la terra stessa dove viviamo che si infetta e si ammala per l’uso criminale che ne viene
fatto e manda segnali gravissimi: segnali ignorati dalla macchina del potere finanziariopolitico che deve andare avanti a ogni costo, che ignora ogni richiamo, che si ribella e
mette in mora i tentativi di introdurre qualche principio di interesse pubblico in un sistema
4
devastato dalla ricerca dell’utile privato. E poichè abbiamo evocato il percorso imboccato
dal presidente americano Obama per introdurre nel suo paese una riforma sanitaria che
protegga tutti e non solo i ricchi, segnaliamo su questo tema di grande attualità la lettura
del capitolo 13 di questo libro: quello che Capizzi vi racconta sul sistema sanitario
americano può servire a chi voglia leggere la cronaca quotidiana senza lenti deformanti.
Ma, al di là dei singoli capitoli, è tutto questo libro che si offre non solo come un prontuario
di conoscenze di primaria importanza ma anche e soprattutto come un progetto di nuovo e
diverso assetto della cura della salute nell’attuale contesto sociale: se si vuole davvero
ridurre l’incidenza delle malattie, l’autore ci chiede di recuperare la prospettiva di quei
medici che cercavano le origini sociali del male. E’ per questo che Francesco Capizzi ci
appare oggi come l’erede migliore della cultura illuministica di quel Bernardino Ramazzini
che emerge qui come un modello umano e scientifico dell’autore. Dai tempi di Ramazzini
l’umanità è cresciuta di numero ma sono anche cresciute le malattie generate da quella
che Capizzi definisce la “disarmonia sociale”.Si potrà correggere in tutto o in parte questa
disarmonia? Questo è il problema. Che non è un problema da affrontare con nuove e più
raffinate e più imponenti tecnologie limitate all’ambito delle cittadelle sanitarie ma con una
riforma che investa prima di tutto la società nel suo insieme e gli stili di vita che essa
induce. Oggi, secondo l’analisi di Capizzi, il diritto alla salute viene confuso con elevati
livelli qualitativi e quantitativi di farmaci e servizi, complessità tecnologiche e gestionali che
imprimono ai presidii ospedalieri espansioni svettanti e irradianti potenza. Ne consegue il
fenomeno della crescita dell’ospedale e del parallelo abbandono della città : la cittadella
della salute cresce ai margini della città e si pone con essa in un rapporto di opposizione –
da una parte la fabbrica della salute dall’altra la fabbrica della malattia; e la cura della
malattia è diventata una guerra tecnologica i cui successi sono smentiti dal numero di
vittime civili lasciate sul campo – un numero che non accenna a diminuire.
* Professore di Storia moderna nella Scuola Superiore Normale di Pisa
5
Ci sono libri che piacciono e libri che meravigliano e muovono. C'è una bella differenza. Piacciono i libri belli,
con la loro forma di sonata o di sinfonia. Ma i libri che meravigliano sono un'altra cosa: ti muovono, non ti
lasciano come prima, si manifestano nel vivere. Un libro muove quando il suo mondo si scopre che è già qui
e diventa il campo dell'esperienza umana, dove l'io mette a repentaglio se stesso fino a sciogliersi
Isa e Paolo Bollini da " Libri che meravigliano e muovono",
La Bottega dell‟Elefante, Bologna 2006
NOTE DELL’AUTORE
I termini progresso e sviluppo, di memoria pasoliniana, subiscono equivoci nel linguaggio
corrente come se l’un termine equivalesse all’altro: l’idealità di un progresso sociale è
confusa con il pragmatismo economico dello sviluppo industriale e tecnologico, in disuso
nella politica, nelle sedi della cultura e delle organizzazioni e aggregazioni sociali.
Semplicemente, la parola progresso è sparita dal vocabolario quotidiano e assorbita da
sviluppo. Non che i due concetti siano necessariamente contrapposti, anzi ambedue
possono essere contenuti nel medesimo circolo virtuoso con il centro occupato dal bene
comune.
La lettura storica di ogni epoca dimostra la prevalenza dello sviluppo sul progresso e la
marginalità del bene comune, fino a raggiungere divaricazioni estreme e conclusioni
drammatiche. Questa constatazione vale anche per la Scienza e la Medicina, le cui finalità
e realizzazioni si prestano a valutazioni differenti a seconda che siano esaminate con la
lente del progresso o dello sviluppo.
La stesura del libro in quindici capitoli intende dimostrare che la Medicina moderna, nata
e cresciuta nell’epoca del positivismo, al pari delle dinamiche politiche e sociali, abbia
finito con il perseguire un suo sviluppo clinico-tecnologico-organizzativo, necessario ed
entusiasmante, piuttosto che un reale progresso nel contrastare le radici delle incalzanti
malattie cronico-degenerative - il cancro, le malattie cardiocircolatorie e respiratorie,
l’obesità, le cirrosi, le malattie autoimmuni e da stress, ecc. - sostenute in larga parte da
fattori culturali e sociali che poco hanno a che vedere, in prima istanza, con la Sanità
incentrata sulle attività diagnostico-terapeutiche che conosciamo. In altre parole, la
Medicina è protesa a diagnosticare e curare, spesso con risultati deludenti, malattie
evitabili ab initio, come dimostrato dalle sue vaste e concrete esperienze che testimoniano
i limiti della sua stessa azione. Una Medicina assoggettata alle logiche dello sviluppo,
insensibile al progresso come strumento di prevenzione della malattia, rischia di rimanere
relegata nel ruolo di stabilizzatore culturale e sociale e di continuare ad abdicare al suo
compito fondamentale: la tutela della salute.
Conclusioni maturate nel corso della mia lunga pratica medico-chirurgica e didattica
unitamente all’esercizio della ricerca scientifica e dell’approfondimento di studi umanistici
in una visione unitaria della cultura: un insieme di discipline ed esperienze distinte fra loro
soltanto da specifici linguaggi e tradizioni. Mi è stato possibile percorrere questa via grazie
a molti uomini e donne esemplari, in particolare Giuseppe Dossetti, Giorgio Prodi, Maria
Teresa Cacciari, mia sposa e studiosa instancabile. La mia storia professionale è iniziata
con le Scuole chirurgiche italiana e francese, in particolare con Pietro Tagariello, Francois
Feketé, Jean Loigue dai quali ho tratto la maggior passione per la Chirurgia generale
Bologna, 16 marzo 2010
6
1 – La Medicina semini dubbi
Introduzione
In un‟assise di architettura sul finire degli anni ‟80 fu chiesto a Clemente Riva, vescovo
ausiliare di Roma e studioso di Antonio Rosmini, cosa avrebbe preferito al centro della
città: “una basilica, un teatro, una fontana”. La risposta inaspettata: “l’uomo e i suoi
bisogni”. Non è facile verificare se le Istituzioni si organizzino davvero su questa centralità.
Ad una domanda analoga rivolta a medici, e a responsabili di organizzazioni sanitarie, la
risposta segnalerebbe la centralità del malato subordinata alla richiesta di ampliamenti dei
presidii diagnostico-terapeutici: la cura della malattia, non la tutela della salute e della
persona, è il fulcro del procedere istituzionale.
Chi scrive appartiene al corpus medicus, alla disciplina chirurgia ovvero alla frazione
estrema della medicina – l’artiglieria con teatri, campi, carte topografiche, addestramenti,
vittorie e sconfitte - e darebbe risposte consone all‟impostazione anatomo-clinica, su cui
sommamente si fonda la chirurgia, se non si fosse imbattuto in uno scritto di John Hunter1,
non un sofista ma un chirurgo che all‟esercizio della professione dedicò l‟intera vita: giunse
ad inocularsi del pus davanti agli allievi per sperimentare se avrebbe prevalso la
blenorragia o la sifilide, optando la sua diagnosi per la prima che escludeva la seconda. Si
ammalò di ambedue le affezioni, ne guarì e la notizia fece il giro del mondo. Nello scritto di
Hunter si legge: “La chirurgia è come un’azione armata che conquista con la forza ciò che
una società civilizzata potrebbe ottenere mediante una strategia”. Una considerazione che
la maturità dell‟esperienza clinica rende sapienziale e attuale per le molte battaglie perse.
Ma, il corpus medicus2 continua soltanto ad alleviare la sofferenza, si occupa della
persona come “entità esterna ed estranea alla malattia”3 “…posta tra parentesi”6: il letto
del malato trasformato in campo di investigazione e dominio di una scienza neutra come il
suo prodotto, la medicina anatomo-clinica. “ Lei lamenta disturbi…ieri…e in passato? Si
sdrai...qui ha dolore…e qui…e in questa parte?...Si sieda…trattenga il
respiro…respiri…respiri profondamente…ora tossisca”: sintomi e segni che confluiscono in
un quadro clinico astratto vivificato dalla pratica e mutevole nell‟esperienza, esprimono
lesione anatomica, sottendono conferme diagnostiche, terapie e prognosi. L‟azione
medica, attiva sull‟evento patologico, resta indifferente e solitaria di fronte a connessioni
fra malattia, fattori patogeni e condizioni dell‟esistenza umana subordinata all‟espansione
economico-produttiva e ad esigenze di consumi crescenti ed estenuanti, al punto da
ergersi centrali nell‟assetto politico-istituzionale rispetto ad un diritto fondamentale: la
tutela della salute. L‟esercizio della medicina – arte e carisma, geometria anatomica e
calcolo topografico-bio-matematico - si affida a tecnologie che generano tecnologie, a
macchine che producono macchine, all‟innovazione tecnica svincolata dal processo
scientifico e dalla cultura incentrata sulla persona mentre riprendono forma concetti
1
Esercita la chirurgia nella seconda metà del „700 a Glasgow e Londra dove viene ammesso nella esclusiva
corporazione dei medici perché ritenuto degno di un tale onore, per aver dimostrato cultura oltre che destrezza (M.
Roberts, John Hunter. Med. Press. London 1929). Il superamento della distinzione corporativa fra medici e chirurghi
avviene durante la Rivoluzione francese ( cfr. cap 3 nota 4 ). E‟ ricordato in anatomia chirurgica per il “canale femorale
semimembranoso di Hunter” in cui si stendono nervo, arteria e vena omonimi.
2
Forse il più antico e possente sistema dottrinario normativo, teorico e insieme pratico. Da olistica la medicina
diviene analitica a partire dalla metà del XIX secolo con lo svilupparsi e il progredire dell‟anatomia patologica, delle
indagini strumentali e delle specializzazioni. La sua identità ha sempre coinciso con il Corpus medicus, la cui
formazione, fino all‟epoca dei Lumi, era basata sulle tradizioni scritte e verbali comprensive delle ippocratiche e
galeniche: in sostanza, sullo studio della Storia della medicina. La tecnologia e le ricerche strumentali biologiche e
biochimiche degli ultimi due decenni le hanno impresso, alla medicina clinica in particolare, un moto di avvicinamento a
maggiori prospettive di scientificità.
3
M.Foucault: La nascita della Clinica, Einaudi 1998
7
riferibili a “ l’homme machine”4 e impostazioni culturali e sociali di tipo lombrosiano e
darwiniano5, essendo percepita come esaustiva la coltre tecnologica stesa su medicina e
persone. “Le prostitute possiedono la prensilità dei piedi delle scimmie…i delinquenti non
hanno la capacità di arrossire”10: asserzioni di Scuola positiva, mai del tutto accantonate,
su corrispondenze antropometriche e deviazioni sociali, atavismi e stigmate genetiche10
che si congiungono all‟idea di malattia legata alla natura della persona e a misteriosi
fattori genetici da scandagliare come il sottosuolo, il mare e lo spazio con metodiche che
appartengono a geologi, fisici, astronomi ed astronauti. Concezioni che contribuiscono
all‟occultamento dei legami fra scienza, tecnologia e medicina, cultura ed organizzazione
sociale. Disconoscerli equivale a scindere le connessioni fra aereo-forza di gravità e
l‟avventura di Lindberg, triangolo-dimensione spaziale e metodo pitagorico, pianofortepensiero musicale e storia personale di Chopin, e a ridurre la medicina a puro atto tecnico,
“mezzo che supera lo scopo” 6 e ad esonerarla dalla sua missione “protesa verso il bene
dei malati”7, come “il veicolo e la cavalcatura esonerano dal camminare e ne superano
essenzialmente le capacità” 8.
Su questa strada la medicina resta avulsa dalle situazioni che favoriscono la malattia: il
cancro, sua declinazione estrema e compimento patologico totale, la malattia per
eccellenza come eccellenti sono definite le complesse e costose strutture che lo
diagnosticano e lo curano con risultati spesso deludenti (Fig. 1a,b) che dovrebbero indurre
a rivedere strategie elette a verità: in realtà “ travestimenti ideativi che fanno prendere per
vero ciò che è soltanto un metodo”9. Perché la scienza, tanto meno la medicina, “non
poggia su un solido strato di roccia, l’ardita struttura si eleva come sopra una palude:
edificio costruito su palafitte. La desistenza dal conficcarle più a fondo non significa che si
sia trovato un terreno solido: ci si ferma quando si è soddisfatti ritenendo che i sostegni
siano abbastanza stabili da sorreggere la struttura”10. Queste fra le ragioni della crisi di un
arco storico che sorge nel positivismo, al quale sono sospesi scienza e medicina tecnicoorganicistica. Questa è la via che riduce il medico a semplice “terminale”11di apparati
dirigistico-tecnocratici, la malattia a lesione anatomica e scoria sociale.
Si compie quanto avvertito da Cunningham nel tardo positivismo:“sta esaurendosi il
periodo copernicano sostituito da empirismo e concezione del mondo riconducibile a sole
formule matematiche” 12.
4
L‟uomo si distingue soltanto per i suoi meccanismi complessi A sostenerlo fu Julien Offrov de la Mettrie, medico
francese del 1748, nell‟epoca delle statue semoventi che si ammirano ancora nelle Cattedrali di Messina, Venezia,
Monaco di Baviera, Praga
5
C.Lombroso, L‟uomo delinquente in rapporto all‟antropologia, alla giurisprudenza ed alla psichiatria, Bocca, Torino
1897, V edizione; L.Testut, Anatomia umana: anatomia descrittiva – istologia –sviluppo, UTET 1945, I edizione
francese del 1909.
6
Georg W.F. Hegel, La Scienza della logica (1812), Laterza , 1988
7
Brano tratto dal codice conosciuto come” Giuramento di Ippocrate” che ogni medico pronuncia prima di esercitare la
proofessione. Formulato da Ippocrate di Cos e dalla sua Scuola attorno al 430°a.c, , a questa tradizione si devono il
rapporto etico e deontologico che lega il medico al malato, fra cui il segreto professionale e il principio che pone la
medicina al servizio di tutta l‟umanità e al di sopra di qualsivoglia divisione. Il “Giuramento” fa parte di una settantina di
opere, anche di altri autori, che costituiscono il Corpus Hippocraticum. Alcune osservazioni destano particolare
interesse: sulla Scienza il cui "scopo e compito è lo scoprire qualcosa che prima non era scoperto e il cui essere
scoperto sia preferibile al restare ignoto", sull‟anamnesi raccolta direttamente dalla persona per ricostruire il passato a
vantaggio della condizione futura, sul determinismo ambientale giungendo ad affermare che l‟ambiente “determina in
maniera imprescindibile chi in esso si trova”. Ciò, secondo lo scritto ippocratico, porta a spiegare l‟avversione dei Greci
verso la tirannia essendo il loro carattere gioioso e solare determinato dal clima e dalle bellezze naturali. Un pensiero
analogo in Montesquieu: “il potere assoluto corrompe assolutamente” (Montesquieu, "Lo spirito delle leggi", UTET 1974)
8
Arnold Gehlen. L'uomo nell'era della tecnica: problemi socio-psicologici della civiltà industriale, Sugar 1967
9
Edmund Husserl, La crisi delle scienze europee e la fenomenologia trascendentale, Il Saggiatore 1983
10
Karl Popper, La logica della scoperta scientifica (1934), Einaudi, 1991
11
Umberto Galimberti: Il Corpo, Feltrinelli 2003
12
William Cunningham, The progress of capitalism in England. Cambridge University Press. 1916
8
L ‟inversione di tendenza è possibile a partire dalla ricomposizione dell‟unicità delle culture
- umanistica e scientifica, separate da tradizioni e “differenziazioni del linguaggio”13 - e
dalla riproposizione delle radici umanitarie della medicina: la tutela della salute come bene
supremo della condizione umana, oggi immersa in un contesto “a-politico e a-storico”14
senza la speranza “del sabato come attesa e liberazione”15. Una umanità che rischia di
divenire “una cosa nel senso più letterale della parola: c’era qualcuno e un attimo dopo
non c’è nessuno” 16 .
Figura 1 – La mortalità da tumore è stabile, e addirittura in aumento negli ultimi 40 anni (Associazione
Italiana Registri Tumori, 2010). L’affinamento delle tecniche chirurgiche e l’utilizzazione di tecnologie
avanzate e di farmaci innovativi non hanno influito sensibilmente sul risultato finale
13
Giorgio Prodi:Teoria e metodo in biologia e medicina, Clueb 1988
Gunter Anders, L'uomo è antiquato, Bollati Boringhieri 1963
15
George Steiner: Vere presenze, Garzanti 1999
16
Simone Weil, idem nota……
14
9
2 – Disarmonia sociale, diseconomia etica
Intendono scuotere queste pagine scritte da un medico che professa la chirurgia in
Bologna, città affascinante e sintesi di storia a partire da un paradigma: la promulgazione
del Liber Paradisus che marca la fine anticipata, rispetto alla lentezza dei secoli, della
condizione di servi della gleba fino a promuovere processi di emancipazione delle classi
subalterne e delle donne, conquiste di diritti civili e la costruzione di un poderoso apparato
assistenziale e sanitario richiesto dall‟antica coscienza civica, frutto di una evoluzione
culturale che ”conduce alla dialettica dell’Illuminismo,al contrasto fra la libertà e le libertà,
fra uguaglianza materiale e formale, nel tentativo di dare concretezza alle emozioni della
fraternità”1. Vogliono scuotere per la franchezza del linguaggio, e la ricchezza delle fonti,
privo di veli e sottomissioni adatto ad una riflessione sul significato di salute e malattia nel
contesto liberal-democratico in cui scienza e cultura dovrebbero essere pienamente libere
di ricercare indirizzi autonomi, rispetto ai poteri economici e politici, al riparo da
reprimende di tempi lontani. Non tanto lontani se l‟idealità scientifica, teorizzata tra i secoli
XVII e XIX a partire da Francis Bacon2, trovasse ostacoli, fino a vanificare la sua
indipendenza, nella realtà dello sviluppo industriale e nell‟espandersi di forti concentrazioni
finanziarie: le esigenze industriali e belliche blandiscono le scienze, patrocinandole, per
acquisire obiettivi predeterminati e solidali ad interessi particolari. E‟ vero che investire in
ricerca comporti competitività e che un mancato suo sviluppo conduca ad arretramenti
economici e sociali, ma è altrettanto vero che la libertà di ricerca scientifica deve essere
garantita ed incoraggiata, mentre l‟industria è disposta a finanziare programmi finalizzati
redditizi. Oggi larga parte della ricerca biomedica, come sostenuto da British Medical
Journal e Lancet, si svolge presso laboratori industriali con segretazione dei risultati,
fintantocchè il prodotto non venga propagandato e immesso nel mercato:“l'industria
condiziona i meccanismi di validazione dell'informazione garantendosi la presenza di
uomini fidati incaricati di redigere le linee-guida che condizioneranno le scelte terapeutiche
di migliaia di medici. Le riviste scientifiche si dedicano a interventi di riciclaggio di
materiale informativo fornito dalle industrie farmaceutiche" (Richard Horton, Lancet 2005)
3
.
1
Hans Mayer, I Diversi, Garzanti 1977
Medico e filosofo inglese, assume un atteggiamento critico verso quei medici che “dichiarano incurabili certe malattie
anzicchè dichiarare la loro ignoranza e immergersi collettivamente nella ricerca” che, secondo Bacon, deve essere
finanziata dal sovrano e da enti pubblici, a garanzia di libertà sul piano delle finalità e dell’organizzazione, con l’obbligo di
mettere a disposizione di tutti i risultati ottenuti, positivi e negativi che siano.
3
Lancet, vol. 1 n. 6, dicembre 2005, citato nell’editoriale a firma di Marco Bobbio, che è anche autore del libro “Giuro
di Esercitare la Medicina in Libertà e Indipendenza. Medici e industria”, Einaudi, 2004.
Richard Smith, da 25 anni direttore del British Medical Journal , sostiene che le riviste scientifiche” sono diventate la
longa manus dell' ufficio marketing delle industrie farmaceutiche " e che “la resa di un articolo mirato supera la pubblicità
esplicita di molte migliaia di pagine”. Ne sono conseguenze episodi gravissimi in cui certe aziende sembrano badare più
alla borsa che alla salute e alla incolumità dei cittadini: Merck ha sempre sostenuto di non conoscere i gravi rischi
cardiocircolatori del Vioxx sino allo studio che portò la casa farmaceutica a ritirare dal mercato l’antinfiammatorio il 30
settembre 2004. Un articolo del New York Times del 24 aprile 2004 smentisce queste affermazioni, pubblicando uno
scambio di e-mail avvenuto nel 2000 tra un ricercatore di Merck, che aveva segnalato la morte di una donna di 73 anni
attribuibile al Vioxx, e un responsabile delle ricerche cliniche della compagnia, che gli chiese ripetutamente di cambiare
opinione, classificando come “sconosciuta” la causa della morte, “così non solleviamo preoccupazioni”. Tra il 1999 e il
2004, il Vioxx è stato utilizzato da oltre 80 milioni di americani, è stato causa di infarto cardiaco o di ictus cerebrale fra le
88.000 e le 139.000 persone, con una mortalità da 80.000 a 130.000 in cinque anni di commercializzazione. Nell’ultimo
anno di vendita, prima del ritiro dal commercio, il Vioxx ha fruttato 2.5 miliardi di dollari per un totale di 10 miliardi di
dollari. .Coloro che hanno denunciato Merck sono almeno 4.600 nei soli USA (Fitzgerald GA, Coxibs and Cardiovascular
Disease, N Engl J Med 2004;351, 1709; FDA 2005: "Summary minutes for the February 16, 17 and 18, 2005, Joint
meeting of the Arthritis Advisory Committee and the Drug Safety and Risk Management Advisory Committee." Published
on the internet, March 2005; Jüni P, et al. (2004). Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis.
Lncet (published online 2004; Karha J , The sad story of Vioxx, and what we should learn from it Cleve Clin J Med
2004; 71, 933; Michaels, D. :DOUBT Is Their Product, Scientific American, 2005, 292 ; Okie, S, Raising the safety bar-2
10
Una scienza dipendente dai poteri politico-economici privilegerebbe interessi di parte e
contribuirebbe alla definitiva decadenza della sua autonomia che, al contrario, va difesa
con flussi di finanziamenti nazionali ed internazionali per una ricerca libera basata sulla
curiosità scientifica come previsto dalla Carta europea 4. La ricerca privata, sebbene
meritoria, pone seri dubbi in assenza di garanzie e bilanciamenti. Basti ricordare le
vicende dei brevetti sui farmaci salvavita disponibili soltanto a fronte di ingenti risorse
economiche: nel 1997 il Mandela medical act fronteggia l‟emergenza aids con una
moratoria verso i brevetti mentre l‟indiana Cipla, nonostante le numerose diffide, offre ai
Governi africani il farmaco al prezzo di 600 $ per ogni malato contro i 10-15.000 $
dell‟industria occidentale. Tre dozzine di compagnie multinazionali denunciano il Mandela
Act, ma nel 2001 prevale la pressione dell‟opinione pubblica schierata con le ragioni
impersonate da Mandela. Davvero, “nulla merita di essere comprato a prezzo di sangue
umano”(J.J.Rousseau a F. Ivernois, Modern Intellectual History, 3,385, 2006 Cambridge Un. Press).
La libertà di ricerca riguarda similmente il significato da attribuire a malattia e salute
nell‟attuale contesto socio-politico i cui effetti sono riassumibili in due osservazioni: “le
forze materiali vengono dotate di vita spirituale, l’esistenza umana è avvilita a forza
materiale”5; ”gli strumenti servono a soddisfare i bisogni, poi i bisogni servono a possedere
e ad usare gli strumenti. Quando il sistema dei bisogni ostacola il sistema degli strumenti,
è il primo sistema e non il secondo ad essere modificato”6. I bisogni primari svaniscono a
vantaggio di una società incentrata su modalità produttive che espropriano diritti
fondamentali in cambio di consumi crescenti mentre la coscienza diviene “un semplice
the FDA's coxib meeting, N Engl J Med. 2005 Mar 31;352, 1283; http://www.aduc.it/dyn/vioxx.html).
Nel 1957 viene messo in commercio, con il nome di Contergan della Grünenthal, Il Talidomide, tranquillante consigliato
alle gestanti come innocuo “visti i sette anni di ricerca sugli animali”. Quattro anni dopo si rivelerà responsabile di
focomelia in oltre 10.000 bambini e di un numero incalcolabile di aborti spontanei. Fino al novembre del 1962, circa 5
milioni di pazienti ne assumeranno oltre 300 milioni di dosi.
Nel 2002 i giornali riportano la notizia che le azioni dell 'industria farmaceutica Wyeth hanno subito un crollo del 19%,
dopo che il governo americano ha bloccato una ricerca su 16.000 donne dopo la scoperta che il Prempo incrementa
nelle donne il rischio di tumore al seno e di infarto. Attualmente sono 6 milioni le donne americane in menopausa che
assumono questa cura, prescritta per ridurre le improvvise vampate di calore, con un fatturato di 2 miliardi di dollari.
Nonostante ciò il farmaco non è stato ritirato dal commercio.
Il Viagra non è stato ritirato nonostante negli USA nei primi quattordici mesi della sua commercializzazione siano stati
segnalati 1.473 eventi avversi gravi dopo assunzione, tra cui 522 decessi, 517 infarti del miocardio, 199 accidenti
cerebrovascolari, 271 casi di sincope/ipotensione e 161 casi di aritmia, e in breve tempo segnalazioni simili siano
avvenute in Australia, Canada, Germania, Olanda ed in altre nazioni. Risulta notevole anche l'incidenza di effetti
collaterali quali mal di testa (11-16%), vampate di calore (4-8,5%), dispepsia (4-8,5%), diarrea (4-5%), disturbi della vista
(3-11%), congestione nasale (1-5%), priapismo, vertigini.
Nel 2000 la Bayer, dichiarato insicuro dalle autorità USA l'Alka-Seltzer Plus, mise a punto un "Piano di azione per la crisi
della PPA Alka-Seltzer” per continuare a contrastare, come faceva già da 20 anni, le prove di un legame fra
somministrazione del prodotto e ictus cerebrale altamente letale. Documenti ritrovati negli uffici della compagnia hanno
dimostrato come "la Bayer conoscesse da decenni i rischi legati all'uso di PPA e che la strategia della casa farmaceutica
sia costato la vita a centinaia di pazienti”. Fu lanciata una campagna pubblica di rassicurazione alla cui ombra tenere
nascosti i risultati dello studio e continuare a bloccare l'intervento del governo. Ciononostante, la casa introdusse sul
mercato formulazioni edulcorate per bambini e dopo aver appreso che lo studio del 1999 stabiliva un legame tra PPA e
ictus cerebrale, lanciò un assalto spietato alla metodologia e all'integrità dei ricercatori dell'Università di Yale che lo
avevano condotto, malgrado i ricercatori fossero stati scelti dalla stessa Bayer fra coloro che in precedenza avevano
espresso il loro scetticismo sul legame tra PPA e ictus cerebrale. Il mercato della PPA è stato stimato tra i 500 milioni e
un miliardo di dollari all'anno.ee
Soltanto negli USA, circa 100.000 persone/anno soccombono per reazioni avverse da farmaci, facendo diventare
questa la quarta/sesta causa più frequente di morte ( J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in
hospidalized patients. A meta-analysis of prospective studies ( JAMA, 2005, 279: 1200; Cohen JS. Should patients be
given an initial low test dose of Sildenafil? Drug Saf. 2000,. 35, pp. 25; Mitka M. Some men who take Viagra die-why?
JAMA 2000, 283, 592; Moore T.J.,Time to act on drug safety. JAMA, 1998, 279, 1571; Arou J, Incidence of adverse
drug reactions in hospidalized patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA, 2004, 279, 1200)
4
Decisione del Parlamento europeo del 29 novembre 2007 sulla Carta dei Diritti fondamentali dell'Unione europea
(2007/2218)
5
“ Die Revolution von 1848 und das Prolietariat”, in Marx-Engels: Gesamtaus Gabe, Frankfurt 1925
6
Emanuele Severino, Studi di Filosofia, Adelphi 1984
11
accessorio dell’apparato economico omnicomprensivo”7: la salute cessa di appartenere
alla cerchia dei beni supremi8 per una disattenzione sui nessi fra sviluppo socioeconomico, malattie e cause che si chiamano denutrizione e miseria nei Paesi
sottosviluppati, errati stili di vita negli industrializzati (Fig 1). Ecco perchè le organizzazioni
sanitarie incentrate su misure diagnostico-terapeutiche, essenziali per fronteggiare la
malattia e i relativi turbamenti, non soddisfano il diritto alla salute: le innumerevoli azioni
mediche - che scrutano, svelano e combattono - non incidono sulle radici e, in particolare,
sulla percezione delle malattie che “varia in modo inversamente proporzionale a fattori
sociali quali indigenza, solitudine, marginalità, ignoranza, precarietà lavorativa” (OMS,
2006). Il diritto alla salute viene confuso con elevati livelli qualitativi e quantitativi di farmaci
e servizi, complessità tecnologiche e gestionali che imprimono ai presidii ospedalieri
espansioni svettanti irradianti potenza e configurano le ragioni fisiche della malattia e un
involontario suggerimento: la salute si raggiunge con modifiche da apportare al corpo, da
riordinare e rendere immune con tecnologie e terapie complesse. Quel luogo della città e
quel punto dell‟organismo suggeriscono la sensazione che non si muore ”per essersi
ammalati, ma capita di ammalarsi perché si deve morire”9: la malattia diventa evento fatale
e ineluttabile come la forza di gravità, l‟ospedale come Cape canaveral.
Quando Bernard, Pasteur, Koch, Mendel 10, 11, 12, 13 dimostrarono la genesi biochimica,
batteriologica ed ereditaria di alcune patologie e i medici furono in grado di controllare le
infezioni, i chirurghi di operare e trapiantare organi, paradossalmente produssero l‟effetto
involontario di oscurare le origini della malattia, come l‟enfasi posta sulle procedure
diagnostico-terapeutiche ha sottratto l‟attenzione verso le reali cause di larga parte delle
malattie. Il fascino emanato dall‟atto sanitario fuorvia come la scoperta del mycobacterium
tubercolosis e le azioni per combattere la malattia misero in ombra la linfa del suo
radicamento14: le precarie condizioni di vita igienico-alimentari, il sovraffollamento di
abitazioni, le malsane condizioni di lavoro ben descritti da Dickens. Per combattere la
tubercolosi si praticarono “cure d’aria ed elioterapia sulle sdraio di alberghi esclusivi”
svizzeri, austriaci e meranesi e si costruirono i primi sanatori di lusso nel Davos e a
Purkersdorf contribuendo, perfino, a creare un genere letterario alla moda folto di
espressioni estetiche in Dumas, Gozzano e Mann: “Eccocci al sanatorio La Quiete col
suo lungo fabbricato principale e le ali contigue; si stende bianco e rettilineo, in mezzo
all'ampio giardino, assai piacevolmente adornato da grotte, pergolati e chioschetti rivestiti
di corteccia d'albero, mentre dietro i tetti d'ardesia si ergono, imponenti verso il cielo, i
monti verdi d'abeti e digradanti in piacevoli dirupi... Mobili bianchi, pratici, la tappezzeria
pure bianca, resistente, lavabile, il pavimento di linoleum pulito, le tende di lino, semplici,
di gusto moderno, rubinetti nichelati…la cura degli sdraio suddivisi ad ogni camera da
7
Theodor W. Adorno, Dialettica dell’Illuminismo (1947), Einaudi 1997
8
Costituzione italiana: art. 32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della
collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”; art. 38 “Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi
necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all’assistenza sociale”
Organizzazione Mondiale della Sanità, Prologo della Costituzione (cfr. cap. 1 nota 20)
9
Umberto Galimberti. Il Corpo, Feltrinelli 1983
10
Claude Bernard: sostenne la necessità del metodo sperimentale nella ricerca medica rifiutando il carattere scientifico
delle statistiche sebbene costruite su grandi numeri: “la statistica può servire solo per una Scienza basata sulla
probabilità, mai per una Scienza sperimentale attiva, capace cioè di regolare i fenomeni secondo leggi determinate...;
può servire solo a guidare l'osservatore nella ricerca di una causa indeterminata, ma non può mai arrivare ad una legge
reale...: i fatti non sono mai identici e perciò la statistica non può essere altro che una enumerazione empirica di
osservazioni”. (C.Bernard: Scienza, filosofia, letteratura, importanza della ragione. Bertani 1982)
11
Louis Pasteur: ottenne in permanenza la condizione di sterilità in una sostanza fermentabile se sottratta all'azione
contaminante dell'aria.
12
A Robert Koch nel 1905 fu conferito il premio Nobel per la Medicina
Gregor Mendel:, comprese le leggi della trasmissione ereditaria distinguendo i caratteri dominanti dai recessivi
14
E.F. Seker, J.Hoffmann “TBC 1870-1956, Electa 1991; G.Comacini, “La peste bianca, Milano e la lotta antitbc, 18821945, F.Angeli, 2004”.
13
12
tramezzi di vetro opaco”15. I primi sanatori pubblici antitubercolari furono inaugurati agl‟inizi
del „900 quando la mortalità si era portata al 18% dal 70% di alcuni decenni prima.
Analogamente accadde per la malaria. Scoperto l‟agente patogeno, l‟inoculazione cutanea
da anofele diventò la responsabile dell‟endemia, l‟insalubrità delle terre paludose rimase a
lungo dimenticata sebbene fosse la reale causa del binomio malattia-miseria: “…l’aria non
buona, la terra paludosa, le fiumare mal indirizzate e l’habitazione cattive non potevano né
possono dare o conservare famiglie d’altra sorte che povere, vili, infingarde, insolenti e di
mal nome, che non trovando altro luogo in che posarsi verrebbero a scaricarsi costì”
(Discorsi di cose create et non venute alla luce intorno al lago di Fucecchio e sua
vicinanza, XVI secolo, in Memorie sul Padule di Fucecchio a cura di G. Micheli e A.
Prosperi, Quaderni della Fondazione Bassi, Edizioni dell‟Erba 1990)16. Storia, letteratura e
memoria popolare registrano spesso il rapporto di causa-effetto ancor prima che la ricerca
epidemiologica, involontaria necrofora, disveli che l‟origine della malattia segue andamenti
definiti riguardo a culture, appartenenze sociali, gruppi etnici, residenze urbane o extraurbane, varia da un continente all‟altro, da una regione all‟altra, da una condizione
esistenziale ad un‟altra (Fig1): nelle società industriali prevalgono le malattie
cardiovascolari, immunitarie, da stress, metaboliche, i tumori, l‟obesità, le affezioni renali,
le lesioni traumatiche; nelle società sottosviluppate permangono le malattie infettive e
disnutrizionali per insufficienze alimentari, abitative, fognarie, di acquedotti, servizi sanitari,
fonti di energia, attrezzature, lavoro, istruzione, diritti fondamentali.
15
T. Mann, Tristan 1903, in Italia edito da Mondadori nel 1970
Pur estinta in Europa attorno al 1950, per le opere di risanamento ambientale, la malaria continua ad essere la più
grave forma di parassitosi e la seconda malattia infettiva della Terra, dopo la tubercolosi, nonostante la farmacoterapia,
con 500.000.000 di nuovi casi e 2.500.000 morti per anno, di cui il 90%, in larga parte bambini dell’Africa tropicale.
16
13
Fig. 2 - L‟attesa di vita, a partire dall‟infanzia,
risente delle condizioni socio-economiche di
gruppi omogenei di professionisti (I gruppo) e di
lavoratori non qualificati (V gruppo) (OMS 2007)
Constatazioni che potrebbero portare ad
una differente classificazione di molte
malattie o, meglio, di persone candidate
ad ammalarsi: fumatori-non fumatori,
bevitori-non
bevitori,
ricchi-poveri,
europei-africani, ecc.. Ne deriverebbe,
nella sostanza, che qualità e durata di
vita sono migliorabili mediante condizioni
e stili di vita adeguati, sebbene siano
indiscutibili i meriti che la medicina
scientifica ha acquisito nel travagliato
processo di contrasto verso molte
affezioni. E‟ opinabile, al contrario, ritenere che esistano nessi inscindibili fra medicina ed
attenuazione od estinzione delle grandi malattie: la loro eradicazione va ricercata nei
risanamenti ambientali e nelle migliorate condizioni di vita e di lavoro delle popolazioni, a
scelte politiche piuttosto che ad azioni mediche, a volte improntate ad eroismo ma
impotenti. Infatti, “la mortalità da colera, tifo, tubercolosi, morbillo, scarlattina, difterite è
regredita prima che venissero identificati gli agenti patogeni e resi disponibili i farmaci
capaci di contrastarli. La progressiva scomparsa della tubercolosi, ad esempio, è da
attribuirsi per il 92% al miglioramento delle condizioni di vita e solo all’8% agli antibiotici.
La crescita delle popolazioni è stata condizionata in modo decisivo dal miglioramento della
nutrizione e delle condizioni igienico-ambientali, prime fra tutte l’acqua potabile, la
salubrità delle abitazioni, il corretto smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi”17. Bisogna
ammettere che “le leggi di salute pubblica hanno fatto più che non i progressi della
medicina scientifica” (G.Watt, The inverse care law today, Lancet,2002,360,252). Ecco
perché l‟ospedale deve cessare di essere soltanto stabilimento di cura e asylum
miserorum e rivolgersi alla società che dalle sue esperienze “risulterebbe attraversata e
penetrata in abitudini, passioni e vizi, nella costituzione dell’aria e dei prodotti”18. Ma
l‟ospedale prosegue, imperturbato, sul suo cammino di complessità e consumi crescenti di
materiali ed apparecchiature, suggerimenti involontari al consumismo e all‟equazione
diagnosi+terapie=guarigione: “una pillola per ogni male, la cura miracolosa dietro l’angolo”
19
. Non è casuale che la spesa farmaceutica aumenti e che in Italia abbia raggiunto il 14%
in più con un incremento di ricette mediche del 7% (Agenzia italiana del farmaco, 2007),
nonostante “ i farmaci realmente utili siano poco più di 300 mentre in commercio ne
esistono 200.000 (OMS, 2007). Da aggiungere che i farmaci sono potenzialmente dannosi
quanto più i loro principi siano attivi e che se ne fa largo abuso, spesso inutilmente, in
lombalgie, dolori articolari, sciatica, diarree, stipsi, tossi, raffreddori, ecc. tanto da conferire
credibilità al detto anglosassone che alcune affezioni spesso si risolvono in sette giorni
con l’assunzione di farmaci e in una settimana senza farmaci.
Contraddizioni fischianti (Tav. I) che “mordono, pungono e svegliano come un pugno sul
cranio, una scure nel mare gelato che è in noi”20 alimentato dall‟impalpabile minimalismo,
17
Th. Mc Keown, The role of medicine: dream, mirage or nemesis. The Nuffield Provincial Hospitals Trust, London 1976;
E. Fìsher, G. Welch, Avoiding the Unintended Consequences of Growth in Medical Care, Journal of American Medical
Association 1999, 281, 446
18
Galimberti: Il Corpo, Feltrinelli 1983
19
Robert Scarpe, L’inganno crudele , Borla 1992
20
Franz Kafka: Lettera a Oskar Pollak, 27 gennaio 1904, in “Lettere”, a cura di F.Masini, Mondatori 1988
14
monumento all‟arte dell‟illudere: “Dormire a comando, riposare e accumulare energie con il
confortevole cuscino magnetico…un bicchiere di nettare, il delizioso prugno ogni mattina
riattiva e purifica...trattamento super-regale a base di pappa reale”, stimolatori del sistema
immunitario supervitaminizzati, dentifrici a base di estratti d‟albero per mordere tronchi e
sorridere alla clorofilla, ricostituenti, supposte effervescenti, rigeneranti massaggi alla
cioccolata e al tabacco, rimodellamenti, allungamenti, accorciamenti, rigonfiamenti ...
Inquinamento? Il Parlamento europeo ha elevato le quote consentite di pulviscolo
atmosferico21 (Figg. 3,4). Su questa via si va incontro al disastro come rilevato dalla
European Respiratory Society: “ farebbe osservare incrementi di rischi cardiovascolari del
24% con aumenti del 76% di mortalità” (10/12/2007, European Respiratory Society: 4,
Ave Ste-Luce, 1003 Lausanne). Forse si tratta di un prezzo da pagare al subitaneo
allargamento dell‟unità europea? C‟è ancora da chiedersi: “qu’est ce que est l’Europe?
Une pensèe qui ne se contente jamais, une recherche desespérée qui fait sa gloire et sa
tourmente” (Bernard le Bouyer de Fontanelle, membro dell‟Accademia delle Scienze di
Parigi, in Pluralité des Mondes 1686, The Encyclopædia Britannica 1910-1911).
Informazioni sugli eccessi di alcool? Si temono danni economici, ma restano disponibili
cure disintossicanti e trapianti di fegato (Fig. 5,6; Tav.II). Incidenti stradali e sul lavoro?
(Fig.7): ambulanze, elicotteri, assicurazioni. Iperalimentazione, ipertensione arteriosa,
aterosclerosi, diabete? Pillole dimagranti, antiipertensivi, pompe insuliniche, protesi
vascolari. Cancerogeni in circolazione?22 Anticancerogeni, interventi chirurgici, radiochemioterapici. Malattie da stress? Tranquillanti e psicoterapie. Tabagismo? Nel paniere
Istat fin dal 1956, le sigarette contribuiscono al pil nazionale, mentre lo Stato elude l‟art.32
della Costituzione23.
21
Pulviscolo atmosferico: definizione generica di particolato, particolato sospeso, polveri sottili o polveri totali sospese,
cioè l'insieme delle sostanze contenute nell‟aria: fibre, particelle carboniose, metalli, silice, inquinanti liquidi e solidi
prodotti dalla combustione incompleta provenienti da industria, traffico, inceneritori e assimilabili. Il diametro delle
particelle varia da pochi nanometri fino ai 500 µm e oltre. Il pericolo maggiore è direttamente proporzionale alla
sottigliezza delle particelle, particolarmente se al di sotto dei 10 nanometri, perché in grado di invadere la circolazione
sanguigna e diffondersi a tutti gli apparati ed organi, nessuno escluso, penetrando nelle cellule e provocando perfino
danneggiamenti del DNA. Questi effetti sono causa di morte ogni anno di 350.000 europei e di 8.500 italiani, con una
riduzione media dell‟attesa di vita di 8.3 mesi, che equivalgono al 9% della mortalità per adulti al di sopra dei 30 anni
per tutte le cause esclusi gli incidenti stradali. E‟ ormai assodato che il microparticolato determini un incremento
generalizzato significativo e costante di tutte le neoplasie e delle affezioni di tipo degenerativo ( specialmente in età
pediatrica) a carico degli apparati cardiovascolare (aterosclerosi, infarti, ictus, ecc.), respiratorio (broncopneumopatie
croniche, tumori polmonari e laringo-tracheali), digerente, uro-genitale, immunitario (è evidente il diffondersi costante di
malattie autoimmunitarie), neurologico con fondati sospetti verso la sindrome di Alzheimer ( Annals of New York
Academy of Sciences 903, 45, 2000; Enviromental Health Perspectives 112, 7, 2005; Nature 1, 2004; Particle and Fibre
Toxicology 3, 13, 2006; Stroke 38, 915, 2007; The New England Journal of Medicine 1, 356, 2007; XXII Congresso
nazionale della Società italiana di Chimica, Firenze settembre 2007; European Respiratory Society 2007)
22
Un esempio significativo: L’azione cancerogena del cloruro di vinile e del carbonile di nichel è stata segnalata dalla
rivista “The Lancet” a partire dal 1971. Nel contempo la Montedison ha annunciato, non senza spargere e ricevere
trionfalismi ed espressioni di soddisfazione, che la loro produzione è stata accresciuta del 50% !
Una segnalazione recente: “sussiste una correlazione fra esposizione ai pesticidi e insorgenza di morbo di Parkinson”
(BMC Neurology online 2008, pubblicato il 18/4).
Per l‟elenco dei cancerogeni in circolazione v.cap.6 tav. 1
23
Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato (AAMS): I prodotti in commercio vengono distinti, ai fini impositivi,
nelle seguenti categorie: le sigarette, i sigari ed i sigaretti, il tabacco da fumo trinciato, il tabacco da fiuto e da mastico.
Tali prodotti, accomunati nella più generale categoria dei tabacchi lavorati, sono gravati da diverse imposte: l' IVA, che è
pari al 20% del prezzo di vendita al pubblico al netto dell'IVA stessa, l'imposta di consumo, più comunemente
detta accisa, correlata al prezzo di vendita al pubblico, varia in relazione alla categoria del prodotto, il dazio, che si
applica solo qualora i prodotti provengano da paesi situati fuori dalla Unione Europea. Possiamo quindi dire che il prezzo
finale di vendita al pubblico di un prodotto risulta dalla somma di più componenti, quelle fiscali sopraccitate alle quali si
aggiungono l' aggio del rivenditore, nella misura fissa del 10% del prezzo, e la quota di spettanza del produttore.
Facciamo un esempio per chiarire quanto detto. Se consideriamo, per le sigarette, un prezzo pari a 100 avremo, con i
valori arrotondati, che: 58,5 verranno versate nelle casse dell' erario a titolo di accisa, 17 andranno, ugualmente, allo
Stato per il pagamento dell' IVA, 10 ricompenseranno il rivenditore, 14,5 costituiranno l' incasso per il produttore. Come
si può evincere lo Stato interviene in modo deciso sui tabacchi lavorati penalizzandone il consumo con una tassazione
che sfiora il 75% del prezzo finale. Per chi fosse interessato ad un calcolo esatto delle componenti del prezzo dei
prodotti, riportiamo le tabelle di ripartizione per le sigarette, i sigari ed i sigaretti, il tabacco da fumo trinciato ed il tabacco
15
Contraddizioni socio-economiche ed etico-politiche. E‟ la modernità del “comprare e
vendere” come sostiene Moni Ovadia? Intanto la malattia continua ad essere
rappresentata come male oscuro, individuale predisposizione, imprevedibile e fatale difetto
genetico contro cui bisogna attrezzarsi.
Fig. 1 - Tassi di mortalità nelle varie regioni geografiche del pianeta
8
Asia Orientale
7
Africa
subsahariana
Medio oriente
milioni
6
5
4
Paesi
industrializzati
America latina
3
2
1
0
Asia meridionale
1960
1970
1980
1990
1995
RA %
Figura 3 - Un tasso elevato di polveri sottili (PM10) produce un incremento significativo del tasso di
mortalità (Area epidemiologica DSP-AUSL di Bologna, 2007)
Mortalità generale in eccesso stimata a varie soglie di PM10
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
<10
<40
<60
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
anni
da fiuto e da mastico fissate con decreto del Direttore Generale, dell'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato e
pubblicate nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Nelle tabelle di ripartizione, i prezzi e le sue componenti
sono riferiti ad un chilogrammo convenzionale di prodotto. Per chilogrammo convenzionale si intendono 1000 pezzi per
le sigarette, 200 pezzi per i sigari, 400 pezzi per i sigaretti” ( 31 luglio 2007 AAMS).
16
Figura 4 – Rapporto fra incremento della mortalità e disagio climatico percepito (Dipartimento di
Epidemiologia ASL Roma E, 2007)
Figura 5 – Larga parte delle malattie che conducono al trapianto di fegato, come per altri trapianti d‟organo,
sono evitabili secondo l‟Organizzazione Mondiale di Sanità: in primo luogo la cirrosi (European Liver
Transplant Registry 2008)
Figura 6 - Sebbene rappresentino un progresso della medicina contemporanea, i trapianti d‟organo
comportano rischi elevati e la necessità di seguire in permanenza schemi terapeutici che penalizzano la
qualità di vita. (European Liver Transplant Registry 2008) Il costo della sola procedura di un trapianto
assomma mediamente ad oltre 150.000 euro con permanenti oneri per evitare e respingere il possibile
rigetto
17
Figura 7 – Esempio fruttuoso di azione preventiva rivolta ai traumi stradali (Area epidemiologia AUSL
Bologna, 2007). L‟effetto del provvedimento isolato tende a ridurre la propria forza con il trascorrere del
tempo. Un fenomeno analogo si è constatato con la legge Sirchia (cfr. Cap. 7).
Andamento tassi mortalità per incidente stradale (anni 1993-2006 Provincia di Bologna)
Patente a punti
30
Tasso standardizzato diretto per 100.000
25
20
15
10
Obbligo Casco per tutti
5
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Anni
18
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Tavola I – Larga parte dei fattori che favoriscono l’insorgenza di tumori è evitabile. Stili di vita ed errori
dietetico-comportamentali sono alla base di circa il 90% delle malattie cronico-degenerative
(Organizzazione Mondiale della Sanità, 2007). Negli USA, e in genere nell’occidente industrializzato, la
quota lipidica alimentare giornaliera costituisce il 40-60% delle calorie, mentre non dovrebbe superare il 2030%.
Fattori di rischio specifici per tumori
%
Dieta
40-60
Tabacco
30
Alcool
3
Radiazioni
3
Inquinamento ambientale
1-5
Farmaci
2
Tavola II – Dati sul consumo di alcool in Italia ( Istituto Superiore di Sanità 2009).
Nella Provincia di Bologna i forti bevitori giornalieri di alcool (consumatori di 3 o più bicchieri/bicchierini di
vino/superalcolici) raggiungono quasi il 9% dei cittadini di età fra i 15 e i 69 anni. Particolarmente grave è il
fenomeno della bevuta occasionale, almeno una volta al mese, ad alte dosi (oltre 6 bicchieri/bicchierini) che
raggiunge livelli del 16%. In totale i bevitori a rischio di cirrosi e pancreatite sono stati il 22% nel 2006 e il
19% nel 2007 (Indagine PASSI 2006- 2008).
25% dei giovani si ubriaca almeno una volta/settimana
64 malattie correlabili all‟eccesso di consumo di alcool
164.000.000 euro/anno per pubblicizzare alcoolici
1.000.000 euro/anno per prevenire gli abusi di alcool
30.000 decessi/anno per abuso di alcool (4.000 sotto i 20 anni)
19
3 – Indigenza e malattia
La decisione del 1793 di istituire un “comitato per l’abolizione di mendicità e malattie” si
fonda sulla convinzione che le malattie siano causate “dalla indigenza e destinate a
sparire con l’avvento di libertà, uguaglianza e fraternità”1. La medicina viene sostituita dal
funzionariato e le strutture di cura, “paternalistiche ed autoritarie”, smantellate. Le
intenzioni - giustizia sociale al posto del tocco regale2 e del medico carismatico naufragano fra interessi politici, corporazioni e instabilità istituzionali. Il Direttorio abroga le
norme abolizionistiche: tanti nel ricovero continueranno a trovare un tetto, un giaciglio ed
un conforto, se non altro. La medicina sopravvive nelle Accademie continuando ad
impartire insegnamenti astratti: la mistificazione delle origini di larga parte delle malattie le
permette di rinnovare il patto tacito per reimpiantarsi nel nuovo potere che sul terreno delle
riforme sociali tende ad allinearsi al passato regime. Povertà e malattia rimangono un
binomio inscindibile alla cui base sussistono fatalità, sventura e devianza: “l’uguaglianza
formale davanti alla legge resta distinta dall’uguaglianza delle prospettive di vita” 3.
Le tradizioni scientifico-umanistiche da Ippocrate a Plutarco a Ibn Khaldun, e a medici di
tutte le epoche4, sostennero l‟influenza di fattori sociali ed economici su salute e malattia.
Connessioni che diventano oggetto di studio e di attuazione della politica riformista di
sovrani illuminati che individuano come principali obbiettivi l‟incremento demografico e la
prosperità fisica da raggiungere con provvedimenti igienico-sanitari: istituzione di condotte
sanitarie, decreti per evitare il consumo di cibo avariato e l‟uso di recipienti inidonei per il
trasporto e la conservazione di alimenti. Tissot, von Swieten, Frank si mostrano
consapevoli che il pieno successo dei programmi dipende dalla risoluzione del vero
problema: l‟indigenza, causa principale di malattia. L‟assistenza pubblica, intanto, continua
a subire forti contrasti da parte di interessi commerciali ed economici fino all‟attenuazione
delle quarantene contro le epidemie.
1
Michel Vovelle, La mentalità rivoluzionaria, Laterza 1987. “La Miseria è un malattia infettiva. Chi né è colpito
demoralizza tutti coloro con cui è in contatto” scrive Ernesto Rossi in “Abolire la Miseria”, Laterza 2001.
Nell’Europa a 27 Paesi, il 20% dei minori al di sotto dei 18 anni è esposto a povertà; in Italia il 24%, cioè uno su quattro.
La povertà minorile, che molto spesso viene sottovalutata o trascurata, non è legata solo alle risorse disponibili: vivere
in povertà non vuol dire solo non disporre di risorse economiche, ma vivere con meno opportunità educative, in
condizioni di minore sicurezza sociale, sanitaria e relazionale (http://www.andareoltre.org/)
2
Marc Bloch, I Re taumaturghi, Einaudi 1989
3
Hans Mayer: I Diversi, Garzanti 1977.
4
Ippocrate, (cfr. cap 1, nota 20; Platone: “La Repubblica”; Rudolf Virkow : Fugelli P. Med Rudolf Virkow som veiviser inn
i den nye samfunnsmedisinen. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115, 1091; ” Plutarco: a chi si stupisce nel
vederlo impegnato anche in lavori umili replica: >lo lavoro per la comunità, non per me<; Abu
Ali Ibn Abdallah Ibn Sina detto Avicenna lascia il suo principale contributo alla medicina nel "Canone” in cui
tratta della salute, in particolare della tisi in termini di interazione con le condizioni psicologiche; Alfano di Salerno,
medico ed abate del monastero di San Benedetto, è attento alle origini sociali della malattia; Ibn
Rushd ritiene che “le verità sono soggette ad interpretazione a seconda della cultura; Iohn
Locke sostiene che la cura del corpo e della mente individuale e sociale debbano andare di pari
passo e a supporto della sua tesi cita “La Repubblica” di Platone.; Bernardo Ramazzini in "De
morbis artificum diatriba" (1700), che è il prototipo istitutivo della medicina del lavoro, sostiene
l’origine igienico-sociale delle malattie;
20
Le denunce, a partire da Engels, delle miserevoli
condizioni dei lavoratori britannici sono occasione
di programmi migliorativi fuori e dentro la
fabbrica: sistemi di fognature e idrici nelle città,
proibizione del lavoro infantile nelle industrie.
Bismarck favorisce lo sviluppo della sanità
Dalla Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, ONU
1948
pubblica e nel 1883 introduce l‟assicurazione
obbligatoria contro malattie ed infortuni. Si diffonde la Medizinalpolizei5, ma le terapie
risultano inefficaci, le malattie falcidiano6, le epidemie si rivelano fenomeni biologici e
insieme sociali per le modalità di crescita e diffusione legate al permanere di condizioni di
scarsa igiene, sovraffollamento, carestie e denutrizione. Il colera e il vaiolo sostituiscono
la peste e propendono per una selezione sociale - prediligono i quartieri poveri e popolosi confermando le teorie sull‟influenza dell‟azione politica su malattia e salute7: per Ippocrate
“la democrazia produce cittadini sani, la tirannia sudditi malati” 4, secondo Platone“ un
agente esterno basta a fare ammalare un corpo debole 4 , per Virkow i medici dovrebbero
essere “i migliori avvocati dei poveri” 4.
I rimedi terapeutici continuano a risentire per lungo tempo di vecchie e fantasiose
prescrizioni – salassi, clisteri, erbe, unguenti, pietre preziose sminuzzate, impiastri - e di
raccomandazioni accorate: “Ogni preservativo è ottimo, ogni rimedio lodevole, ma i voti, i
digiuni, le orazioni e le elemosine sono l’adeguato antidoto”8. Per una calcolosi renale:
"polvere di millepiedi, emulsione di semi di mefione, di viole rosse, di alchechengi, e, per
cibo, brodo di gamberi bolliti e spremuti nel brodo di pollo, una gelatina formata con
raspatura di corno di cervo ed infuso di vipere". La prescrizione diviene davvero difficile da
realizzare quando si sottolinea la necessità che il fiore da utilizzare spicchi dal 28 al 30
luglio, “non un giorno in più né in meno”. In caso contrario la mistura smarrirebbe le
proprietà curative. Per un‟asma: “latte di capra nera o rossa, da prendersi subito dopo un
bicchiere di acqua stibiata purché la terapia sia intrapresa sotto il segno zodiacale del
leone con il latte allungato con un terzo di acqua di viole e di bettonica" 9.Restano valide e
profetiche le osservazioni del medico Bernardo Ramazzini: " Si propinano lenitivi, poi
eccitanti, sciroppi di cui sarebbe doveroso non conoscere l'esistenza, indi purganti, ripetuti
salassi e mille altri fastidi, tutto secondo il principio: non passi giorno che non sia stata
prescritta una nuova ricetta. Suonano bene i versi di Orazio: come sanguisuga che, non
appena ha afferrato qualcuno, non lascia la pelle se non quando è sazia di sangue" ( “De
morbis diatriba”, Bologna 1700). Fra decotti e intrugli variopinti per ricchi, commiserazione
per poveri e mistificazione per tutti, i medici non discostano il proprio operato dall‟ambito
assistenziale, a volte caritatevole: se anche avessero voluto, avrebbero potuto sottrarsi al
ruolo di stabilizzatori sociali e chiedere riforme di sistemi politici cristallizzati a favore dei
poveri?
“La prevenzione è preferibile alla cura… evitare droghe, eccitazioni e il ridere fino a
scoppiare”10: suggerimenti di Erasmo all‟amico Gilles e ai prìncipi per impedire la vendita
di vino acido e di pesce putrido, prescrizioni che tutti i medici avrebbero potuto impartire
senza timore perché compatibili con i sistemi politico-sociali di cui sono parte integrante:
non avrebbero osato spingersi oltre sebbene conoscessero le reali cause delle più diffuse
Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita
che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il
benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione,
l’assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il
diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione,
malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia.
5
J. P. Frank: primo sostenitore di una rigorosa legislazione igienica e sanitaria da parte dello Stato austriaco ed
estensore di un manuale, “Sistema compiuto di Polizia medica”, tradotto in italiano e adottato dal 1779 al 1848 in tutto
l’Impero asburgico.
6
L. Del Panta, Le epidemie nella storia demografica italiana (secoli XIV-XIX), Loescher, Torino 1980; M. L Betri, A.
Pastore, L´arte di guarire. Aspetti della professione medica tra Medioevo ed Età contemporanea, Clueb 1993.
7
J.P. Frank, De Populorum miseria, morbum genitrice, Pavia 1790; A.Scotti, Malati e strutture ospedaliere dall’Età dei
Lumi all’Unità, in Storia d’Italia, malattia e medicina, Einaudi 1994.
8
D.Bertoni, Storia della scuola popolare in Italia, Einaudi 1954).
10
citazioni di Roland H. Bainton in “Erasmo della cristianità”, Sansoni 1970
21
malattie e apparissero “gli uomini più potenti, perché papi e imperatori debbono sottostare
ai loro ordini”11.
Nel corso della visita a Bologna, appena conquistata da Giulio II, Erasmo si chiede se “ il
papa ha più a che fare con Gesù Cristo o con Giulio Cesare avendo constatato un pesante
fiscalismo verso i contadini delle campagne bolognesi, la cui intera fortuna consiste nel
poter mungere due mucche e che fanno fatica a sostentare la famiglia, ai quali gli esattori
papali chiedono impietosamente un ducato a testa”9. Osservazioni ardite, anche per
Erasmo, che risentono di un contesto culturale in trasformazione. La Chiesa romana
subisce la Riforma protestante e contrasterà con un suo proprio stile la svolta culturale che
da tempo si sta configurando: pretenderà di fermare la terra processando Galileo per il
suo volere diffondere le prove che, per dirla con Brecht, “la terra allegramente ruota
intorno al sole e insieme a lei ruotano pescivendoli, mercanti, prìncipi e cardinali e perfino
il papa”12. L‟umanesimo erasmiano e l‟universo newtoniano diffondono speranze di
giustizia sociale. Presto le delusioni, chiare e forti: “venuta è l’ora meravigliosa che un
principe possa con le armi meritarsi il paradiso più facilmente che con la
preghiera.Sterminate questi cani rabbiosi” 13. Il protestantesimo intende ripristinare l‟ordine
sociale, il cattolicesimo pretende da Galileo l‟abiura e inasprisce la stagione inquisitoria. La
medicina tace e cura, il principio di fraternità viene sostituito con un rituale formale di
giustizia14, scienza e cultura umanistica divorziano prevalendo l‟idea che scienza e
medicina debbano mantenersi imperturbabili rispetto al corso della storia e ai bisogni reali
della popolazione: neutre, impegnate soltanto in questioni strettamente tecniche.
Razzismo e colonialismo divengono ricette contro il sottosviluppo, le necessità delle
produzioni minerarie ed agrarie piegano la dignità delle persone, bambini compresi.
Anche le democrazie liberali e la crescita inaudita di attività intellettuali non hanno potuto
favorire la “presa di coscienza delle basi socio-economiche della malattia” e garantito “a
tutti il modo di procacciarsi il necessario per vivere e prosperare con il lavoro, rinverdendo
le montagne, risanando le campagne, costruendo case sane, sviluppando industrie che
producono beni e ostacolando quelle che producono mali” 15,16. Infatti, l‟esercizio del diritto
alla tutela della salute è legato alla conquista della dignità umana, “paradigma del
superamento dell’indigenza” 17.
11
citazioni di Roland H. Bainton in “Erasmo della cristianità”, Sansoni 1970
11 D.Bertoni, Storia della scuola popolare in Italia, Einaudi 1954
12
Bertold Brecht: “La vita di Galileo” da Scritti teatrali , Einaudi, 2001
13
Sono le parole di Lutero nel corso della “Guerra dei contadini” che traccia una netta separazione fra riforma religiosa
e sociale.
14
opera cit., nota 3
15
Tullio Rossi Doria, “Medicina sociale e socialismo ”, Mongini 1904
16
Benedetto Croce, "Storia d'Italia dal 1871 al 1915" , Adelphi 2004
17
Ernst Bloch: “Naturrecht und menschliche Wurde”, Ed. Wurde, Frankfurt 1961
22
4 – La malattia fra omeostasi ed etiopatogenesi
1
Gli organismi crescono e si espandono, si rinnovano e decrescono secondo le leggi
dell‟omeostasi: “assenza di alterazioni nell’organismo nonostante le infinite variazioni
dell’ambiente esterno per meccanismi che mantengono l’uniformità del mezzo interno”.
Principi formulati da Bernard e da Cannon, confermati da Fisiologia e Biofisica moderne,
noti come Dottrina dell’omeostasi di Cannon o semplicemente come omeostasi:
autogoverno che riguarda ogni parte e funzione del corpo, la composizione, la vita e la
missione della cellula, i fenomeni riparativi, le difese immunitarie, l‟evoluzione della specie.
Agisce entro limiti subordinati alle condizioni psico-fisiche della persona, ai suoi stili di vita
e all‟ambiente in cui vive: defedamenti, diabete, alcoolismo, tabagismo, alimentazione
errata, consumo di droghe, obesità, assunzione di farmaci immunodepressivi,
inquinamenti e stress (“colpisce il 22% dei lavoratori negli Stati membri della Unione
Europea”, Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro, 2005)2.
Lo stato di malattia poggia essenzialmente su insufficienze e rotture dell‟omeostasi: una
cellula o un gruppo di cellule perdono la sensibilità verso i sistemi di controllo e generano
popolazioni cellulari autonome ed anarchiche, cioè una neoplasia; insoddisfazioni
esistenziali portano ad alterazioni organiche per eccesso o insufficienza di alimenti e
sostanze consumate; contatti con composti chimici innescano anomalie cellulari, allergie,
malattie autoimmuni ed intolleranze alimentari; traumi fisici surriscaldano i meccanismi
compensativi dell‟organismo; l‟assunzione di antibiotici e droghe agiscono su flora
batterica e sistema immunitario, ecc.
Se interpretata come conseguenza spontanea ed autonoma del discostamento
dell‟equilibrio omeostatico dalle condizioni di base, la malattia diventa anomalia che
appartiene soltanto all‟individuo: oggettiva lesione anatomica, scrutata da indagini,
corredata da sintomi. Nell‟ambito di questa ipotesi, d‟ispirazione positivista, la soggettività
del malato arretra di fronte all‟oggettività del quadro anatomo-patologico, decade a
beneficio della dimensione biologica: l‟interezza della persona lascia il posto alla malattia
parcellizzata e limitata ad uno o più organi. Se, al contrario, le alterazioni dell‟omeostasi
vengono inquadrate nella storia complessiva della persona, non soltanto della lesione
anatomica, la medicina si proietta oltre lo studio medico e la sua sala d‟attesa, acquisisce
la capacità di entrare nella vita della persona e nella soggettività di altre persone in
condizioni analoghe.
In queste due concezioni, entrambe valide se integrate fra loro, è contenuta la variabilità
dell‟idea di salute e malattia e delle differenti strategie politico-socio-sanitarie. E‟ limitata,
infatti, a percentuali esigue l‟esistenza di patologie del tutto estranee a fattori esogeni.
La medicina scientifica ha scelto di adottare la prima ipotesi che esula dall‟idea di salute e
malattia condizionate dalla vita di ogni giorno, di un certo periodo storico, in determinate
condizioni socio-economiche, in quella determinata società, in quella parte geografica.
Non è casuale la carenza di etiopatogenesi nel primo Trattato di Medicina interna e nel
Surgical Pathology di Ackerman, dotato di ben 913 illustrazioni fotografiche di pezzi
anatomici con relativi esami microscopici, ma sprovvisto di riferimenti a fattori
etiopatogenetici3.
1
Per etiopatogenesi si intende la genesi della malattia a partire da uno o più fattori esterni o interni all‟organismo
Claude Bernard, cfr. Cap 4 nota 1; Walter Cannon, The supersensitivity of denervated structures,Macmillian X,245,
New York 194; Th.C. Ruch and John F. Fulton, Medical Physiology and Biophysics, W.B. Saunders Company,
Philadelphia 1954
3
L. V. Ackerman, Surgical Pathology , The C. Mosby Company,
St.Louis 1953, aggiornato ed edito in Italia da “Il Pensiero scientifico”, 1975,1983.
2
23
Nel corso dei decenni, e fino ad oggi, si sono moltiplicate le pubblicazioni ad impianto
generale e specialistico4 senza che siano emerse reali differenze culturali: il Cancer,
Principle and Practice of Oncology di De Vita Helman e Rosemberg, riferimento
autorevole presente nelle biblioteche pubbliche e private, nella edizione del 1987 dedica a
epidemiologia ed etiopatogenesi il 2-3% di testo e di voci bibliografiche5. Nella sua quinta
ed ultima edizione del 1997 fa appena cenno a generici fattori ambientali e stili di vita 6.
Bisogna constatare che la medicina scruta il corpo come i navigatori gli astri: occupa una
posizione centrale predefinita, neutrale ed imparziale con le conseguenze che ne
derivano.
Tab. 1 – L‟esercizio di una professione influenza l‟attesa di vita di una persona (studio condotto a Torino nel
periodo 1981-1989; Marmot MG, Davey Smith G, Stansfeld S, et al. Health inequalities among British civil
servants. The Whitehall II study. Lancet 1991; 337: 1387)
10 professioni con la più bassa
mortalità
10 professioni con la più
alta mortalità
Coeff. fra 0,1 e
20 decessi
Baristi, cuochi
149
ufficiali dell‟esercito
59
pavimentisti, lavoratori nella
manutenzione
dei binari
147
impiegati nelle banche
64
facchini, lavoratori alle stive
143
spazzini, lavoratori alle pulizie
fabbri, forgiatori
lavoratori delle fonderie
lavoratori dell‟industria elettrica
139
137
129
126
commercianti
120
portieri, guardiani
112
Addetti all‟industria
metallurgica e meccanica
106
impiegati nell‟industria della gomma
impiegati nel settore elettrotecnico
veterinari
medici
impiegati nell‟industri del ferro e
dell‟acciaio
ufficiali della pubblica
amministrazione
impiegati nell‟industria dei metalli e
meccanica
Insegnanti
Coeff. fra 0,1
e 20 decessi
64
64
73
77
77
80
82
84
4
Hatlan I. Firminger, Atlas of Tumors Pathology, sponsored and supported by
American Cancer Society, National Cancer Institute, National Institutes of
Health, U.S. Public Health Service Ed. Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1982;
- W. Osler, Medicina interna , London 1892
- H.Harrison, Principi di Medicina interna, Vallardi, 1976-78-83
-J.Macleod, Medicina interna, Piccin 1956, 1973
- R.Bodley Scott, Medicina interna, Zanichelli 1983
- G.Introzzi , Trattato italiano di medicina interna, Sadea 1966
- D.J. Shearman: Diseases of the gastrintestinal tract and liver, Churchill Livengstone, London 1989
5
Vincent T. De Vita jr., Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg, Cancer, principles and practice of Oncology. LinpcottRaven publishers, Philadelphia-New York 1985
6
idem, 1997
24
Fig.1 – Il livello di salute è influenzato da vari fattori, fra cui prevalgono le condizioni socio-economiche,
culturali ed ambientali (OMS 2007).
Mortalità per classe sociale della famiglia
Fonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)
Mortalità per superficie dell’abitazione
Fonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)
Fig. 2 - Fattori socio economici condizionano lo stato di salute e l‟attesa di vita.
(G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino,Storie di salute in una grande città. Ufficio di statistica dell‟Osservatorio
ssocio-economico torinese, 1998.)
25
5 - Dal positivismo la medicina che conosciamo
Il positivismo nasce nell‟Europa pacificata della seconda metà dell‟800, produttiva e con
scambi commerciali intensi, dotata di tecnologie industriali e ad uso scientifico, con città
che si espandono in una incessante crescita demografica per la sparizione delle grandi
epidemie e l‟innalzamento dell‟età media di vita (Tavv. I, II). Si configura come un nuovo
assetto politico-sociale guidato da una élite del capitalismo industriale insieme a chimici,
medici, ingegneri, architetti, zoologi, farmacisti che godono di credito nella coscienza
collettiva nel contesto di una visione ottimistica della realtà, rappresentata da indici
quantitativi e incamminata verso un progresso materiale, intellettuale e morale: “la migliore
pulizia personale, derivante dalla maggiore disponibilità di sapone e dal modico prezzo
della biancheria di cotone, diminuisce il pericolo di infezioni; le città sono lastricate e
dotate di fognature e acquedotti, maggiore attenzione è prestata ai servizi come
l’eliminazione delle immondizie e la sepoltura dei morti” 1. Scienza e medicina si
svincolano dalla metafisica, si specializzano in discipline, abbracciano il metodo della
logica induttiva e della sperimentazione, divengono empiriche, pervadono ogni piega della
cultura e della società.
La malattia è intesa come discontinuità funzionale di un organo o dell‟intero organismo: “la
vita è l’insieme delle funzioni che resistono alla morte, perciò la malattia altro non è che la
morte resa possibile nella vita” (Bichat). Il passo è decisivo rispetto alla dogmatica
“medicina degli umori” che lascia il posto a lesioni di organi, tessuti, cellule: “ la medicina
scientifica ha come oggetto le mutate condizioni dell’organismo sofferente o di particolari
organi malati,l’identificazione delle deviazioni dei fenomeni normali e la scoperta dei mezzi
specifici razionali per il superamento delle condizioni patologiche. Non può essere buon
medico chi non colloca la malattia in un punto del corpo” (Virkow). Non trova sostegno la
convinzione di Claude Bernard che “la malattia si realizzi per una interdipendenza tra
ambiente interno ed esterno” .
Tavola I – Alcuni dati significativi in due differenti periodi. Per raggiungere un incremento demografico di 80
milioni sono occorsi cinque secoli a partire dal XIII. (R.Martuell et al., La Rivoluzione industriale, UTET 1967;
M. Livi Bacci, Storia minima delle popolazioni, Loescher 1989; A. Cobalti, Disuguaglianze ed equità in
Europa, Laterza 1993; A. Jansen, Famiglia e industria, Mondatori 1994)
Inizi 1800
fine 1800
Popolazione europea
Grandi Città n.
abitanti in Europa
Rete ferroviaria in Europa
188.000.000
23
4.000.000
km.1000
390.000.000
135
46.000.000
Km. 35.000
Produzione di carbone in Francia
Volume di scambi commerciali in franchi
francesi
Titoli quotati in Borsa a Parigi
500.000 tonn
10 miliardi
28.000.000 tonn
60 miliardi
anno1850:n.28
anno1890: n. 273
1
Th.S.Ashton, La rivoluzione industriale, Laterza 1998. Il fenomeno della sparizione della peste, che flagellava
indiscriminatamente tutte le classi sociali, è tuttora avvolto da mistero.
26
Tavola II – Il periodo positivista, nel corso di 40 anni, ha mitigato in maniera poco significativo il tasso di
mortalità infantile e puerperale e l‟attesa di vita. L‟incremento demografico italiano risulta limitato rispetto
all‟insieme dei Paesi europei a causa dei ritardi nel miglioramento delle condizioni ambientali, nutrizionali,
igienico-sanitari e sociali. (M.Dobb, Problemi di storia del capitalismo: 1821-1903, Editori Riuniti 1972; G.
Luzzatto, Per una storia dell‟Economia italiana da 1861 al 1961, Laterza 1974 , G.Luzzato, Problemi di storia
del capitalismo, Einaudi 1974; J. Prioux, La Rivoluzione industriale 1770-1880, Garzanti 1976; H.J.
Habakkuk, M. Postan, La rivoluzione industriale ed i suoi sviluppi, a c. di V. Castronovo, Einaudi 1974; A.E.
Musson, E. Robinson, Scienza e tecnologia nella rivoluzione industriale, Il Mulino 1970; AA.vari, Storia
d‟Italia , Einaudi 1972)
Popolazione italiana
Popolazione Milano
Roma
Napoli
Mortalità infantile
Mortalità puerpere
Attesa di vita
Analfabetismo
Corpo elettorale
1800
20.000.000
1820
120.000
1861
245.000
1861
430.000
1901
35.000.000
1901
500.000
1901
424.000
1901
548.000
1850 175/1000
1901 168/1000
1852
13/1000
1861
40 anni
1861
78%
1861
2%
1901
9/1000
1901
46 anni
1901
50%
1882
6%
I progressi della chirurgia corrispondono all‟avanzamento tecnologico, alla fabbricazione
dell‟acciaio, ad acquisizioni anatomo-patologiche, a misure antisettiche e, non ultimo, al
contesto culturale che subordina il progresso sociale alla esaltazione di scienza e
tecnologia. Billroth a Vienna, Kocher a Berna, Trendelemburg a Berlino, Pèan a Parigi,
Lister a Edimburgo, Durante a Roma, Rizzoli a Bologna, Bassini a Padova, Bigelow a
Boston, e contemporaneamente e a seguire molti altri in tutte le città, eseguono resezioni
intestinali, gastriche, colon-rettali, operano su fegato, vie biliari, pancreas, milza, reni,
cervello, apparato scheletrico. Theodor Billroth lega particolarmente il suo nome ad un
intervento per la cura dell‟ulcera peptica e del cancro gastrico; appartiene, come gli altri
colleghi, alla buona borghesia: suona pianoforte, violino e violoncello, è amico personale
di Brahms che gli dedica il quartetto per archi op.51. Roentgen nel 1901 annuncia l‟utilità
dei “raggi x”, riceve il Premio Nobel il cui importo di 50.000 corone versa all‟Università di
Wurzburg e rifiuta di brevettare la scoperta convinto che “ogni invenzione appartiene
all’umanità intera”; i coniugi Curie illustrano gli effetti terapeutici del radio. Dopo la
clamorosa sperimentazione di Jenner, medico della campagna inglese, la vaccinazione è
adottata in Francia e in Baviera nel 1805, in Gran Bretagna nel 1853 - il ritardo è dovuto a
snobbismo accademico verso la scoperta dell‟oscuro medico - , in Danimarca e Svezia nel
1855, in Italia nel 1889 (Fig.1).
Sono innumerevoli gli esempi di un avanzamento impetuoso tecnico-scientifico connesso
alla medicina (Tav. III), che fonda le sue radici sull‟empirismo dell‟autopsia e dell‟istologia
e nelle correlazioni fra sintomi e malattie con criteri nosologici2: nasce la medicina
scientifica anatomo-clinica3. In questo processo vengono elisi gli aspetti soggettivi dei
fenomeni clinici badando soprattutto al come e non alle ragioni: un orientamento che vale
anche per l‟analisi storica intesa come un susseguirsi di popoli che scalzano altri popoli,
2
Classificazione sistematica delle malattie. La nosologia diviene possibile una volta stabilita la relazione fra quadro
clinico e lesione anatomo-patologica, dunque a partire dal XIX secolo (v. anche cap.4).
3
D. Guthrie, Storia della medicina, Feltrinelli 1977; P.Darmon, Il furto dei cadaveri, in Per una Storia della malattia,
Dedalo 1996; G.Cosmacini, L’arte lunga: Storia della medicina, Laterza 1997
27
guerre e lotte cicliche. Il razionalismo interpreta la malattia come segno di decadenza,
corruzione e inadeguatezza personale e di interi strati sociali:“tutto non è che sifilide” (Des
Esseintes in Controcorrente, J.K. Huysmans, 1884); “ le psicopatie sono in aumento: nel
1830 vi erano 10.000 pazzi, nel 1874 ve ne sono 80.000 ” 4 .
Tavola III – Invenzioni e realizzazioni scientifico-tecniche nella seconda metà del 1800 (in corsivo quelle a
carattere medico o affini)
1846
Anestesia generale con etere
1846
Asportazione di gozzo tiroideo
1851
Macchina rotativa per la stampa
1854
Motore a scoppio
1856
Fabbricazione dell’acciaio
1857
Telefono
1860
Individuazione del centro del linguaggio
1866
Leggi sui caratteri ereditari
1864
Scoperta dei batteri
1866
Collegamento telefonico Europa-Usa
1867
Dinamite
1879
Lampadina elettrica
1881
Ciclostile
1881
Mycobacterium tubercolosis
1883
Penna stilografica
1883
Colorazione per visualizzare i batteri
1885
Vaccinazione antitetanica
1888
Onde elettromagnetiche
1889
Vaccinazione in italia
1890
Calcolatrice a schede perforate
1891
Asepsi
1895
Raggi X
1867
Antisepsi
1871
Prima esofagectomia
1877
Disco fonografico
1879
Prima gastrectomia
1881
Vaccino carbonchio
1885
Vaccino antitetanico
1895
Telegrafo
1895
Cinema
1897
Telescrivente
1898
Proprietà del Radio
1899
Registratore magnetico
1899
Aspirina.
Figura 1 – Effetti della prevenzione con vaccino su due malattie epidemiche che hanno seminato il terrore fra
le popolazioni (Istituto Superiore di Sanità – CNEPS 2006)
A partire dal 1873 una spirale recessiva agricola riverbera i suoi effetti sulle attività
industriali e finanziarie5 nonostante il potenziale produttivo e tecnologico abbia raggiunto i
più alti livelli, mentre il riemergere dei dazi protettivi riesuma le tradizionali conflittualità fra
4
G. Le Bon, Psicologia delle folle, Longanesi 1970)
A.E. Musson, E. Robinson, Scienza e tecnologia nella rivoluzione industriale, Il Mulino 1970; H.J. Habakkuk, M.
Postam, La rivoluzione industriale ed i suoi sviluppi, a c. di V. Castronovo, Einaudi, 1974; E. Hobisbawn, Rivoluzione
industriale e rivolte nelle campagne, Editori riuniti 1992.
5
28
Nazioni tenute a freno dagli effetti elusivi delle conquiste coloniali e dalla finanza
internazionale. La costruzione della torre Eiffel esibisce una grande capacità tecnologica
ed estrattiva del ferro, una apoteosi visibile a tutti; in realtà, il lento declino è già
cominciato. La politica risveglia i nazionalismi e percepisce la pressione degli apparati
militari forti di tecnologie inaudite; le popolazioni continuano ad essere affamate, stanche
ed afflitte da malattie che imperversano, deluse nella speranza di promozione sociale e di
felicità esistenziale (Fig. 2): "la tisi, la scrofola, la rachitide tengono il campo più di prima, la
pellagra va estendendo i suoi confini, la malaria co’ suoi tristi effetti ammorba gran parte
della penisola, la sifilide serpeggia indisciplinata fra i cittadini ed in ispecie fra le milizie, il
colera ha facile adito e attecchisce facilmente, il vaiolo rialza il capo, la difterite si allarga
ogni giorno di più…la mortalità infantile, pari a circa il 50% della mortalità generale, è
dovuta a infezioni gastroenteriche legate alla pessima situazione igienica di molte aree del
Paese e al lavoro protratto nei mesi alti della gravidanza" 6 .
La recessione raggiunge il culmine, mancano pane e lavoro, gli ulteriori rincari degli
alimenti provocano una collera popolare irrefrenabile: il pane raggiunge i 50 cent/kg
mentre il salario di un operaio si aggira sui 3-4 fr/giorno. Bava Beccaris ordina di sparare
sulla folla ed è repressione:"d'altra parte abbiamo ragione di credere che il principale
godimento delle classi minute stia nel non conoscere la loro umiliante inferiorità e gli
ingiusti svantaggi, che non sarebbero svantaggi qualora passassero inavvertiti. Dalla
religione emergono la vera sapienza, l'animo sinceramente fratellevole, la ben intesa non
inorpellata eguaglianza, indarno sperata nei fremiti anarchici, nel virulento mendacio, nelle
opere egoistiche dell'uomo e nel disordine” 7.
Figura 2 – Nonostante le promesse, e le attese, il reddito pro-capite non cresce negli anni del
positivismo (Università del Sannio - Facoltà di Economia)
Politica ed Istituzioni non si avvedono che morbilità, mortalità e miseria restano a livelli
elevati e concomitanti per insufficienze alimentari, inadeguatezze abitative e strutturali,
mancanza di cure ed assistenza: “La rivoluzione industriale porta a fenomeni di
disoccupazione favoriti dalla meccanizzazione dei processi produttivi, poi ad una caduta
del potere di acquisto e infine al deterioramento delle condizioni di vita e di salute di larga
parte della popolazione ”8. Prevalgono le ragioni di Stato e la conservazione dell‟ordine
sociale sull‟effettivo bene comune.
6
Carlo Maggiorani, clinico medico romano, in audizione al Senato il 12 marzo 1873, in G.Cosmacini, Storia della
medicina e della sanità in Italia 1348-1918, Laterza 1994.
7
cfr. Tav. II. L. Borghi, Educazione e autorità nell‟Italia moderna, La Nuova Italia 1951; D. Bertoni Jovine ,Storia della
scuola popolare in Italia, Einaud 1954; G.Raffaele, “Istruzione ed educazione nell'ultimo cinquantennio borbonico”, in
“Contributi per un bilancio del Regno Borbonico”, Fondazione Lauro Chiazzese 1990; P. Ziliani, F. De Sanctis e la
riforma scolastica del 1861: sette lettere inedite a Quintino Sella, Libreria dello Stato 1998.
8
J.Rioux, La rivoluzione industriale 1770-1880, Garzanti 1976
29
6 – La nuova peste
Il sarcasmo delle lobby del tabacco contrasta i risultati della sperimentazione animale, che
confermano i dati epidemiologici sul cancro polmonare, con lo sbrigativo “I topi non
devono fumare!”. I chiari rapporti di causa-effetto non avrebbero neppure richiesto il
completo dipanamento degli specifici processi patogenetici per avviare progetti contro il
tabagismo. Dal 1950 al 1980 il tasso di mortalità che riguarda il tumore del polmone è
balzato in avanti del 225% nel sesso maschile e del 330% nel femminile e dal 1987 è
divenuto la prima causa di morte per cancro in Italia e nel Mondo. Il 90% dei malati risulta
essere fumatore da 15-20 anni.
Le neoplasie colpiscono una persona su tre con una mortalità del 50%: vera epidemia
assimilabile alla grande peste del 1347 in cui perì un terzo della popolazione europea. Le
cause sono ascrivibili a vari fattori, fra cui il tabacco e quelli riscontrabili nei folti elenchi di
cancerogeni in circolazione nell‟agricoltura, nell‟industria alimentare, nella produzione di
energia, ecc. La International Agency Research of Cancer ha individuato 51 settori di
rischio per esposizione a sostanze cancerogene con i relativi organi bersaglio (28
febbraio, 1996). La legislazione, ammettendo soglie di pericolosità per i composti chimici
collocati sul mercato, ha imboccato il tentativo di ridurre i rischi. Infatti, la soglia minima
ammessa è costituita da cifre arbitrarie, frutto di mediazioni politiche fra principi tecnici ed
esigenze di mercato, come è avvenuto all‟epoca di Cernobyl con le molteplici
interpretazioni sulle tracce radioattive. In realtà, è noto che ”le probabilità di trasformazione
cellulare in relazione allo stimolo oncogeno devono partire da zero, cioè non esiste una
soglia e aumentando lo stimolo le probabilità raggiungono il 100%” (G.Prodi, La biologia
dei tumori, Ed.Ambrosiana 1979).
Le leggi prevedono verifiche sulla potenzialità cancerogenetica di sostanze mediante
prove semplici e ripetibili come il più usato ed economico test di Ames, basato sugli effetti
in culture di colonie di salmonella. Non mancano le critiche imperniate sostanzialmente su
un punto (Edward Goldsmith, Ecologist, Marzo 2006): una parte insignificante dei circa
70.000 agenti chimici presenti nell‟ambiente e delle 1.000 nuove sostanze prodotte ogni
anno viene effettivamente testata. Strumenti atti a sperimentare tante sostanze chimiche
non esistono e, in ogni caso, quando i test fossero realmente eseguiti verrebbero condotti
su sostanze isolate e per un tempo limitato, mentre l‟esposizione di ogni persona avviene
continuamente e ad opera di un vero e proprio cocktail di molteplici agenti che insieme
potenziano la singola capacità oncogena, in laboratorio testata separatamente. Inoltre,
può verificarsi un periodo di latenza tra l'esposizione e lo sviluppo di una malattia fino a
40 anni oppure configurarsi nelle generazioni successive come malattia congenita.
Naturalmente le indagini, su una mole di composti chimici passata da 1.000.000 di
tonnellate del 1930 a 500.000.000 di tonnellate di oggi e a fronte di sostanze registrate
nel mercato comunitario che superano le 100.000, costituiscono un problema serio che
può essere risolto mettendo in campo tutte le risorse, innanzitutto con scelte chiare ed
efficaci che non si intravedono all‟orizzonte: meno del 10% del budget del National Cancer
Institute degli USA, ad esempio, nel 2007 è stato destinato alla ricerca delle specifiche
cause ambientali, cioè alla prevenzione primaria. Si potrebbe sospettare, perfino, che “ la
prevenzione convenga soltanto ai cittadini” (R.Sharpe, The Cruel deception, Thorsons
Publishing Group, U.K. 1988).
La peste vera, quella sì, fu davvero una maledizione collettiva ed imparziale “sempre
uguale a se stessa”1. Il cancro si propone come malattia del progresso, del secolo del
1
Hans Ruesch (USA) in Naked Empress - the Great Medical Fraud, CIVIS, Massagno/Lugano; dello stesso Autore in
“Dal passato al presente, idee che hanno cambiato il mondo”: “L’Imperatrice nuda”, Prentice Hall, USA 2003.
30
progresso, suo misterioso lato oscuro e corollario. Innominabile, indicato per allusioni e
parafrasi, non appare epidemico, agisce per decimazione silente, sembra appartenere
all‟organizzazione sociale, paradigma dell‟entropia e segno di contraddizione: da un lato
vengono implorati e ricercati antidoti per contrastarlo e sconfiggerlo, dall‟altro sono
prodotte e inconsapevolmente desiderate sostanze che lo provocano. Si annunciano
antivirus, vaccini, antineoangiogenetici, nuovi farmaci - statine, terapie geniche, scoperte
di fattori ereditari e razziali, programmi per riparare i danni del DNA che posseggono un
loro valore teorico ed operativo2 - che cadono presto nel dimenticatoio, mentre si continua
a seguire la prassi secondo cui una nuova sostanza chimica è ammessa sul mercato, fatte
salve alcune formalità, finché non si dimostri la sua pericolosità 3. C‟è da chiedersi perché
tutto ciò accada nonostante il cosmo assomigli all‟orticello di casa, il genoma venga
smontato e rimontato come un meccano, le clonazioni si gestiscano come gli
elettrodomestici, la vita si generi in laboratorio. Una spiegazione va ricercata anche nel
metodo per affrontare il problema, con l‟utilizzo di animali da laboratorio trascurando i dati
epidemiologici: “ i modelli animali sono una imitazione della condizione umana. Gli
esperimenti su animali sono, spesso, accorgimenti retorici: differenti tipi di animali e di
protocolli possono sostenere o confutare teorie, provare e negare. Alla fine degli anni
cinquanta, sebbene fosse noto il potere cancerogeno del catrame sullo scroto, - che
generava un tipo di cancro tra gli spazzacamini - alcuni ricercatori applicarono catrame
sulle orecchie di conigli e topi allo scopo di provare un dato già noto sugli esseri umani: i
conigli svilupparono il cancro, non i topi. Cosa si sarebbe dovuto dedurre, che i conigli
sono simili agli spazzacamini e i topi no?”4. Le reazioni di animali ad una sostanza, infatti,
possono essere molto differenti da quelle registrate sull‟uomo: la penicillina è dannosa per
la cavia, l‟aspirina per topi, cavie, scimmie, cani e gatti; la clorpromazina è dannosa per
l‟uomo, ma non per i comuni animali da laboratorio; la stricnina non è mortale per scimmie,
cavie e polli; il fungo amanita falloide è rosicchiato senza danni dal coniglio, la cicuta
risulta innocua a cavalli, capre e topi; l‟insulina genera malformazioni in conigli, galline e
topi; diete ricche di calorie riducono l'aterosclerosi nei conigli; l'arsenico non avvelena le
pecore. Un fatto emblematico, fra i tanti: sebbene la capacità cancerogena dell‟amianto
fosse nota dai primi del 1900, nel 1965 la New York Academy of Science la escluse sulla
base di studi su animali mentre le persone continuavano a morire. In Italia soltanto dal
1992 sono proibiti l'estrazione, l'importazione e la lavorazione dell'amianto (legge
257/1992).
Altri dubbi sorgono per le strategie contro il cancro. Esperienze pluriennali dimostrano la
scarsa efficacia degli screening di massa nel ridurre il tasso di tumori in stadio avanzato: “I
risultati nello screening dei tumori evidenziano soltanto una decuplicazione degli interventi
2
Nel 1971 l'amministrazione Nixon assume come obbiettivo fondamentale del suo mandato la lotta contro il cancro, ma
ottenendo risultati deludenti: nei 20 anni successivi la mortalità per cancro risulterà aumentata del 6,3
3
Attuazione delle direttive 1999/45/CE e 2001/60/CE relative alla classificazione, all‟imballaggio e all‟etichettatura dei
preparati pericolosi: “L’Istituto superiore di sanità è l’organismo incaricato di ricevere le informazioni relative ai preparati
immessi sul mercato e considerati pericolosi per i loro effetti sulla salute o in base ai loro effetti a livello fisico e chimico,
compresa la composizione chimica, disciplinati dal presente decreto. Qualora l’ Istituto Superiore di Sanità riscontri che
per un prodotto vi sono state ripetute richieste di informazione, ne dà immediata comunicazione al responsabile
dell’immissione sul mercato, nonché al Ministero della Salute. L’Istituto superiore di sanità e i centri antiveleni ritenuti
idonei tengono una registrazione delle richieste di informazioni concernenti i prodotti contenuti nell’archivio. … L’Istituto
superiore di sanità trasmette periodicamente, e comunque con una frequenza non superiore ad un anno, una relazione
al Ministero della salute in merito alla consultazione dell’Archivio preparati-pericolosi da parte dei centri antiveleni ed alle
eventuali problematiche connesse, evidenziando i dati epidemiologici anomali per l’eventuale attivazione delle attività di
vigilanza del Ministero della salute”
4
Human Epidemiology and Animal Laboratory Correlations in Chemical Carcinigenesis, Coulston and Shubich eds.
Ablex, 1997; J. Barnard; Scientific American, febbraio 1997; V.Coleman, Journal of the Royal Society of Medicine
2006:99, 463..
31
chirurgici. Ed è’ questa la maggiore conseguenza degli screening” 5. Alle delusioni dei
risultati (Fig 1;Tav. 1) va aggiunta la scarsa risposta dei cittadini: il paptest è utilizzato dal
60,8% e la densitometria ossea dal 30,7% delle donne6.
Gli screening alimentano l‟idea rassicurante che si stia compiendo un‟azione preventiva:
in realtà si tratta di tentare di realizzare una sequenza diagnosi(precoce?)-terapiaguarigione basata sul principio che un tumore piccolo sia dotato di una minore
aggressività. Ma non sempre: il suo grado intrinseco di pervasione tissutale - che si
esprime nella progressione crescita-invasione-diffusione - e le piccole dimensioni possono
non collimare con una presunta minore aggressività.
Queste delusioni devono indurre a prendere atto che la nuova peste si combatte
soprattutto con scelte politico-sociali adatte a superare le compassate antitesi fra misure
che prevengono e azioni che curano evitando “l’accorciarsi della distanza tra ricerca
medica, industria e profitto, con conseguente crescita di sfiducia verso le istituzioni” 7 .
Tavola 1 – II test su cui è basato lo screening per la diagnosi precoce dei tumori colo-rettali, comunemente
e impropriamente denominato “prevenzione dei tumori colo-rettali”, rivela scarsa attendibilità ed efficacia
clinica. Soltanto la colonscopia garantisce una effettiva diagnosi precoce dei tumori potendo individuare ed
asportare eventuali polipi che sono all‟origine del tumore conclamato (esperienze compiute nel Minnesota
nel 1999, in Danimarca e nella Contea di Nottingham nel 2002; T. Morikawa et al., FOBT and total
colonscopy in the asyntomatic population, Gastroenterology 2005: 129, 422).
Ricerca di sangue occulto nelle feci (Fecal Occult Blood Test: Fobt)
*Sensibilità per il cancro
*Sensibilità per i polipi > 1 cm.
65.8%
27.1%
*Neoplasie (polipi > 1 cm. o cancro) riscontrate nel:
36% con FOBT risultato positivo
18.8% con FOBT risultato negativo
Figura 1- La mortalità per cancro della mammella non ha subito variazioni significative 10 anni dopo
l‟attivazione dello screening di massa in Gran Bretagna. “Le prove scientifiche ad oggi disponibili non
mostrano un beneficio nella sopravvivenza dovuto allo screening. Le donne, i medici e i politici dovrebbero
considerare questi dati attentamente quando devono decidere se seguire e finanziare programmi di
screening” (O. Olsen, P.C. Gotiche, Screening fo breast cancer with mammography, Cochrane review, The
Cochrane Library, Issue 4, 2001; Cancer Trends in England and Wales 1950-1999. Studies in Medical and
Population Subjects, The stationery office, London 2000)
Metodiche e risultati degli screening in Italia incominciano a suscitare seri dubbi (R.Volpi, L‟amara medicina,
Mondadori 2008).
5
B. Bach et al. Computed tomography screening and lung cancer outcames. The Journal of american medical
association 2007; 297: 953
6
Health For All 2006
7
H.G.Gadamer , Dove si nasconde la salute, Cortina 1994
32
7 - Tabagismo: malattia tragica evitabile, catastrofe planetaria
Quando il fumo di tabacco era riservato alle classi abbienti, come i setter gordon agli
aristocratici, segno distintivo di un potere visibile, agli inizi dello scorso secolo si comprese
che l‟uso continuato della pipa fosse correlato a tumori di labbro inferiore, lingua e bocca.
Fu chiaro che non al calore della combustione, bensì alle sostanze bruciate, era da
ascrivere l‟origine di disturbi respiratori, tumori polmonari, infarti miocardici e arteropatie
che tendevano, con frequenza preoccupante, a verificarsi nei tabagisti. Si fece strada
l‟ipotesi che i danni potessero estendersi alle capacità intellettive, mentre raccoglieva
credito la tesi opposta che attribuiva effetti benefici a fumo e nicotina. Nel Regno Unito i
dubbi prevalsero tantoché nel 1908 (sic!) venne emanato il divieto di fumo per i minori di
16 anni. Nel descrivere la vasculopatia che porta il suo nome, Buerger osservò che la
tromboangite obliterante si manifestava in soggetti forti fumatori con lesioni ischemiche e
incessante dolore alle gambe per la compromissione di terminazioni nervose, piccoli vasi
artero-venosi e linfatici. Pur confermata da tempo l‟origine tabagica dell‟affezione, ancor
oggi si manifestano 12.6 nuovi casi/anno/100.000 adulti, di cui la metà sottoposti ad
amputazione di arti nel volgere di pochi anni dall‟insorgere della malattia, senza
considerare i casi di ostruzione dei vasi coronarici 1.
Nel 1938 Pearl dimostra con una pubblicazione su “Science” che il fumo di tabacco riduce
l'aspettativa di vita di 10 anni rispetto ai non fumatori 2. Sospetti e segnalazioni di una
evidente crescita della frequenza di tumori polmonari, e da due a quattro volte di infarti
miocardici, in fumatori non produrranno ricerche fino alla metà del secolo, allorchè
vengono alla luce studi che confermano il rischio di cancro polmonare: 25-30 volte
maggiore, proporzionale a quantità di tabacco consumato e al tempo trascorso in questa
pratica ormai di moda e simbolo di modernità, virilità e successo 3. I dati statistici (Fig 1),
sempre confutati con argomenti pretestuosi dalle potenti lobby produttrici di sigarette, che
sostituiscono pipa e sigaro per la praticità d‟uso, il basso costo e per il fascinoso fumo
sottile aspirabile, vengono confermati da ricerche biochimiche che identificano sostanze
attive nel processo cariocinetico: nitrosamine, idrocarburi policiclici aromatici, benzene, i
pericolosissimi citocromo P4502A6 e il polonio 210, prodotti dalla combustione della
nicotina e di altre componenti, che insieme, e sono oltre 4.000 (sic!), possiedono oltretutto
azioni spasmizzanti sui piccoli vasi arteriosi di tutti gli organi, la proprietà di aumentare la
temperatura corporea, di suscitare vere dipendenze tossicologiche ed attivare effetti
analgesico-eccitatori, ecc. 4, 5 ( Tav. I).
1
L.Buerger, Thrombo-angiitis obliterans: a study of the vascular lesions leading to presenile spontaneous gangrene. Am
J Med Sci 1908; 136: 567-80; G.Ceccarelli, Trattato Italiano di Chirurgia, Piccin 1961; JW. Olin: Thromboangiitis
obliterans Buerger's disease, N Engl J Med 2000 , 343, 864.
2
Samet JM. Smoking Kills: Experimental Proof from the Lung Health Study. Annals Internal Medicine 2005, 142(4):299
3
Doll R, Hill AB, Smoking and carcinoma of the lung; preliminary report." Br. Med. J. , 1950, 30;2(4682):739
4
Hecht S.S., Tobacco carcinogenesis, their biomarkers and tobacco-induced cancer. Nature Rev. Cancer, 3,733, 2003
5 -OMS, International Classification Disease, X). La General Surgeon of USA ammise soltanto nel 1988 che la nicotina
porta alla dipendenza come l’eroina e la cocaina e a vere crisi di astinenza.
33
Figura 1 – Relazione fra tabagismo ed insorgenza del cancro polmonare. (National Cancer Institute, 2003).
Le compagnie produttrici di tabacco hanno contrastato questi dati sebbene risultino chiari e incontrovertibili
da un secolo. Da 40 anni le multinazionali conoscono la presenza nel tabacco di Polonio 210, che hanno
cercato inutilmente di rimuovere e nascosto i tentativi dei loro scienziati per “ non svegliare il gigante che
dorme” (American Journal of Public Health, settembre 2008; SanitaNews.it).
Tavola I – Sindrome da astinenza da nicotina. La sua intensità è condizionata da carriera del fumatore,
contesto ambientale, stile di vita.
Irrequietezza, irritabilità e insonnia
Rabbia, frustrazione, depressione
Deficit di concentrazione e difficoltà a lavorare
Desiderio impellente di fumare
Aumento dell‟appetito e incremento ponderale
Stipsi ostinata
Non si tratta, dunque, di vizio come comunemente si ritiene sia il consumo di tabacco, ma
di una vera e propria tossico-dipendenza 5.
La ricerca epidemiologica ha stabilito che il fumo di tabacco agisce da cancerogeno e da
fattore degenerativo su tutti gli apparati, favorisce la leucemia e l‟insorgenza di linfomi,
l‟ulcera peptica, l‟ipertensione, il diabete mellito, le cataratte, le paradontopatie, l‟ipoacusia,
riduce la fecondità e ritarda lo sviluppo embrionale e fetale, crea disturbi al sonno, ecc. 6, 7.
Molti dati dimostrano come il fumo di tabacco intacchi i meccanismi di difesa
dell‟organismo attraverso gli agenti cancerogeni che si diffondono in tutte le parti del
corpo, su organi apparentemente distanti, sul colon-retto ad esempio, il cui impianto
neoplastico avviene in fumatori almeno 7 anni prima rispetto a soggetti non fumatori. E‟
ormai accertato che i tumori del colon - al terzo posto per frequenza - sono dovuti nel 75%
dei casi a mutazioni cellulari dovute a vari fattori, fra cui il tabagismo 6.
Il cancro del polmone, raro nei non fumatori, è divenuto nel corso degli ultimi 30 anni la
prima causa di morte per tumore nei Paesi industrializzati con una responsabilità attribuita
al fumo del 90-95% (tav. II), mostrando una stretta relazione fra probabilità di insorgenza
del tumore e lunghezza e costanza della carriera di fumatore in proporzione alla dose
giornaliera, anche minima, di sigarette consumate. Uno studio dell‟American Journal of
6
(J.Cancer Res Clin Oncol., on line 9 febbraio 2008)
Viene danneggiata la qualità del sonno a causa dell’astinenza da nicotina. Questa constatazione induce a consigliare
l’uso di farmaci che sostituiscano la nicotina in un programma di svezzamento da fumo (Chest. 2008; 133: 427).
7
34
Public Health del marzo 2007 conferma i rischi di tumore polmonare del 24% in più in
persone esposte al fumo passivo.
Tavola II - Il fumo nel mondo (9,10,17, 28, www.who.it)
2006: 1,100 miliardi di fumatori
di cui 800 milioni nei Paesi in via di sviluppo
1/3 della popolazione mondiale sopra i 15 anni
Tendenza a ridursi nelle fasce e zone ad alto reddito e ad aumentare nelle zone a basso reddito
previsione 2025: 1 miliardo e seicentomila fumatori
Decessi: 1990: > 3000.000
1998: > 4000.000
2005: 4.800000 ( 12% della mortalità globale
1 decesso/10 adulti
1 decesso/8 secondi)
2020: 8 milioni e mezzo
2030: 10 milioni
Ignorare questi dati, non portarli a conoscenza di tutti, conduce a considerazioni erronee
come l‟addebitare l‟incremento dei tumori polmonari al solo inquinamento ambientale o
indulgere, anche da parte di medici, sul fumare poche sigarette al giorno: “ la rottura del
DNA e l’innesto del processo tumorale nel polmone o in altri organi, per doppie
sfilacciature che si fondono con altri cromosomi nella cellula, possono avvenire anche con
quantità di fumo di sigarette ritenute comunemente davvero esigue “ 8.
Il fumo comporta differenti aspettative di vita: circa 70 anni nel 50% dei forti fumatori
contro l‟80% dei non-fumatori con una riduzione di 7.5 anni per i fumatori moderati e di
ben 10 anni per gli accaniti 9. Nonostante l‟evidenza dei dati, in Italia il fumo continua ad
essere causa di morte in 85-95.000 persone/anno di cui oltre la metà per tumore (Tav.III).
La mortalità femminile appare minore rispetto alla evidenza della crescente diffusione del
fumo di sigarette tra le donne. Il fenomeno si spiega con l‟epoca d‟inizio piuttosto recente
rispetto alla lunghezza dei meccanismi patogenetici valutabili in 15-20 anni 10.
La realizzazione di un programma vasto, articolato ed incisivo contro il fumo eviterebbe,
nell‟arco di soli 10 anni, tumori del polmone in misura di almeno il 60% e a carico di altri
organi del 15-20%; inoltre, dimezzerebbe le broncopneumopatie croniche ostruttive
(BPCO), le arteriopatie, le cardiopatie, senza contare le altre numerose affezioni che
rendono la qualità di vita scadente e senza la speranza di un invecchiamento
soddisfacente. Non è raro conoscere persone obbligate ad ossigenoterapia continua a
causa di una insufficienza polmonare da fumo di tabacco. Si tratta di risparmiare vite
umane e disabilità in un numero confrontabile con i caduti e i feriti di una guerra mondiale
e di recuperare gigantesche risorse economiche impegnate finora per tentare di limitare,
con un rapporto inaccettabile fra costi e benefici, i danni provocati da una abitudine i cui
effetti devastanti ormai si configurano come quelli di una catastrofica epidemia. Fra le
malattie evitabili quelle tabacco-correlate occupano il primo posto ed un triste primato:
nelle classi sociali disagiate e a bassa scolarità la mortalità è attribuibile per almeno il 50%
all‟uso di tabacco e risulta doppia rispetto ad altre cause11.
Dal 10 gennaio 2005, giorno della promulgazione della legge Sirchia, si è verificata una
riduzione nelle vendite di sigarette senza il paventato crollo delle attività di ristorazione.
Nel 2006 e 2007, come segnalato recentemente dall‟Istituto Superiore di Sanità, il calo si è
attestato attorno al 5% con un recupero successivo di vendite dell‟1%, dimostrando che
8
W. Saunders, J. of Cancer 1979, 25, 443
Samet JM. Smoking Kills: Experimental Proof from the Lung Health Study. Annals Internal Medicine 2005, 142(4):299
10
Doll R. Mortality in relation to smoking, British Medical Journal 2004, 328, 1519
11
www.assfad.iss.it
9
35
non basta un solo provvedimento per convincere le persone a non fumare (Tav. IV). Lo
stesso risultato si è verificato in Irlanda dove la legge è entrata in vigore il 29/3/2004 12.
Sul piano della deterrenza, Lancet ha proposto di aumentare il prezzo delle sigarette del
50% per ottenere la contrazione della domanda, concludendo con una amara
considerazione: “se la causa del tumore al polmone si fosse dimostrata di natura infettiva,
già milioni e miliardi di euro sarebbero stati impegnati in campagne di eradicazione”13.
Anche il nostro Istituto Superiore di Sanità, avvalendosi di uno studio della DOXA del
2006, concorda sulla capacità di inibizione sul consumo proveniente da un maggior costo
di almeno 5 euro per pacchetto: gli effetti precoci, si prevede, provocherebbero la
riduzione del 30-40% del consumo di tabacco. A misure dissuasive ben motivate, tuttavia,
bisogna affiancare un‟opera capillare di educazione a partire dalle scuole materne per
rivolgersi a luoghi di lavoro, comunità e singoli cittadini con lo scopo di contrastare i
modelli relazionali ispirati alla cerimonia del fumo 14.
I problemi posti dalla produzione e dal consumo di tabacco non sono circoscrivibili alla
sola salute e ad un territorio (Tav. III). Il mercato del tabacco si avvale dello sfruttamento di
bambini, contribuisce alla desertificazione del Pianeta in misura di almeno il 5% e allo
spargimento di pesticidi, assorbe risorse economiche considerevoli soprattutto a danno di
popolazioni meno abbienti e culturalmente indifese: in Bulgaria ed in Cina, ad esempio,
una famiglia giunge a spendere il 20-25% ed oltre del reddito per l‟acquisto di sigarette.
Inoltre, l‟industria del tabacco tende ad impoverire i Paesi già poveri o in via di sviluppo per
l‟impiego infruttuoso di risorse umane ed economiche e consegnando loro un disvalore
dagli effetti devastanti: il mercato del tabacco si dirige verso le Nazioni in via di sviluppo
rappresentando il 7O% del consumo globale. Il suo allargamento prevede che entro i
prossimi 20 anni il tasso di mortalità per tumori fumo-dipendenti raggiungerà il 75% del
totale nel Pianeta se non verranno attivate misure serie in grado di fermare il fenomeno. A
questo dato va aggiunta la proiezione epidemiologica secondo cui entro 12 anni le BPCO
da fumo diventeranno la quinta causa di malattia e la terza causa di mortalità mondiale
(www.smoke-freerupe.com), mentre le morti da fumo nel 2020 raggiungeranno gli
8.400.000 e nel 2030 i 10.000.000 di casi/anno14.
Nessuna Istituzione, tanto meno la medicina, può distrarsi in una situazione tanto
drammatica e permettersi di ignorare o esimersi dal divulgare dati e fatti concreti
diffusamente sconosciuti ai cittadini (tav. V).
12
A.B. Ezzati, Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000; The Lancet 2003, 362, 847
13
Annan K in UNICEF. The state of the world‟s children 1998. Oxford and NewYork: Oxford University Press for UNICEF
Organizzazione Mondiale della Sanità, 2007; www.who.int/
14
36
8,
15,-18
Tavola III - DATI RIGUARDANTI IL FUMO E I SUOI EFFETTI IN ITALIA
. Va inclusa, secondo una ricerca
recente, una correlazione fra comparsa di asma da fumatore ed ideazione suicida (Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;
100: 439-46)
*Fumatori n. : 15.000.000(5.5oo.ooo donne)
da 15 a 24 anni = 33%
da 25 a 44 anni = 39%
da 45 a 64 anni =26%
*Consumo: 51% = 20 sigarette/die
44 % =10-20 sigarette/die
5 % < 10 sigarette/die
media/die n.14 sigarette
media pro-capite n./anno:1550 (come in Europa)
sigarette vs pipa-sigaro = 99% vs 1%
inizio fumo: 80% in età adolescenziale
minore reddito e scolarità: > fumo - per area geografica:
> sud 37% (totale delle vendite)
< nord-est 18%
*Pneumologi-fumatori: 59% di cui il 25 % fuma ancora, il 34% ha fumato in passato
*Medici-fumatori: tra il 33% di Trento e il 44% di Palermo
*Medici di famiglia fumatori: 25%
*Infermieri-fumatori: tra il 31% di Trento e il 38% di Genova
*Acquisto di sigarette:
1961= n. 63 miliardi
1962= n. 56 miliardi (anno di origine del divieto di pubblicità dei prodotti del tabacco)
1985= 105 miliardi
1086-1992= 88 miliardi
> 1996= 90 miliardi
*Vendita di contrabbando: +13% del totale venduto (stima Guardia di Finanza)
*Rinuncia a fumare : mai fumato
60%
ex-fumatori
18%
fumatori che desiderano smettere 75% (di questi l‟80% ha tentato almeno una volta)
attuali fumatori che hanno tentato almeno una volta di smettere
36%
fumatrici in gravidanza: 62% (70-80% ricomincia a fumare dopo il parto)
fumatori che hanno chiesto aiuto al medico
4.6%
ricordano la scritta sui pacchetti 83 %
si dichiarano colpiti dalle scritte
sui pacchetti e riduce
il numero di sigarette fumate 12%
dopo la Legge Sirchia (10.1.2005): decisi a smettere 19%
riduzione vendite di sigarette= -5-6%/anno
favorevoli al divieto: a.2005= 90,4
a.2006= 93.6
fumatori favorevoli al divieto: 85%
*Vantaggi smettendo di fumare:
< 40 anni di età , si evita la quasi totalità del rischio da fumo (dopo 2 a.)
< 50 anni, si riducono i rischi di tumore del polmone e delle altre patologie (dopo 2 a.)
*Rischi da fumo: ca. polmonare >90%
ca. Laringe
>95%
ca. Lingua
>95%
ca. esofago
35-60% (sinergia con alcool)
ca. stomaco
15-25% (sinergie con alcool)
ca. pancreas 25-29%
ca. colon-retto 25%
ca. rene e vescica 25-30%
arteriopatie >90%
Neuriti
30%
Enfisema polmonare >80%
Morbo di Crohn 300% con più di 15 sigarette
Malattia da reflusso gastro-esofageo e ulcera gastro-duodenale
200%
Infarto cardiaco 4 / 5 infarti
Ictus: +20 volte (soprattutto se associato a contraccettivi orali)
diabete: 20% con 15-25 sigarette/die (soprattutto in donne)
40% con oltre 25 sigarette/die
Cataratte: 70-100%. Il 20% delle cataratte sono soltanto da tabagismo
sordità: 10-20%
Decessi: 90mila/anno,1/6 delle morti/anno, 250 persone/die
5.600 donne per anno (fino agli anni ‟20 nessun decesso femminile per ca. polmonare)
* Rischi da fumo passivo: dal 24 al 100%
15
Gold E.B. Surg.Oncol. Clin. North Am. 1992, 7,67
37
Tav. IV - Esperienza personale maturata in occasione di visite ambulatoriali consecutive degli ultimi 16
mesi. I dati indicano la quasi totale disinformazione sugli effetti del fumo.
(Intervistati n. 1450-1470 fra malati e parenti, età 16-89 anni, età mediana a. 50-55, fumatori: 300-310,
ex-fumatori: 120-130. Fumatori, non fumatori, età, sesso, provenienze geografiche, scolarità non fanno
rilevare differenze significative nelle risposte)
Persone
intervistate su:
Risposte
conoscenza degli
effetti del fumo
soddisfacenti %
10-15
Conoscenza dei dati di mortalità
in Italia %
< 2-3
nel Mondo %
<2-3
Tavola V – Ipotesi di programma multidisciplinare per l‟astensione dal fumo.
*Azioni rivolte alla intera comunità: divulgazione capillare di dati specifici, e non generici,
riguardanti le conseguenze del tabagismo arricchite da proposte di percorsi gratuiti per la
disintossicazione e la valutazione dei danni prodotti dal fumo sulla persona, attività pedagogica
continua a partire dalle scuole materne fino alla utilizzazione di tutti i canali di comunicazione,
estensione del divieto di fumo all‟interno dell‟automobile, aumento del 50% del costo dei prodotti
del tabacco, controlli severi sul contrabbando, rinuncia motivata da parte della Stato al trattamento
del tabacco e alla sua commercializzazione, garanzie di aiuti concreti a produttori nazionali di
tabacco e tabaccai per favorire la loro conversione commerciale
*Proposte rivolte a fumatori per un percorso che conduca all‟astensione dal fumo:
coinvolgimento del medico di famiglia, eventuale assistenza da parte di uno psichiatra, decisione
sul giorno in cui devono risultare realizzate, nel più breve lasso di tempo, le seguenti azioni:
lavaggio degli abiti normalmente utilizzati, lavaggio scrupoloso dell‟abitacolo della macchina,
sparizione di portaceneri, accendini e sigarette, pulizia a fondo dell‟abitazione, avere a
disposizione farmaci adatti per evitare la sindrome da astinenza e di un bocchino specifico per
supplire alla gestualità, incremento dell‟esercizio fisico e delle occasioni di distrazione e di
impegno, coinvolgimento di famiglia ed amici, evitare i fumatori per qualche settimana, destinare
ad un progetto da realizzare la somma normalmente adoperata per l‟acquisto di sigarette
*Testimonianza medica: medici ed infermieri fumatori (v. tav.II) si adoperino per smettere di
fumare. Tutti i medici partecipino al programma di informazione.
38
8 - Chirurgia oncologica radicale, curativa, riduttiva, palliativa:
l’impossibile quantificazione dell’iceberg
Il National Cancer Institute degli USA stima che l'80% di tutti i tumori è dovuto a fattori noti,
dei quali il 32% d‟origine alimentare; l‟International Agency for Research on Cancer
dichiara che nel 2007 sono scomparse per cancro nel mondo circa 8.000.000 di persone
mentre a 12.000.000 sono ammontati i nuovi casi, con una tendenza a colpire soprattutto
i Paesi in via di sviluppo con circa 5.000.000 di decessi e 7.000.000 di nuovi casi/anno:
l‟incremento è dovuto a condizioni e stili di vita malsani importati dai Paesi industrializzati.
E‟ interessante confrontare queste constatazioni alle dichiarazioni pronunciate nel corso di
una riunione internazionale de “L’Agenzia Internazionale per l’Energia Atomica: Diffondere
la radioterapia nei Paesi poveri.” Questo è il testo: “Già investiti 180.000.000 di dollari tra
il 1980 e il 2006, di cui 55 in Africa. L’AIEA, da anni impegnata nella promozione
dell’atomo contro il cancro nei Paesi a basso reddito, ammonisce che la crescita dei casi
di tumore rischia di essere particolarmente alta nei Paesi in via di sviluppo e recentemente
industrializzati e stima che oltre il 70% di tutti i decessi si verificheranno per tumore nei
Paesi a medio e basso reddito. Tuttavia, pur essendo per molti casi di cancro la
radioterapia una cura decisiva, nei Paesi in via di sviluppo molti malati non vi hanno
accesso. C’è infatti una carenza di oltre 5.000 apparecchi per la radioterapia nel mondo e
più di 30 Paesi africani e asiatici non ne dispongono affatto. La radioterapia costituisce
un’opzione effettiva nel 50% dei pazienti. Per questo l’AIEA ha creato il Programma di
azione per la terapia del cancro che in collaborazione con l’OMS mira ad aiutare i Paesi a
basso reddito ad accrescere le capacità di terapia del tumore. Si stima che 1.000.000.000
di dollari sarebbe necessario per affrontare la crisi cancro nei Paesi in via di sviluppo”
(Unesco World Forum 12/5/2007, Conferenza “Knowledge for Sustainable Development:
The Future”, sessione Science, Technology and Innovation, Perspectives for Africa).
A parte le fischianti contraddizioni di principio, la realtà descritta non corrisponde
all‟esperienza clinica: la radioterapia non è “una cura decisiva per il cancro”. E‟ la
chirurgia, con tutti i suoi limiti, a possedere un ruolo centrale nella strategia del trattamento
dei tumori solidi: del 50% di guarigioni, due terzi sono ottenute dal solo intervento, un terzo
dalla combinazione chirurgia-terapie adiuvanti (radio + chemioterapia), soltanto il 2-3%
dalle sole terapie adiuvanti (Tav.1).
Per comprendere la sostanziale staticità dei risultati che la chirurgia oncologica continua
ad ottenere (cfr. Fig. I Cap. 1) è necessario appellarsi alle basi biologiche dei tumori. La
chirurgia delude perché possiede una sua primitiva inefficacia: nel 15-70% delle persone
affette da neoplasia si trovano, occultamente presenti, cellule tumorali nel sangue, nel
midollo, nei vasi linfatici e nei linfonodi e in vari organi già al momento della diagnosi del
tumore primitivo1. Tassi tanto elevati non devono portare a pensare che la totalità delle
cellule migrate cresceranno come agglomerati metastatici: per fortuna, poche si annidano
per merito della vigilanza dei meccanismi di difesa. La comparsa di metastasi tardive,
anche dopo molti anni dalla asportazione del tumore primitivo, è spiegabile ammettendo lo
sviluppo di colonie neoplastiche metastatiche che assumono diverse velocità di crescita e
si manifestano in tempi differenti per ragioni insite nelle caratteristiche delle cellule e nei
meccanismi, in massima parte ignoti, dei rapporti tumore-ospite.
Questi presupposti confermano le incertezze biologiche sulla completa efficacia
dell‟intervento demolitivo, anche se eseguito con intento radicale e nelle condizioni
1
Braun S et al, N Engl J Med 2005; 353: 793; Classification of isolated tumor cells and micrometastasis.
Cancer 1999; 86:2668; Cancer staging manual, Sixth Edition, Springer-Verlag, New York, 2002
39
oncologiche più favorevoli: l‟asportazione del tumore in fase iniziale2 garantisce la
sopravvivenza media a 5 anni3 del 50% dei malati affetti da carcinoma del polmone, del
75% di retto-colon e stomaco, del 90% della mammella4, del 6% dell‟ esofago, del 4 0%
del pancreas5. Dati che indicano una significativa limitazione del principio di radicalità
chirurgica nel trattamento del tumore in fase iniziale: la sua asportazione evidentemente
non equivale alla completa eradicazione, la presunta radicalità chirurgica non coincide con
la radicalità oncologica. Con il trascorrere del tempo dall‟intervento la constatazione si
rende più evidente dovendo registrare ancora flessioni, a volte crolli, nei diagrammi di
sopravvivenza a seconda di vari fattori fra cui le caratteristiche biologiche e la
localizzazione primitiva del tumore6. Man mano che lo stadio della neoplasia si innalza, il
tasso medio di sopravvivenza decade fino a valori davvero sconfortanti: a meno del 40%
per le localizzazioni colon-rettali, renali, vescicali e prostatiche; il 10-20% per le gastriche,
della mammella e dell‟apparato femminile; attorno allo 0% per polmone, esofago, fegato,
pancreas, vie biliari 7 .
La diffusione cellulare, locale e generale, l‟iceberg neoplastico minaccia l‟efficacia
dell‟intervento fin dal principio dell‟iter terapeutico (Tab I). Nonostante possieda le
caratteristiche del trattamento locale con una efficacia relativa, la chirurgia non cessa di
rivelarsi, comunque, la migliore delle terapie oncologiche esistenti. L‟essenza
dell‟intervento risiede in due fattori: anatomico per la rimozione della sorgente di cellule
tumorali, biologico per il tentativo di modificare il rapporto di forza nel conflitto tumoreospite a vantaggio di quest‟ultimo. Sono effetti reali, ma in parte speranze riposte in
diagrammi incerti che incombono su malati, parenti, medici.
Allo scopo di ottenere la condizione di assenza anatomica di neoplasia, l‟atto chirurgico
attua l‟asportazione sufficiente di tessuti malati in modo da conservare soltanto quelli sani;
nella medesima direzione si muove l‟asportazione di ghiandole e vasi linfatici regionali,
potenziali sedi di localizzazione metastatica. Si seguono protocolli diagnostico-terapeutici
codificati, si applicano modelli collaudati di intervento chirurgico che, tuttavia, possono non
fornire risultati soddisfacenti rispetto alle attese relative allo stadio di appartenenza del
tumore. Le ragioni sono molteplici e risiedono in parte nella limitata attendibilità degli stessi
metodi e criteri di indagine pre- e post-operatoria: il complesso di esami strumentali, per
quanto sofisticati, risulta approssimativo (Tav. II). Lo studio istopatologico del tumore,
2
R0 è la condizione a cui aspira la chirurgia: il raggiungimento dell’assenza macro-microscopica di tumore al momento
dell’esecuzione dell’intervento. R1 indica la permanenza di un residuo microscopico, R2 di un residuo macroscopico. In
questi due casi l’intento exeretico assume un significato palliativo. Si tratta naturalmente di convenzioni empiriche che
non possono tenere conto della eventuale presenza di iceberg neoplastici che permangono occulti
3
La classificazione clinica dei tumori per stadi si avvale del sistema TNM: T sta per tumore, con gradazioni da 1 a 4 ad
indicare diversi livelli di infiltrazione nell’ambito dell’organo interessato, con eventuale coinvolgimento di un organo
limitrofo (T4); N ha il significato di linfonodi con gradazione 1-2 per intendere l’impegno neoplastico dei linfonodi
regionali(N1) o extraregionali (N2); M significa presenza di metastasi in altri organi. Lo stadio I si caratterizza per una
infiltrazione superficiale del tumore con assenza di metastasi linfoghiandolari (N0) e d’organo (M0).
4
Il carcinoma della mammella è la neoplasia maligna più frequente tra le donne: in Italia oltre 27 mila nuovi casi/anno
pari al 27% di tutti i tumori femminili, con una probabilità di ammalarsi del 6,3%, cioè una donna su 13, ed una mortalità
di 11 mila decessi/anno ovvero il 18% dei decessi per cancro nel sesso femminile. La sopravvivenza media, libera da
malattia, dopo cinque anni dall'intervento varia dal 65 all'85% ed è correlabile alla rete assistenziale.
5
“Il carcinoma del pancreas si colloca al quinto posto tra i tumori che sono causa del maggior numero di morti: 8.4 per
100 mila abitanti. L'incidenza e la mortalità sono in continuo aumento sin dagli anni trenta, i rischi maggiori sono legati
al tabacco, all’alcool, al diabete, diete ad alto contenuto di carne, obesità, esposizione a pesticidi e derivati della benzina.
La diagnosi tardiva, per la vaghezza dei sintomi iniziali, è responsabile di metastasi al momento della diagnosi nel 90%
dei casi. Per questa ragione e per l’inutilità di asportare le metastasi, perché non migliorano minimamente la prognosi,
soltanto il 4-15% dei malati risulta operabile con una sopravvivenza inferiore al 4% dopo 5 anni ( Wingo PA et al.,
Cancer statistics, Cancer J Clin 1995;45)
6
E’ in uso la regola dei 5 anni di sopravvivenza per decretare la guarigione da una neoplasia. Nella realtà clinica questo
periodo, ovviamente, non tiene conto di un certo tasso di mortalità successiva per metastasi e della qualità di vita del
paziente.
7
Istituto Superiore di Sanità. Centro nazionale di epidemiologia,s Sorveglianza e promozione della salute, Report 2007.
40
compiuto l‟intervento, costituisce il dato più affidabile in quanto ricavato dal pezzo
anatomico intero. La medesima affidabilità non vale del tutto per il tessuto linfatico
asportato: sono differenti le modalità di asportazione e i metodi isto-patologici adoperati.
Quantità di tessuto linfatico e numero di linfonodi studiati possono variare 8 per i salti della
stazione linfatica oppure per sottrazione alle normali indagini isto-patologiche.
Tabella I - Risultati dopo intervento chirurgico radicale in malati neoplastici nei due stadi intermedi, a parte
la localizzazione pancreatica, senza o con utilizzo di terapie adiuvanti. Soltanto il 10-15% dei tumori
pancreatici viene operato in I stadio e, comunque, con risultati inaccettabili. La tendenza alla tardività
dell‟intervento, anche se con percentuali differenti, accomuna in genere l‟esperienza clinica nel trattamento
dei tumori. I risultati ottenuti, nel complesso e nelle varie localizzazioni, sono insoddisfacenti. (JP N Engl J
Med 2004; 350:1200-1210; Macdonald JS, New Engl J Med 2001; Cunningham D,New Engl J Med 2006;
Krook JE, New Engl J Med, 1991; Brit J Med 1995; Pignon JP, LACE Metanalysis, JCO 2006; NEJM 2004;
ASCO 2005; ICO 2006).
Organo
Stadio
sede di
neoplasia
Pancreas
Stomaco
Colon
Retto
polmone
Esofago
Sopravvivenza
5 anni con
sola chirurgia
%
Sopravvivenza
a 5 anni con
chirurgia + t.
adiuvante %
<4
<4
35
I
II (T3N0)
III
II (alto rischio)
III
II-III
II
IIIa
II - III(T3N1)
20-30
Sopravviven
za mediana
con sola
chirurgia
( mesi )
18
Sopravvivenz
a mediana
con chirurgia
+t. adiuvante
(mesi)
23
26
36
80
59
47
31
20
88-92
64-78
58
47
25-30
83
78
43
39
26
16
52-59
49
39
19.5
Tabella II – Le indagini pre-operatorie tendono a sottostimare l‟iceberg neoplastico (J. Comput. Assist.
Tomogr. 1999, 23 913; American Roentgen Ray Society 2006, 187, 1557; Radiology 2004, 232, 773;
J.Comput. Assist.Tomogr. 2007, 31, 853, Am. J. Roentgenol. 2004, 183, 421; The Brit. J of Radiology 2008,
81, 10; Annals of Surgical Oncology; 2003: 10, 954; Chest 200: 132)
Sede del tumore indagine
Tac
invasione locale
(attendibilità)
%
78-85
invasione linfonodi
(attendibilità)
%
51-85
metastasi
(attendibilità)
%
85-90
Polmone
Esofago
Stomaco
Pancreas
Retto
Pet
Tac + Pet
Tac
75-83
Pet
Eco-endo
90-95
Tac
50-55
Tac
60-65
Tac
89-94
Rmn
89-92
74 – 85
87- 92
50-65
60-100
54-89
50-55
49-55
80-82
82-92
90-98
95-100
74-80
95-100
75-80
75-80
81-95
80-84
8
- L’asportazione in blocco del tessuto linfatico loco-regionale allo scopo di eliminare eventuali metastasi. Non v’è
ancora certezza sulla sua effettiva utilità ai fini della prognosi e tanto meno della linfadenectomia estesa. Soltanto nelle
neoplasie gastriche, nello stadio medio, la linfadenectomia estesa dimostra un vantaggio in termini di tempo libero da
tumore e di sopravvivenza in ragione di qualche punto percentuale, ma sempre nell’ambito di risultati generalmente
insoddisfacenti. L’orientamento prevalente è di considerare il tumore una malattia d’organismo piuttosto che d’organo.
Sono queste le ragioni principali della incompleta efficacia terapeutica della chirurgia a cui si cerca di porre rimedio,
ottenendo risultati insoddisfacenti, con le terapie adiuvanti. La prognosi peggiora drasticamente in caso di
coinvolgimento linfonodale loco-regionale e ancor più in presenza di metastasi a distanza.
41
Eco-endoscopia
92-97
76-85
-
Legenda:
Tac: Tomografia assiale computerizzata
Rmn: Risonanza magnetica nucleare
Pet: Tomografia ad emissione di positroni
Eco-endoscopia: Ecografia mediante sonda endoscopica
Volendo soffermarsi soltanto sulle incertezze fornite da questo esame, basterà notare che
il numero di linfonodi positivi per metastasi è suscettibile di variazioni fino al 50% in più o
in meno a causa della quantità di tessuto linfatico effettivamente asportato e del numero di
linfonodi esaminati, a seconda delle procedure utilizzate. Si tratta di variabili che
imprimono una tendenza generale a sotto-stadiare il tumore, non senza conseguenze:
errori prognostici, esclusioni da terapie adiuvanti, difficoltà nella valutazione equiparata
dei risultati ottenuti.
Le stesse statistiche, che sono alla base della prevedibilità dei risultati a distanza di
tempo, mantengono un alone di incertezza perché costruite sui soli parametri dettati dalla
sopravvivenza a cinque anni, senza tenere conto di eventuali recidive neoplastiche in
corso e della qualità di vita del malato9.
Il migliore armamentario clinico, di cui la medicina dispone nella lotta contro il cancro, si
frantuma se l‟iceberg neoplastico riemerge, nonostante il gesto chirurgico sia stato
ineccepibile, magari eroico, e siano stati utilizzati i protocolli terapeutici più accreditati:
ecco le ragioni che rendono insufficiente il solo metodo diagnostico-terapeutico.
Tavola I – Numero di nuovi tumori per anno, in larga misura evitabili (OMS, 2007)
POLMONE 1.250.000 (12,3 %)
MAMMELLA 1.050.000 (10,4 %)
COLON-RETTO 950.000 (9,4%)
STOMACO 860.000 (8,7%)
FEGATO 560.000 (5,6%)
PROSTATA 540.000 (5,4%)
CERVICE UTERINA 470.000 (4,7%)
ESOFAGO 410.000 (4,1%)
VESCICA 340.000 (3,3%)
LINFOMI NH 290.000 (2,9%)
10 – F.D. Capizzi, Quaderni di chirurgia oncologica. Radicalità chirurgica, radicalita’ oncologica: tradizione o strategia?
Ed. Pozzi 2002
42
9 - Chirurgo biotech, chirurgia laparoscopica, chirurgia gentile:
molti vantaggi, soliti limiti
Da decenni il sistema sanitario affronta il contrasto fra costi ed esigenza a limitarli,
espansione della domanda di prestazioni e adeguamento delle dotazioni tecnologiche in
rapida evoluzione1. La chirurgia risponde all‟offerta di tecnologie e si misura con la scarsità
di risorse, attinge alla ricerca scientifica mentre abbandona la sua tradizionale tendenza
demolitiva valorizzando le speranze di integrità fisica dei malati: negli anni ‟60, su
pressione del movimento femminile scandinavo, matura l‟idea che i risultati nel trattamento
dei tumori della mammella possano sovrapporsi a quelli conseguiti con un atto chirurgico
conservativo, nella stessa epoca si affronta il problema degli interventi invalidanti per il
carcinoma del retto e si dimostra che la strategia chirurgica conservativa può sostituirsi
alle tecniche aggressive. In questo contesto, tendente al rispetto di tessuti e funzioni,
viene accolta con inedita rapidità la chirurgia laparoscopica (Tav. 1), la cui nascita è il
risultato di convergenze tecnologiche e di molteplici fattori: la necessità di ispezionare la
cavità addominale, l‟esigenza di limitare l‟invasività e le sue conseguenze, ridurre quella
sindrome che va sotto il nome di decorso post-operatorio2.
La chirurgia laparoscopica è un accesso miniinvasivo alla cavità addominale mediato da
un sistema tecnologico che crea una nuova interazione fra chirurgo, tecnologia e malato.
I requisiti per la sicurezza ed il successo dell‟intervento laparoscopico sono i medesimi
dell‟intervento tradizionale: la giusta indicazione nella scelta chirurgica e l‟esperienza della
equipe, che si avvale di una vasta gamma tecnologica: dalle suturatici meccaniche al
bisturi ad ultrasuoni fino a strumenti ed apparecchi, a volte inutilmente robotizzati3.
L‟occhio e l‟azione del chirurgo si trasferiscono all‟interno della cavità addominale, che
resta chiusa all‟aria-ambiente, acquisendo le caratteristiche di un mini-endoblocco
operatorio.
Tutte le patologie benigne sono candidabili all‟accesso laparoscopico; applicando severi
criteri di selezione-esclusione la procedura può essere estesa a malati oncologici. I risultati
complessivi si rivelano eccellenti per la patologia benigna, migliorativi per la patologia
oncologica per quanto attiene l‟impegno del malato nel post-operatorio e nella
convalescenza, ma nulli per una qualche influenza su tempo libero da tumore e
sopravvivenza.
Con la laparoscopia la chirurgia diviene gentile e, se utilizzata appieno, anche strumento
per rendere più efficiente e meno invasivo il servizio reso ai cittadini. L‟entusiasmo
suscitato dalla tecnica e dai risultati ottenuti, con il contributo alla umanizzazione
dell‟ospedale e alla sua riorganizzazione, non contribuisca ad offuscare la strada che
conduce alle origini della malattia.
1
cfr. cap 10
Si intende un complesso di fattori la cui presenza e intensità è relativa al tipo di intervento chirurgico, alla sua durata,
all‟incisione, alla presenza di malattie preesistenti, all‟età e alle condizioni generali del malato, alla insorgenza di
complicazioni. Un tipico decorso post-operatorio per un intervento addominale di impegno medio-grande prevede:
dolore, immobilità intestinale per due-tre giorni con relativa astensione da acqua e cibo, possibile rialzo termico d‟origine
traumatica, difficoltà a lasciare il letto precocemente. La tecnica laparoscopica sminuisce o addirittura annulla questa
condizione di “malattia post-operatoria”.
3
Il termine robot - dal ceco robota: schiavitù, sfacchinata - viene usato per la prima volta nel lavoro teatrale in tre atti di
Karel Capek : “I robot universali di Rossun” del 1920. E’ l’alba della fantascienza: “ …non so chiamare quei lavoratori
artificiali, avevo pensato a labori, ma il termine mi pare troppo libresco. Chiamali robot…”.
2
43
Tavola 1 – La nascita e lo sviluppo della chirurgia laparoscopica, come per tutte le innovazioni mediche
è legata strettamente al progresso tecnologico.
1901
1901
1910
1920
1924
1929
1934
1938
1965
1966
1970
1973
1974
1977
1978
1986
1987
1987
Kelling (Dresda) : I° laparoscopia sul cane utilizzando uno stetoscopio modificato e una candela
Ott (Pietrburgo): I° laparoscopia diagnostica nella donna
Jacobaeus (Stoccolma): con sonda ottica rudimentale ispeziona peritoneo, pleura e
pericardio
Ordnoff (Russia): inventa il trocar con valvola a tenuta
Stone (USA), Steiner (USA): pubblicano esperienze di peritoneoscopia
Kalk (Dresda) : inventa una sonda endoscopica fornita di lenti oblique a 135°
Zollikofer (Berna): pratica il primo pneumoperitoneo
Veress (Germania): inventa l‟ago protetto per provocare in sicurezza il pneumotorace
invenzione della luce fredda
Hopkins (USA): invenzione delsistema endoscopico a lenti
invenzione della luce alogena
Bercì (USA) pubblica la su esperienza in peritoneoscopia
Hasson (Germania): propone un trocar che può attraversare la parete addominale senza
rischi
Semm ( Germania): inventa l‟insufflatore automatico
Cushieri (G.B.) segnala l‟utilità diagnostica della laparoscopia
telecamera computerizzata
Semm (Germania): pubblica un manuale di laparoscopia operativa
Mouret (Lione) Esegue la I° colecistectomia laparoscopica nell‟uomo
44
10 – Dubbi e interrogativi nell’era tecnologica
Gli apparati tecnologici imprimono cambiamenti culturali ed antropologici tali che i livelli di
civiltà e i progressi scientifici vengono identificati con il grado di sviluppo tecnologico, oggi
particolarmente diffuso ed entusiasmante. L‟istintiva esaltazione della tecnologia conduce
ad una sua elevazione a criterio di giudizio, a confondere progresso tecnologico con
crescita culturale e sociale, a emarginare l‟impegno intellettuale: le qualità umane
materialmente non percepibili divengono entità misurabili, scienza e medicina pratiche
tecnicistiche, politica ed istituzioni amministrazioni contabili. L‟espansione dei sistemi
tecnologici assume i connotati di una rivoluzione, nell‟ambito sanitario così profonda da
scompaginare le tradizionali procedure e da accostare chirurghi e medici, attivi qualche
lustro fa, a chirurghi-cerusici e fisiatri dell‟epoca galenica per la somiglianza dei mezzi
utilizzati1. I progressi medici, derivati dall‟inappagante avanzamento tecnologico,
irrompono nella formazione e nella trasmissione del sapere mentre oscurano il proscenio
su cui si realizza l‟incontro con il paziente-utente-cliente-malato, anzi con il suo corpo: un
insieme di organi ed apparati, terreni di cultura per lo sviluppo della malattia. Non senza
conseguenze. Alla percezione di distacco, e a volte di inefficacia, nel rapporto medicomalato è dovuto il favore popolare verso le medicine alternative, non per la loro efficacia
intrinseca ma per la propensione all‟ascolto da parte del terapeuta: i risultati
dell‟agopuntura cinese, infatti, sono ugualmente positivi se gli aghi non vengono infissi nei
punti tradizionali2, gli effetti derivanti dall‟omeopatia risiedono nel grado di attenzione
prestata al malato3. Di Bella aveva esercitato tutt‟altro che la medicina clinica e
oncologica, ma il suo metodo indusse molti ad entrare in un percorso privo di scientificità4.
Le sole suggestioni di piazza non spiegano il fenomeno: Di Bella non curava l‟organo
malato, e neppure la neoplasia, si limitava a prendere in carico la persona assillata
dall‟angoscia. Ma, la medicina non può accontentarsi di un buon approccio con il malato:
per incidere si trova a dovere impiegare massicce quantità di tecnologia che consolidano
la convinzione generale di trovarsi di fronte ad un reale progresso scientifico in grado di
1
La chirurgia attuale crea una vera discontinuità con tutte le precedenti esperienze caratterizzate da una sostanziale
stabilità tecnica e da lente progressive mutazioni che originano dalla corporazione dei barbieri-chirurghi a Parigi nel
1268. Vi fanno parte chirurghi "ad abito lungo" e barbieri "ad abito corto". Tra XV e XVI secolo i primi, meno grezzi,
ottengono di poter seguire i corsi di anatomia presso l'Università in un latino appositamente volgarizzato, adatto al loro
livello culturale. Data l‟occasione i medici della Facoltà incominciano a servirsi dell'opera dei barbieri-chirurghi per
interventi su malati e dissezioni su cadaveri, sebbene la chirurgia continui ad essere considerata un‟arte inferiore alla
medicina: se un chirurgo avesse richiesto una licenza di esercizio medico avrebbe dovuto sottoscrivere un atto notarile
impegnandosi ad escludere la pratica di interventi chirurgici . La situazione rimane nebulosa, nonostante il titolo di
esperto attribuito ai chirurghi acculturati, fino alla Rivoluzione francese durante la quale si realizzerà, come in tutta
Europa, la fusione fra le due corporazioni. A partire dalla metà ‟800 la chirurgia compie un balzo in avanti, sospinta dalle
conoscenze anatomiche, anatomo-patologiche e dalle acquisizioni tecnologiche, fino a divenire un importante volano
della medicina clinica (L. A Andrè-Bonnet, Histoire générale de la chirurgie , Lyon 1955)
2
L‟agopuntura cinese, la cui origine e le cui basi affondano nel mito, si dimostra efficace anche se gli aghi non vengono
infissi nei punti cruciali che la millenaria disciplina impone(D. Bringhaus et al., Agopuncture in patients with chronic low
rach pain, a randomized and controlled trial, Arch. Intern. Med. 2006: 166, 450)
3
Per utilizzare un farmaco servono: dati di laboratorio che chiariscano il meccanismo d‟azione, dati desunti da una
sperimentazione animale che indichino che funziona, studi su volontari sani che dimostrino che non fa male e che,
magari, è più efficace di altri. L‟Omeopatia non risponde a nessuno di questi requisiti. Il meccanismo d‟azione? Ignoto.
Dati sull‟animale? Nessuno. Studi su volontari? Nessuno. Gli effetti sugli ammalati non appaiono differenti dall‟effetto
placebo. L‟editoriale dell‟ultimo numero di “ Lancet” sostiene che verifiche attendibili sotto ogni profilo hanno stabilito che
la pratica omeopatica possegga soltanto una significativa azione ad effetto placebo
4
La sperimentazione del 1999 promossa dal Ministero della salute stabilì la inefficacia del cosiddetto "multitrattamento
Di Bella, che verrà nominato dal Newsweek britannico il "Dr. Hope". Nel maggio del 2007 arriva la definitiva bocciatura
da parte del Consiglio superiore di Sanità, che afferma di non avere alcun elemento adatto a dimostrare l'efficacia della
multiterapia Di Bella. Pertanto, esclude una nuova sperimentazione clinica e giudica nociva la “multiterapia”
45
sconfiggere le malattie, in continua ascesa, in particolare le cronico-degenerative che
sfiorano il 90% di tutte le patologie5 (fig. 1). Eppure, soltanto la limitazione a 5 gr. del
consumo quotidiano di sale da cucina (sic!) salverebbe la vita a una moltitudine di
persone e ridurrebbe l‟impegno nella costruzione di complessi e dispendiosi sistemi
diagnostico-terapeutici2.
Figura 1 - Le malattie cronico-degenerative risultano in crescita costante fino a rappresentare oggi larga
parte della patologia umana. Sono evitabili in misura dell‟80% secondo l‟OMS. La spesa sanitaria in Italia,
come in altri Paesi industrializzati, è essenzialmente destinata alla diagnosi e alla cura di questi grandi
gruppi di malattie difficilmente e realmente guaribili.
La strategia sanitaria a posteriori conduce a distorsioni culturali, errori progettuali e ad
incompatibilità economiche6: il lievitare delle malattie, l‟incremento tecnologico e
l‟espandersi della popolazione anziana fanno prevedere un appesantimento della spesa
sanitaria ed assistenziale. Nel 2050 le persone oltre i 65 anni costituiranno il 34% della
popolazione contro l‟attuale 17%, un quarto dei quali manifesta una pluralità di malattie,
necessita di molteplici e complesse tecnologie sanitarie e consuma il doppio di farmaci
rispetto all‟insieme di tutte le altre età (CENSIS 2006). Non è casuale che nelle sedi
istituzionali e della politica si parli di livelli di sanità sostenibile a fronte di richieste
esponenziali di prestazioni su base tecnologica (Tav. I), insostenibili in qualunque regime
socio-economico perchè strutturate in sistemi complessi diagnostico-terapeutici con un
rapporto insoddisfacente fra costi e benefici: "la medicina moderna sta diventando troppo
cara per essere vitale, la spesa sanitaria italiana cresce più rapidamente del pil al punto
che nel 2010 la forbice tra finanziamento statale e spesa rischia di aprire una voragine da
10 miliardi" (CEIS, VI rapporto 2008). Incertezze e inadeguatezze culturali ed
organizzative che allontanano “ un confronto con la realtà che sta emergendo”7, se si
insiste a considerare neutri gli apparati tecnologici: orientamento che contribuisce a
minare il “patto sociale”8 e a rinchiudere la medicina in una bolla di indifferenza e di
abdicazione al suo compito precipuo, “la tutela della salute come primo pensiero”9. La
riscoperta della cultura incentrata sull‟uomo può orientare la potenza tecnologica verso i
5
Organizzazione Mondiale della Sanità 2007; Lancet 2007 (v.Tav.I). Di recente è stato sollevato il sospetto che Tac,
mammografia ed esami radiologici in genere possano contribuire alle mutazioni cellulari in senso neoplastico (N Engl J
Med 2007; 357: 2277).
6
D.Callahan, False Hopes. Why America’s Quest for Perfect Health Is a Receipe for Failure, Baldini e Castoldi 1998;
G.Maciocco, Politica,salute e sistemi sanitari, Dipartimento di sanità pubblica, Università di Firenze 2008.
7
M. Heidegger, L’abbandono, Il nuovo Melangolo 2006
8 J.J. Rousseau: Il contratto sociale - 1763 - BUR 1994. Il patto è condizione indispensabile perché gli interessi dei
singoli risultino identici a quelli del “corpo morale e collettivo” e sia possibile l’alienazione dei diritti fondamentali
individuali a tutta la comunità.
9
Nuovo giuramento medico, Ginevra 1983
46
bisogni del vero oggetto di attenzione che “non è la persona, neppure la persona umana,
né la sua sacralità, è semplicemente lui, quest’uomo” 10.
Tavola I - Il numero delle principali postazioni tecnologiche pubbliche e private accreditate è in crescita,
mentre i tempi per ottenere prestazioni specifiche non accennano a diminuire, anzi aumentano (Sanità in
cifre, ed. Sic, Roma 2008)
Strumenti
a.
Ecotomografia
Tac
Rmn
Acceleratori lineari
Gamma camere
Analizzatori di immunochimica
Ventilatori polmonari
Apparecchi portatili per radioscopia
Gruppi radiologici
Tavoli operatori
Totale
n.
1999
2003
7.142
909
310
193
539
3.595
10.107
2.761
5.865
7.568
9.602
1.176
511
256
572
4.483
13.162
3.056
5.945
8.561
38.989
47.324
10
da“ Morale e Letteratura” di Simone Weil, ETS 1990. In palese sarcasmo verso posizioni filantropiche puramente
verbali Dostoevskij fa dire: “ Amo l’umanità, ma quanto più ami l’umanità tanto meno amo gli uomini. Mi sono spinto
fino a concepire di servire l’umanità al punto da salire sulla croce se ciò fosse necessario… Divento nemico degli uomini
appena mi vengono a contatto. Quanto più odio gli uomini, tanto più si infiamma il mio amore per l’umanità. (da “ I fratelli
karamazov, Einaudi 1954)
47
11 - Eutanasia, fondamentalismo, azione caritatevole
In un dibattito dal largo richiamo mediatico la medicina non può esimersi dal discutere di
eutanasia per l‟ambito sociale in cui l‟esercizio clinico sconfina, interagendo con morale ed
etica. Intervento intenzionale e programmato, l‟eutanasia si prefigge lo scopo di
interrompere la vita su richiesta della persona allorché le condizioni corrispondano a
sofferenza e irreversibilità dello stato generale. La sua realizzazione fa scattare l‟accusa di
omicidio secondo gli art.575 e 579 del C.P. e di istigazione ed aiuto al suicidio per l'art.
580 nonostante il movente poggi su sentimenti di compassione e la volontà del medico si
collochi nella direzione opposta rispetto all‟omicidio volontario: la pietà non costituisce una
giustificazione. I sostenitori dell‟eutanasia fondano la loro convinzione giuridica sul diritto
soggettivo e personalistico sancito dall‟art. 13 della Costituzione e identificano nel principio
religioso, secondo cui titolare della vita è soltanto Dio, il vero ostacolo alla sua
applicazione. Gli avversari muovono dall‟art.2 della Costituzione che, sancendo il valore
normativo della persona e del diritto alla vita, esclude l‟introduzione di leggi che violino
l‟intangibilità della vita in quanto questa si eleverebbe al di sopra della stessa decisione
personale a causa del limite invalicabile che risiede, appunto, nella tutela della vita.
I medici sono contrari alla eutanasia attiva, mentre sono disponibili a dialogare sulla
eutanasia passiva volontaria intesa come non-accanimento terapeutico. La Corte di
cassazione definisce i casi in cui sia lecito sospendere un trattamento: ”quando la
condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico,
irreversibile e non vi sia alcun fondamento, secondo gli standards scientifici riconosciuti,
che lasci supporre che la persona abbia la benché minima possibilità di un qualche sia pur
flebile recupero della coscienza e di ritorno alla percezione del mondo esterno;sempre che
la richiesta sia realmente espressiva, sulla base di elementi di prova chiari, concordanti e
convincenti, della reale volontà del malato tratta dalla sua personalità, dal suo stile di vita e
dai suoi convincimenti,prima di cadere in stato di incoscienza” (Sent.n. 21748,19/10/2007).
Secondo la Convenzione europea su Diritti umani e Biomedicina, varata ad Oviedo il
4/4/1997, la sospensione dei trattamenti che si configurino in accanimento terapeutico è
possibile se esiste il consenso scritto del malato, o dei familiari qualora non si trovi nelle
condizioni di intendere e di volere. Nonostante l‟art.32 della Costituzione stabilisca che
“nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione di
legge” e nel 2001 l'Italia abbia ratificato la Convenzione di Oviedo, non esiste ancora una
legge che disciplini la materia e che renda attivo il dispositivo europeo. Il problema è stato
dibattuto a lungo in Parlamento sotto la denominazione di “testamento biologico” e
“dichiarazione anticipata di trattamento” ovvero “l’attestazione a futura memoria della
volontà di una persona, nel pieno possesso delle proprie facoltà mentali ed eventualmente
davanti a testimoni, riguardo a procedure terapeutiche estreme che intenderebbe
accettare o rifiutare nel caso venisse a trovarsi nelle condizioni di incapacità ad esprimere
il proprio consenso”. La proposizione fra i progressisti è stata giudicata uno strumento per
estendere la libertà individuale di scelta e promozione del diritto all'autodeterminazione
della persona, nello schieramento opposto è prevalso il timore che diventi l‟occasione per
aprire le porte alla eutanasia: un cavallo di Troia.
Per iniziativa di uno schieramento trasversale di parlamentari, in occasione del caso
Eluana, la futura memoria, sottoscritta dalla persona nelle piene facoltà decisionali,
verrebbe disattivata nel momento in cui si verificasse la perdita di coscienza: idratazione e
nutrizione artificiale non sarebbero terapie ma supporti vitali e come tali non suscettibili di
sospensione, anche se la dottrina medica le considera terapie ad ogni effetto e fra le più
sofisticate, complesse e costose1. A sua volta, la Federazione nazionale degli Ordini dei
48
medici ha manifestato pregiudizi verso una legge che concepisca una qualche forma di
testamento biologico in quanto "nulla deve intervenire nelle dinamiche della relazione
medico-paziente, meno che mai una rigida previsione legislativa che verrebbe a violentare
l'autonomia e la responsabilità dei contraenti, gli unici in possesso di tutti gli elementi per
una scelta eticamente, civilmente e tecnicamente giusta. L’autonomia e la responsabilità
sono da ricondurre all'interno della relazione medico-paziente: tale relazione è unica e
irripetibile nel momento in cui rappresenta non solo un'alleanza sulle scelte terapeutiche,
ma anche una consapevole condivisione di valori etici, di prospettive, di sofferenze e
speranze". Mentre le decisioni legislative tardano, circola un modulo, sostenuto dal
Consiglio nazionale dei notai, che intende assumere valore di supplenza del testamento
biologico. In assenza di una legge ad hoc il documento non possiede valore vincolante per
il medico, tuttavia nel caso fosse disatteso il rappresentante del malato acquisirebbe la
facoltà di chiederne conto in tutte le sedi.
La discussione sul testamento biologico ha pervaso tutta l‟opinione pubblica, in special
modo dopo i casi Dolby ed Eluana: in gioco sono la libertà di coscienza e il principio del
diritto all‟autodeterminazione. E‟ interessante che il 73% degli italiani risulti favorevole
all‟istituzione del testamento, senza che si registrino differenze significative tra credenti e
non credenti, e che larga parte sia contraria all‟eutanasia attiva (sondaggio a cura di
“Observer, Science in Society”, realizzato con il sostegno della Compagnia di San Paolo
nel 2007).
Rimane difficile, sul piano scientifico ed etico, distinguere il limite sottile che corre fra nonaccanimento terapeutico, sedazione terminale ed eutanasia attiva: la coscienza e le
assunzioni di responsabilità travalicano le definizioni, le normative e gli stessi atti
istituzionali. Soprattutto, la questione mai dovrebbe essere affrontata utilizzando
fondamentalismi giuridici e religiosi e tanto meno tattiche politiche. Occorrerebbe,
piuttosto, partire dalla constatazione che malati ridotti a gusci pietrificati percorrono sentieri
di sofferenza in tempi e spazi desolati e immobili. In questi casi, e solo in questi casi, la
morte diviene un evento naturale, un atto caritatevole e compassionevole. A molti si è
presentata l‟occasione di osservare queste condizioni e confessarsi nell‟intimo delle
coscienze che cosa sarebbe stato auspicabile. Chi è rimasto estraneo a questa voragine
non dovrebbe disquisire astrattamente su diritti e doveri, speranze e testimonianze. Il
medico che fermasse la sua opera intenzionalmente prima dell‟accanimento terapeutico,
anche in assenza di un testamento biologico, non dovrebbe essere giudicato passibile di
reato, ma pienamente medico, e non esecutore di condanne capitali, verso chi ha perduto
ogni coscienza di sé stesso: le accuse sarebbero ideologiche ed inumane. La carità e la
compassione, qualunque sia la loro fonte, giustificano l‟operato responsabile di medici
agnostici e religiosi, innanzitutto ispirati a libertà di coscienza e al principio
dell‟autodeterminazione, accomunati dai vincoli umani di una immanente debolezza e
povertà.
1 - F.D.Capizzi: Manuale di Nutrizione parenterale ed enterale, ed.Pozzi 1984
49
12 - Incongruenze e prospettive nelle varie epoche della Sanità
Italiana
Il primo riconoscimento dell‟importanza sociale della salute risale al 1888, con l‟istituzione
della Direzione generale di sanità a cui vengono affidate responsabilità gestionali, e al
1890 con la legge Crispi che trasforma ospedali, case di assistenza e opere pie in Istituti
pubblici. Nel 1945 l’Alto commissariato per l’igiene e la sanità acquisisce il mandato di
“tutela della sanità pubblica con coordinamento e vigilanza su organizzazioni sanitarie ed
enti che hanno lo scopo di prevenire e combattere le malattie sociali”: inizia la via
assicurativo-previdenziale con enti mutualistici per statali nel 1953, coltivatori diretti nel
1954, artigiani nel 1956, commercianti nel 1960, addetti alla agricoltura e alle foreste nel
1963, e per magistrati, giornalisti, medici, lavoratori di singole aziende e fabbriche, ecc. Si
consolidano forme assistenziali differenti e incontrollabili: un‟indagine ministeriale del 1967
rivela che le persone assistite ammontano a 68.000.000 (sic!) su una popolazione di
52.000.000 di abitanti e riscontra diffuse sperequazioni e disuguaglianze, frammentazioni
organizzative e dispersione di risorse. Con la legge 132/68, nota come legge Mariotti, si
istituiscono gli Enti ospedalieri attribuendone la competenza alle future Regioni. Nel 1978
nasce il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) con caratteristiche e obiettivi simili ai
corrispondenti di Gran Bretagna e Canada1: diritto universale alla salute e all‟assistenza
sanitaria - con distribuzione equa, omogenea ed unitaria di attività di prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione - erogate da Unità Sanitarie Locali (USL), coinvolgimento dei
consigli comunali che eleggono il comitato di gestione delle USL con funzioni di indirizzo e
controllo. La riforma verrà applicata in chiave campanilistico-burocratico-clientelare,
indebolita per l‟emergere di interessi particolari e per i mai sopiti pregiudizi, e gravata di
accuse: accentuazione delle disuguaglianze fra nord e sud, crescita di costi, disservizi e
liste d‟attesa, costruzione di un nuovo baraccone burocratico. Le giustificazioni non
mancano: impegno economico del 6,5% del pil, fra i più bassi dei Paesi industrializzati, e
bilancio debitorio ereditato dagli enti disciolti. A partire dal 1991 le USL vengono
commissariate dalle Regioni e nel 1994 trasformate in aziende sanitarie (legge 724): il
SSN entra in una logica di mercato come Aziende Ospedaliere (AO) e Aziende Unità
Sanitarie Locali (AUSL) che assumono personalità giuridica, acquisiscono beni
nosocomiali comunali e provinciali e si dotano di bilanci autonomi. Una svolta legislativa
analoga a quella attuata dal governo Thatcher nel Regno Unito. La sanità italiana si
aziendalizza, formalmente non mettendo in discussione i principi universalistici
dell‟assistenza, con l‟intento di imprimere efficienza, autonomia gestionale e risparmio
1
Gran Bretagna (1947) e Canada (1964) riconoscono il diritto dei cittadini alla tutela della salute istituendo il National
Health Service (NHS), al quale il nostro Paese si ispirerà per la Riforma sanitaria del 1978 con la legge 833/78. Si va
affermando in Europa il “welfare state”, risultato di un compromesso fra istanze capitaliste e socialiste, patrocinato da
forze socialdemocratiche e progressiste di ispirazione cristiana in Germania e nei Paesi scandinavi, oltre ché nei Paesi
succitati, basato sullo sviluppo di una economia mista regolata dalle politiche governative. Non è stato un semplice
processo istitutivo, ma un percorso accidentato per resistenze ideologiche, corporative ed economiche. La Gran
Bretagna, come altri Paesi, conobbe l’opposizione fortissima delle associazioni mediche sul nascere del NHS non tanto
per l’estensione dell’assistenza a tutti i cittadini, ma soprattutto per l’egemonia dello Stato nella gestione della sanità. Il
Royal College of Physician stigmatizzò la dura opposizione al NHS con queste parole: “I metodi della British Medical
Association non sono stati appropriati alla leadership di una grande professione. Una intera generazione di medici è
stata educata a denigrare la medicina inglese, a considerare il ministro della sanità come un suo nemico, a parlare con
disprezzo dei servizi sanitari pubblici“ ( Webster C., The BMA and the NHS, Brit. Med. J., 1998; 317:45). Al momento
prevalse la mentalità da bunker, attenuatasi con il passare del tempo fino all’inversione di rotta, allorché il governo
Tatcher, nel suo tentativo di smontare il Servizio pubblico, dovette fare i conti con i medici nuovi acquisiti difensori del
carattere universalistico del NHS.
50
svincolandosi da interessi locali e acquisendo un dinamismo insito nel costruendo sistema
dualistico: AUSL, con prestazioni territoriali di igiene, sanità e diagnostico-terapeutiche di
base, che acquistano dalle AO le prestazioni sanitarie complesse avvalendosi di
finanziamenti statali-regionali proporzionati al numero di cittadini residenti secondo una
quota capitaria di lire 1.550.000 annue; AO che producono prestazioni complesse da
vendere alle AUSL secondo importi fissati dal sistema dei DRG (Diagnosis Related
Groups2), utilizzato dagli ospedali privati degli USA per ricevere gli emolumenti per ogni
singolo trattamento.
La riforma, detta anche controriforma, non è stata attuata per quanto concerne la completa
differenziazione in AUSL e AO: gran parte delle AUSL sono rimaste dotate di più ospedali
e solo 102 ospedali sono AO e come tali svincolati dalle AUSL. Esistono oggi, pertanto,
due regimi economici nell‟ambito dello stesso sistema sanitario aziendalizzato: le AUSL
con o senza ospedali e le AO. Le prime ricevono emolumenti per quota capitaria, cioè a
seconda del numero di residenti nella AUSL, indipendentemente dalle prestazioni erogate,
comprese le ospedaliere; le seconde in ragione dei DRG prodotti, cioè delle prestazioni
ospedaliere erogate. Pertanto, le AUSL, con o senza ospedale, propendono per un
numero limitato di prestazioni: l‟ospedale di una AUSL subisce restrizioni sulla base delle
disponibilità di risorse indipendentemente dalla domanda di prestazioni. Questa è una via
che conduce all‟allungamento delle liste d‟attesa e a meccanismi strabici: da una parte la
struttura deve rispondere alle richieste sanitarie, dall‟altra rispettare il budget assegnato.
Per quanto possano essere dotati di intraprendenza per riuscire a coniugare il massimo
numero di prestazioni con il più basso costo, senza comprometterne la qualità, i medici si
trovano a subire una situazione penalizzante, risultando incomprensibile ai cittadini
l‟allungamento inaudito delle liste d‟attesa soprattutto per interventi chirurgici e
accertamenti diagnostici. I cittadini si trovano a dovere affidare le proteste alla propria
individuale iniziativa e a missive inviate ad associazioni, giornali e dirigenze delle AUSL
per ricavarne risposte generiche e insoddisfacenti.
Le AO, percependo denaro dalla Regione in proporzione ai DRG esibiti, hanno necessità ,
al contrario delle AUSL, di erogare il maggior numero di prestazioni attingendo nei bacini
di utenza delle AUSL anche se dotate di ospedali con strutture analoghe a quelle delle
2
– Il meccanismo dei DRG è stato adottato come conseguenza del mutamento di un principio contenuto nella Riforma
del 1978: " i livelli delle prestazioni sanitarie devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini". Il mutamento è
dovuto alla legge istitutiva del sistema aziendale sanitario del 1994 che introduce vincoli subordinati a "obbiettivi della
programmazione socio-sanitaria nazionale e all'entità del finanziamento assicurato al SSN". Aziendalizzazione, tetto di
spesa e programmazione necessitano di codifiche per il controllo delle prestazioni e la loro remunerazione. Viene scelto
il sistema dei DRG, Diagnosis Related Group, sistema di classificazione che non si limita a registrare la pura
erogazione, ma tiene conto di una logica organizzativa e definisce le similarità tra casi diversi attribuiti alla stessa
categoria. Il Ministero della salute fornisce la seguente definizione dei criteri che sostanziano i DRG: “Categoria di
pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per il loro
trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere. Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni: la diagnosi principale di dimissione, tutte le diagnosi secondarie, tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche, l’età, il sesso e la modalità di dimissione”. La versione
attualmente utilizzata è la decima e ne subentreranno altre poiché è indispensabile aggiornare continuamente il valore
assegnato ai DRG per le modifiche tecnico-gestionali, l’evoluzione della pratica medica e, sostanzialmente, per le
ripercussioni che determinano sul finanziamento della sanità regionale. Il sistema di pagamento basato sui DRG ha
come riferimento il Prospective Payment System in uso negli Stati Uniti dal 1983 adottato dalla Health Care Financing
Administration. La tariffa di un DRG deriva da due elementi: il pagamento standardizzato nazionale aggiustato e il peso
relativo attribuito a ciascun DRG. Il primo rappresenta il costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale americano
medio, il secondo indica l'indice di costo associato a ciascun DRG ed esprime il grado di "costosità relativa" del DRG
rispetto al costo medio nazionale per dimissione. Il risultato ottenuto dal calcolo di questi elementi rappresenta il costo
medio complessivo dell'assistenza ospedaliera per i ricoveri attribuiti a quel DRG, che comprende il costo della degenza
intesa come servizio alberghiero, assistenza infermieristica, esami diagnostici, terapie mediche e interventi chirurgici,
ricoveri in reparti di terapia intensiva e rianimazione,ecc.
Il sistema dei DRG è operante nelle Aziende Ospedaliere per ottenere i necessari emolumenti dalla regione, nlle AUSL
come indice di produttività in ragione del numero e del peso dei DRG prodotti e per ottenere o attribuire emolumenti per
prestazioni godute da cittadini residenti fuori dal territorio competente dalla AUSL di appartenenza.
51
AO. Questa situazione, tipica di molte città in cui convivono AO e AUSL, viene riequilibrata
sul piano economico dal meccanismo della compensazione: la AUSL rifonde l‟AO
mediante il sistema dei DRG. Aumenta il lavoro burocratico senza vantaggio per i cittadini,
i quali, del tutto disinteressati ed estranei ai meccanismi economici ripartitori fra AUSL e
AO, compiono scelte basate su criteri individuali e familiari: vicinanza abitativa, presenzaassenza di specialità, liste d‟attesa, conoscenza diretta della struttura e del medico.
Si finisce con il favorire una gestione economicistica del sistema sanitario: “l’assistenza
sanitaria regolata dal mercato crea conflitti. Da una parte ci si attende che i medici
forniscano un ampio ventaglio di servizi e i migliori trattamenti, dall’altra per contenere le
spese al minimo devono limitarne l’uso e ridurre il tempo dedicato a ciascun malato…
Questa crisi diventerà sempre più dura: i medici saranno costretti a scegliere tra l’interesse
del malato e la propria sopravvivenza “ (Editoriale del “The New England Journal of
Medicine” a firma del direttore scientifico: le polemiche provocarono il suo
dimissionamento3).
Nel 2001, mediante modifica dell‟articolo V della Costituzione, il Parlamento attribuisce alle
Regioni l‟intera gestione sanitaria trasformando il Servizio sanitario nazionale in Servizio
regionale, anche se è sembrato subito improbabile che potesse reggersi senza un fondo
nazionale specifico come dimostrato dal riaffermarsi di una prassi consolidata di accordi
Stato-Regioni, per la suddivisione delle risorse nazionali, e dalla relazione della Corte dei
conti del 2007: ” L’attribuzione di tanta responsabilità alle Regioni ha comportato la
definizione di livelli essenziali di assistenza come garanzia per ottemperare ai principi
universalistici. Permane l’interrogativo sulla possibilità delle Regioni di assicurare il
complesso delle prestazioni individuate come essenziali”. Si affacciano il federalismo
fiscale e il concetto di sanità compatibile con le caratteristiche economico-produttive di
ogni Regione, aprendo la strada al concretizzarsi di tante realtà differenziate sul piano
nazionale senza risultati apprezzabili sotto il profilo di efficienza, risparmio e
soddisfazione di cittadini ed operatori sanitari.
La cronicità di mancati obbiettivi merita un commento a partire dalla riforma progenitrice
istitutiva delle AUSL e delle AO. L‟aziendalizzazione della sanità pubblica avrebbe dovuto
esercitare l‟effetto di rimuovere il monopolio delle strutture pubbliche collocando il SSN in
un contesto competitivo di mercato ed attivare meccanismi e metodi tipici della
imprenditoria privata: responsabilizzazione diretta nelle decisioni programmatiche ed
economiche, efficienza e qualità, destrutturazione burocratica e innovazioni organizzative
con recupero di risorse da reimpiegare, introduzione di sistemi premianti e sanzionatori
verso operatori di ogni ordine e grado. I risultati mostrano differenze significative rispetto
alle attese: sono cresciute le diseguaglianze fra nord e sud e fra le stesse Regioni, lievitate
le liste d‟attesa, incrementati i costi, insoddisfazioni ed inefficienze. La stessa
denominazione azienda sollecita perplessità circa la collocabilità sul mercato, con
meccanismi di domanda ed offerta, del Servizio sanitario di un intero Paese e la sua
strutturazione. I direttori generali di AUSL e AO rivestono il ruolo di vertice strategico e di
responsabile della gestione complessiva: monocrati che redigono l‟atto aziendale,
nominano il direttore amministrativo, il direttore sanitario, i direttori di dipartimento, il
collegio di direzione, la direzione infermieristica, i direttori dei servizi amministrativi e di
unità operative complesse e semplici di tipo medico, organizzativo ed amministrativo, in
assenza di un consiglio di amministrazione e a fronte di budget spesso superiori a quelli di
città in cui AUSL e AO sono ubicate (tab. 1). Gli interlocutori dei direttori generali sono i
vertici regionali che, di fatto, si trovano a gestire il 70% delle intere risorse regionali
avvalendosi di un numero esiguo di direttori generali da loro stessi nominati: una
semplificazione eccessiva essendo“la sanità una delle più importanti attività del settore
3
J.P. Kassirer, Managed Care and the Morality of the Marketplace, The New England Journal of Medicine, 1995: 333;
50
52
pubblico e privato: le persone occupate ammontano a circa 1,4 milioni, oltre il 6% della
forza-lavoro; il valore aggiunto diretto e indotto che ne deriva ammonta a 150 miliardi di
euro, l'11,1% del prodotto interno lordo dell'intera economia nazionale; i servizi sanitari
contribuiscono per il 7,1% alla ricchezza nazionale; la distribuzione di farmaci e prodotti
medicali per il 2,4%; l'industria della salute per il rimanente 1,6%” (Centro studi di
Confindustria, 2007).
Nel contesto verticistico i medici sono esclusi da elaborazioni e progettazioni4, nonostante
la responsabilità verso il malato resti immodificata e costretta a muoversi all‟interno di
quadri di riferimento organizzativi predefiniti. Inquadrati come dirigenti aziendali, ai medici
viene preclusa la facoltà di illustrare le ragioni della lunghezza delle liste d‟attesa5: il 41°
rapporto del Censis6 ha riconosciuto nei lunghi tempi di attesa per visite, indagini
strumentali e interventi chirurgici, con un peggioramento negli ultimi anni, il problema
più grave del Servizio sanitario. Ritardi inaccettabili inducono molte persone, che non si
trovano nelle condizioni di attendere, a rivolgersi alle attività libero-professionali: le attese
di mesi o di anni si tramutano a volte persino in un solo giorno. Per l‟insieme di queste
ragioni aumentano le delusioni: le tasse per la salute vengono vissute come onere
superfluo e le strutture rischiano il declassamento per la percezione della prevalenza di
azioni tese al contenimento dei costi. Una configurazione fortemente verticistica ed
economico-tecnicistica, in assenza di forti segnali deontologici e politici, difficilmente
lascia immaginare la formulazione di progetti a medio e lungo termine adatti a proporre ed
attuare programmi che valorizzino la prevenzione primaria della malattia accanto alla
medicina diagnostico-terapeutica. Gli ostacoli si annidano anche nel sistema-azienda
applicato alla sanità: le aziende entrano nel mercato, agiscono in esso, si muovono nella
logica della domanda e dell‟offerta, i cittadini si vedono offrire prestazioni per le quali sono
stati impegnati capitali che abbisognano di lunghi tempi di ammortamento e conferiscono
rigidità e passività al sistema sanitario. La politica amministra l‟esistente, l‟organizzazione
sanitaria continua a collocarsi nel solo ambito anatomo-clinico, i medici e gli operatori
sanitari avvertono la loro marginalità, i cittadini accolgono inconsapevoli ciò che è loro
offerto.
Tabella I – Budget di Comuni e SS regionale (ISTAT 2008). Per il 2010 è previsto un esubero di
spesa di 10 miliardi (VI rapporto CEIS 2008): "Le Regioni registrano dati che confermano la netta
divisione tra Nord e Sud. Se la media nazionale pro capite è di 1.744 euro Trentino Alto Adige,
Lazio e Valle d'Aosta hanno una spesa superiore a 1.970 euro, mentre in Basilicata e Calabria la
cifra scende sotto i 1.600". (VI Rapporto CEIS 2008)
anno
2006
2007
Comuni
SSN
82.247* 99.200*
84.529 * 103.68*
*in miliardi di euro
4
Empoli, novembre 2007. La denuncia viene qui presentata come emblematica della emarginazione medica in ogni
processo decisionale. Il problema è sentito acutamente su tutto il territorio nazionale, sebbene emerga molto
raramente.
5
- In tema di licenziamento per giusta causa: “allorquando siano contestati al dipendente diversi episodi, il giudice di
merito non deve valutarli separatamente, bensì globalmente, al fine di verificare se la loro rilevanza complessiva sia tale
da minare la fiducia che il datore di lavoro deve poter riporre nel dipendente” (sentenza della corte di Cassazione,
Pubblicata il 17/09/2007, a proposito di una caposala di Brescia licenziata per avere denunciato la presenza di farmaci
scaduti in corsia)
6
41° Rapporto per il 2007
53
13 - Uno sguardo al sistema sanitario americano
Gli americani non godono di buona salute nonostante i costi della loro organizzazione
sanitaria abbia raggiunto il 16% del prodotto interno lordo. Una spesa tanto elevata
potrebbe preludere ad una maggiore efficacia assistenziale rispetto ad altre Nazioni.
L‟ Europa, ad esempio, impegna mediamente l‟8-9% del suo prodotto interno lordo, l‟Italia
il 7%. Le critiche più radicali provengono da fonti americane: "Il nostro fallimento nell'offrire
un'assicurazione sanitaria a tutti e a garantire un rapporto stabile e duraturo fra medici e
malati si manifesta in un livello basso di qualità, accesso, efficienza, equità e risultati delle
cure. Considerate le significative risorse devolute alla sanità dovremmo aspettarci un
sistema sanitario migliore" 1. La situazione di precarietà assistenziale, imposta da un
modello gravato dal più alto tasso di privato che si conosca (Tav. I), si può evincere da
questa intervista: Sen. Marino: “Bello il film di Michael Moore. Bello e agghiacciante. Ma
negli Usa ho visto anche di peggio!”.Gionalista:“Cosa c'è di peggio di una bambina
lasciata morire perché senza assicurazione o di una donna la cui polizza viene annullata
perché nello stipularla non aveva confessato di aver avuto la candida, cioè una banale
infezione?” Sen. “Un'infermiera si ammalò e avrebbe avuto bisogno di un trapianto.
Lavorava in un grande ospedale, era assicurata e quindi fu trapiantata. Quando dopo un
anno la rividi, in un baretto di quelli che ci sono vicino ad ogni ospedale, scoppiò in
lacrime: dopo il trapianto aveva perso il posto perché non poteva più sostenere i carichi di
lavoro e con il lavoro aveva perso l'assicurazione sanitaria e quindi non riusciva più a
pagarsi i farmaci antirigetto. Dopo qualche mese è morta" 2.Non è un caso che la sanità
USA si trovi al 37° posto nella graduatoria dell‟OMS3: le persone sprovviste di copertura
medica sono circa 50 milioni in continua ascesa da 15 anni con proiezioni future che
confermano il dato (Tav. II). In questo gruppo sono incluse 800-900.000 persone con un
introito annuo familiare medio lordo che ammonta a 75-80.000 $ non in grado di accedere
ad assicurazioni private il cui costo, sebbene limitate ad alcune prestazioni per una
famiglia di quattro persone fra i 18 e i 65 anni, senza malattie di rilievo in atto o trascorse,
ammonta ad almeno 1.400 $ al mese. (Tav.III). Le assicurazioni, inoltre, tendono a
privilegiare le prestazioni semplici a basso costo e rendimento elevato e trascurano quelle
gravate da complessità assistenziale ed alti costi dai profitti finali imprevedibili. Nello
stesso tempo i premi assicurativi variano in ragione direttamente proporzionale all'età
dell'assicurato, alle sue condizioni attuariali di salute e soprattutto a rischi ed esposizioni a
contrarre malattie. Questi criteri generali, applicati con precisione aritmetica sempre a
maggior garanzia delle compagnie assicurative, creano una caduta di tutela proprio in
quelle fasce bisognose che presentano rischi di ammalarsi e necessità di protezione e
serenità future, per età ed infermità. Le differenze sociali ed economiche risultano evidenti
nella disuguaglianza delle opportunità e dei diritti ad accedere al sistema di assistenza
sanitaria: le famiglie in condizioni socio-economiche basse o medio-basse sono escluse
da un'assistenza sanitaria decente.
Nel 1992 il 70% degli americani si era dichiarato favorevole all‟adozione di un sistema
sanitario di tipo universalistico come quello del Canada4tanto che il New York Times, il
7/12/2002, scriveva: “Se non facciamo qualcosa riguardo ai non assicurati l’intero sistema
sanitario andrà incontro al collasso e il governo ne pagherà le conseguenze perché la
gente dirà: quando è troppo è troppo!” Nulla fu fatto. Il voto popolare con il consueto
1 Karen Davis, Presidente del Commonwealth Fund, USA, 2007
2
Quotidiano “La Repubblica” del 17 agosto 2007.
3 - WHO 2007
4
N. Watzman, "Multinational Monitor", maggio 1992
54
astensionismo riconfermò l‟amministrazione. Lo stesso giornale dieci anni prima aveva
scritto che agli americani “va insegnato a riconoscere i propri reali bisogni” 5.
L‟amministrazione Clinton, come accade oggi con Obama, aveva impegnato molte energie
per approdare ad un Servizio Sanitario Nazionale, ma riuscì soltanto ad ottenere
l‟estensione dell‟assistenza sanitaria ai minorenni a causa di una feroce opposizione
trasversale, in parte occulta, nei due schieramenti parlamentari. Anche Roosvelt nel 1935
e Truman nel 1945 avevano cercato, invano, di costruire un Sistema assicurativo
nazionale all‟interno di un programma noto come Social Security Act. L‟attuale sistema in
vigore, il Medicare per i pensionati e il Medicaid per i meno abbienti, si deve al periodo
kennediano quando Johnson potè avvalersi di una larga maggioranza democratica nel
Congresso, nonostante l‟opposizione frontale di holding assicurative e farmaceutiche e
delle lobby mediche riunite nell‟American Medical Association sostenute dai parlamentari
repubblicani. Nel 2006 l‟amministrazione Bush ha operato tagli nella già esigua spesa
sanitaria destinata alle classi meno abbienti e nel 2007 ha posto il veto sulla legge
approvata dai democratici che intendeva estendere l'assistenza ai bambini poveri. La sua
contrarietà è stata motivata da una presunta mancanza di copertura finanziaria,
nonostante fosse prevista la copertura di 35 miliardi di dollari provenienti da maggior tasse
sulla vendita di sigarette. La decisione presidenziale mantiene tuttora esposti agli effetti
della non-assistenza oltre 4.000.000 di bambini e almeno 30.000.000 di persone sotto la
soglia di povertà 6. Il Sole 24 ore Sanità n. 5 del febbraio 2006 scrive: “Intanto le
disuguaglianze nella copertura sanitaria uccidono negli Usa 84.000 persone/anno, a causa
di razza e povertà”. Anche la nascita di assicurazioni private a basso costo (Health
Maintenance Organizations), promosse da Reagan e Bush, che permettono ad aziende
medio-piccole di garantire ai propri dipendenti il ricovero in determinati ospedali, il medico
e la diagnostica, con esclusione dei farmaci compresi i salvavita, lasciano permanere una
situazione preoccupante. Il sistema sanitario degli USA, oltretutto, non ha dimostrato
capacità di protezione da disservizi ed errori verso gli utenti, anzi sembra avere svolto
paradossalmente un ruolo attivo nell'insidiare la salute degli americani: negli ultimi dieci
anni 225.000 americani, su 40.000.000 di ricoveri/anno, perdono la vita in conseguenza di
infezioni nosocomiali, disservizi e trattamenti sanitari inopportuni od errati (tav. 3). Questi
decessi rappresentano la terza causa di morte negli USA dopo le malattie dell‟apparato
cardio-circolatorio e le neoplasie e precedono per rilevanza l‟ammontare dei casi da
incidente stradale.
E‟ bene sottolineare che in quella Società, pur fondata su individualismi e competitività e
fenomeni di appropriazione ed espropriazione di diritti, le istanze sociali tendono a
riemergere in forma solidale per iniziativa di gruppi o istituzioni-fondazioni che surrogano
lo Stato nel suo ruolo di promotore e garante dell‟interesse collettivo: "nello sforzo di
migliorare la qualità e controllare i costi della sanità, non possiamo perdere di vista il
nostro impegno primario nei confronti dei malati, che è quello di tutelarne il benessere e gli
interessi, inclusa la sensibilità per priorità e situazioni di vita" (American College of
Physicians of USA, 2007).
5
Pear J., New York Times, 12 agosto 1992
6
Bristol N., Bush propose cutting Medicare budget, British Medica Journal 2006: 332, 379
55
Tavola I - Confronto fra Sistema sanitario degli USA e di altri Paesi riguardante la spesa complessiva
7
pubblica e privata
STATI UNITI
CANADA
ITALIA
FRANCIA
GERMANIA
GRAN BRETAGNA
Spesa procapite (£)
6401
3326
2532
3287
3100
3374
Spesa/Pil (%)
15.3
10.1
8.9
11.1
10.7
9.1
8 9 10 11 12
Tavola II - L‟assistenza Sanitaria Americana in numeri , , ,
*Spesa sanitaria complessiva
* Incremento di spesa previsto nel 2014
,
16,5% del Pil
- Privata 54%
- Pubblica 46%
18.7% Pil
*Su 340 milioni di americani:
- 46 milioni sono assistiti da Medicaid: gestita dai singoli Stati, copre gli indigenti (per un reddito inferiore a 25.000 $ a
New York, a 4.800 in Texas) e, dall‟epoca di Clinton, i minorenni. Una scelta tuttora aspramente contestata 43 milioni
sono assistiti da Medicare: a gestione federale,assicura l‟assistenza in qualsiasi ospedale ai cittadini al di sopra dei 65
anni e in pensione. Alcuni ospedali e medici, comunque, chiedono al malato un supplemento di spesa pari al 15%.
Le tariffe concordate a priori fra Stato federale ed ospedali divengono il DRG, che costituisce il parametro di riferimento
per il pagamento di prestazioni analoghe da parte di assicurazioni private;
- 203 milioni da assicurazioni fornite dal datore di lavoro (60%), la cui estensione, in quanto a qualità e opportunità di
assistenza, è variabile a seconda del ruolo svolto e dalla ricchezza dell‟azienda da cui si dipende In questo ambito sono
7
spesso offerti pacchetti di assistenza globale a basso costo: le Health Maintenance Organizations .
- 47milioni sono privi di copertura, di questi circa la metà riesce ad acquistare una qualche forma di assicurazione, l‟altra
metà può soltanto accedere all‟ospedale pubblico
*Ospedali Pubblici: rappresentano il 7% del potenziale nazionale e si dividono in:
- Ospedali di Contea, dipendono dal Comune e sono tenuti ad assicurare assistenza a tutti i cittadini;
- Ospedali militari, dipendono dal governo federale e si occupano dei cittadini che hanno prestato servizio militare.
Fondazioni: sono i grandi Ospedali come il Massacchussetts di Boston, lo Sloan Kettering di New York, la Mayo Clinic di
Rochester, ecc.
Privati: sono pochi e assomigliano alle nostre più comuni case di cura private
Medici di famiglia:
- Ne gode a vario titolo l‟84% degli americani
- Ben oltre la metà ha avuto difficoltà all‟assistenza notturna
- I farmaci sono spesso a carico del malato
7
Organization for Economic Co-operation and Development, indicators 2005 the industrialized world. J. of Health Affairs
2005; 24(4);
8
Anderson GF et al. Health Spending In the United States and the rest of Heffers, Health affaire, 2005
9
New Engl. J. Med. 2005, 353, 1516
10
Commonwealth Fund 2006, 2007
11
World Health Education Initiative
12
www.medicinenon.it
56
Tavola 3 – Decessi/anno per infezioni nosocomiali, errori ed inefficienze registrati su 40 milioni di
ricoveri negli USA (13, 13, 14, 15, 16, 17)
12.000 per interventi chirurgici inutili
27.000 per errori di vario genere
80.000 per infezioni contratte in ospedale
106.000 per effetti negativi di farmaci somministrati
Tavola – Effetti di presunti errori commessi da operatori sanitari (medici, farmacisti, infermieri, tecnici) o
7 8
provocati da disservizi e sviste , .
In Italia:
*decessi annui: 14.000-35.000 di cui il 50% evitabili
*persone che riportano danni: 320.000/12 milioni di ricoveri/anno
*errori nella prescrizione/somministrazione/consegna di farmaci:30%
*eventi avversi da farmaci: 2.5% - 6.5% dei ricoveri
*costi economici: 10 miliardi di euro (circa l‟1% del Pil)
Negli USA:
* 1 ricoverato su 5 subisce un danno iatrogeno
di cui 1 su 30 sarà mortale
* 140-220.000 morti/ anno/40 milioni di ricoveri
In Gran Bretagna:
* 17.157 i morti a causa di inefficienze
Tavola - Categorie di errore nella gestione del farmaco
7
*prescrizione: errori nel nome, formulazione, abbreviazioni
*trascrizione/interpretazione
*preparazione e distribuzione
* modalità e dosaggi nella somministrazione:
- associazioni inopportune
- alterazioni epato-renali e mancato adattamento del dosaggio
- allergia nella stessa classe di farmaci
- errato calcolo dei dosaggi.
13
Report: "To err is human", USA 2000, 483
Journal of the American Medical Association, 2004
15
- Il Sole 24 ore sanità, 4 sett. 2005
16
- B.Obama, Il Pensiero scientifico, Roma 2007
17
American Institute of Medicine, 2007
14
57
14 - L’ospedale-dominio della medicina
“Un tale Esculapio ha ogni mattina da cinquanta a sessanta malati nella sua anticamera,
ascolta le loro lamentale, li dispone in quattro file e ordina alla prima un salasso, alla
seconda una purga, alla terza un clistere, alla quarta un cambiamento d’aria” 1. Si potrebbe
ritenere avvenuta l‟espansione del confine individuale di malattia e l‟emergere di criteri
razionali per comprendere, classificare e curare in modo mirato. No, ad agire è la medicina
sospesa fra mistero e dignità sacerdotale. Bisogna attendere Paracelso per raggiungere
l‟idea unitaria di malattia intesa come esaurimento dell’innato potere balsamico di
autoguarigione2 da sierosità, suppurazioni e necrosi: al capezzale del malato segni e
sintomi si materializzano, lo sguardo del medico penetra nell‟organismo attraverso le
forme ordinate della malattia sostenuta da lesioni anatomiche, si rivolge al futuro fatto di
diagnosi, terapie e prognosi interpretando malattia e cause nel solo ordine sanitario,
tecnico e strutturale3, sebbene esistano valutazioni differenti che ritengono le condizioni di
salute dipendenti da stili di vita e condizioni socio-economiche in misura del 40-50%,
dall’ambiente e da predisposizioni dell’organismo del 20-30%, da prestazioni sanitarie del
10-15%4.
Strutture e procedure sanitarie fin da Esculapio, per quanto avanzate, non garantiscono
verità scientifiche, ma livelli di approssimazione5 mentre sempre più frequenti sono gli
annunci ottimistici e acritici che eclissano il vero problema: nonostante l‟incessante ricerca
scientifica e la vasta rete sanitaria, frutto di un impegno enorme economico e morale, la
malattia assume un carattere epidemico con frequenti esiti sconfortanti che scompaginano
il patto fiduciario con il malato, fino a dissolverlo e trasformarlo in terreno di scontro.
Da alleati ad avversari67.
Il medico è un quasi-prestanome, non agisce come Esculapio in solitudine, apprende dalle
esperienze altrui e qualcosa trasmette ad altri contribuendo a formare la clinica e le
tradizioni. La responsabilità dell‟esito finale gli appartiene, ma chiama in causa tutta la
medicina e la sua storia: scelte culturali e dottrinarie, organizzative e pedagogiche.
Il medico non è che un esile segmento nell‟ospedale-dominio della medicina per bastare a
ristabilire l‟ordine delle verità.
1
R.Caton: Health temple in anciente Greece and the work carried on in them, Proc. Roy.Soc.Med. 1914, vol VII , cit. da
D. Gubrie in Storia della medicina, Feltrinelli 1977
2
Considerato il Lutero della medicina, Paracelo, al secolo Phylippus Aureplus Theophrastus Bombastus von Hoheneim,
sapeva di essere osteggiato dai colleghi e si autoeloggiava affermando “non entrai nelle grazie di alcuno, salvo dei
malati che ho guarito…la mia barba ne sa più di voi e dei vostri scrittori, le fibie delle mie scarpe sono più sapienti di
Galeno e di Avicenna” F.Medicus: “The scientific significance of Paracelsus”.Bull. Hist. Med., 1936, vol.IV
3
La nascita dell‟idea di ospedale può essere collocata all‟epoca del Concilio di Nicea del 325, che autorizzò i vescovi
a istituire nosocomi in ogni città dotata di Cattedrale, e nel Concilio di Cartagine del 398 che promosse la costituzione di
ospizi in prossimità delle chiese, probabilmente sul modello delle “Case della salute” già esistenti nelle comunità
ebraiche.
4
T. Mckeown : The role of Medicine: dream, mirage or nemesis, The Nuffield Provincial Hospitals Trust, London 1976
5
cfr. cap. 8 nota10
6
Le controversie legali nel periodo 1994 – 2004, passate da 9.484 a 27.953 per anno, con un aumento del 67% nel
solo 2007, hanno fatto scattare la medicina difensivistica: modo pedissequo di esercitare valutazioni cliniche ed
applicare procedure diagnostico-terapeutiche in ottemperanza a formalità e criteri di prudenza in eccesso (Associazione
nazionale per le imprese di assicurazione 2005; I° e II° Consensus conference sul risk-management in sanità 2004,
2007
58
15 - Una medicina inedita
Conclusione
L‟idea di un progresso illimitato, unitamente alla teoria smithiana1 di diffusione a macchia
d‟olio di ricchezza e benessere, ha pervaso la società ed organizzato le conoscenze
scientifiche e mediche come la cultura aristotelica il sistema tolemaico e la newtoniana il
copernicano. L‟espansione tecnologica ha interagito con antropologia, etica ed istituzioni e
reso prevalente la convinzione che tutte le malattie possano essere curate muovendo da
basi empiriche e concentrando l‟attenzione sulla lesione anatomica. Intanto, la malattia
assume caratteri epidemici e il diritto alla salute viene offuscato da rigogliose attività
cliniche, neutre nonostante le ascendenze patologiche di cui la medicina possiede
esperienze sterminate che, se inutilizzate, possono configurarla come istituzione dotata di
vaste collezioni di casi clinici ben documentati, efficienti apparati tecnocratici e burocratici,
raffinate normative e procedure, guarnite associazioni per la difesa del ruolo medico che
decade. La medicina ha dimostrato di essere in grado di disegnare il genoma, manipolare
cellule, clonare, demolire e ricostruire tessuti ed organi, trapiantarli, migliorare la
condizione dei malati, alleviarne le sofferenze, guarirli e prolungarne artificialmente la vita.
Ma non basta se la passione verso la professione non è soverchiata dalla compassione
rivolta alle moltitudini di malati che troppo spesso non trovano soluzioni risolutive e
definitive. Non può bastare se la pratica medica non testimonia i limiti della sua azione
clinica, né promuove e difende la salute con azioni che combattano la malattia nei
substrati culturali e sociali che la genera.
Non è in gioco la medicalizzazione della società né l‟assoggettamento delle scelte
individuali a decisioni altrui ma, al contrario, la realizzazione del primato del diritto alla
salute senza sminuire il valore dell‟azione diagnostico-terapeutica. In un recente libro2 le
istanze preventive vengono accostate impropriamente alle “politiche sanitarie del nazismo”
ed a supporto si cita il testo di R.N.Proctor: “La guerra di Hitler al cancro” ( Cortina ed.,
2000). Lo stato etico perseguiva “il bene supremo della razza ariana, la sua salute, la sua
purezza”; la prevenzione della malattia è, diversamente in un regime liberale, diritto
irrinunciabile e pilastro fondante del patto democratico.
Espansioni delle attività diagnostico-terapeutiche non sono sostenibili per le crescenti
richieste di prestazioni e per le accresciute esigenze di investire in strutture ed apparati
tecnologici che sono destinati presto a divenire insufficienti ed obsoleti. Neppure appaiono
giustificabili di fronte al lievitare di malattie (Tav. I) che impongono i loro pesi specifici:
angustia e precarietà esistenziale, arretramento della ricchezza, impoverimento della
povertà: “il 72% delle famiglie di malati neoplastici denuncia danni economici dovuti a
permanenze in ospedale, cure, controlli clinici, debilitazione fisica e psicologica: il 38%
subisce perdite fra i 700 e i 1.000 euro al mese, il 25% oltre ai 1.200 euro, il 22% dei
malati lascia il lavoro ed il 13% è costretto a mettersi in aspettativa prolungata” 3; “Le
famiglie che nel 2006 si sono impoverite per spese sanitarie impreviste, di cui si sono
dovute fare carico, sono l'1,5% del totale cui si aggiunge il 3,7% che ha dovuto fare i conti
con spese catastrofiche " (CEIS, VI rapporto 2008).
La clinica avvicina povertà e ricchezza, le unisce nella speranza di guarigione; il
disconoscimento dell‟origine della malattia alimenta la divisione sociale, allontana il senso
di equità e di bene comune, favorisce soluzioni individuali, diseguali e di incerta efficacia,
1
Adam Smith: La ricchezza delle nazioni (1776), Editori Riuniti 1991
R.Volpi, La medicina amara, Mondatori 2008, pag.193 nota 14
3
Adnkronos 2008
2
59
a volte disperate, mentre il diritto alla tutela della salute sottace sconosciuto, non
proclamato né rivendicato.
Si realizza un vero paradosso: in luoghi definiti si diagnostica e si cura, in altri si conserva
e si riproduce l‟humus su cui la malattia si sviluppa e da cui si propaga. Palesi
incongruenze che vengono ricondotte a problematiche medico-assistenziali di ordine
tecnico-economico che si tramutano in riforme, innovazioni strutturali, modalità e
ripartizione di nuove fonti di finanziamento. Contraddizioni che conducono al decadimento
del sistema sanitario, ai suoi prodromi maturati nello snaturamento dell‟ideale unitario
preventivo-diagnostico-terapeutico-riabilitativo, soprattutto alla crisi di scienza e politica: lo
svilimento dell‟autonomia scientifica e la centralità dei consumi che sovrastano ogni
dinamica politico-sociale fino ad indebolire il “contratto sociale come forma di
uguaglianza”4 e la democrazia che rischia di ridursi “a vuota apparenza”5.
La derubricazione del diritto alla salute a diritto di diagnosi e cura lascia trasparire la
rinuncia di politica e medicina all‟esercizio di una coscienza critica verso modelli di vita e di
progresso che a volte sembrano dispiegarsi contro la persona. La tutela della salute, al
contrario, dovrebbe portare ad impegni etici e morali e divenire campo di investimento e
risparmio.
In Europa, e sull‟intero Pianeta, i malati di cancro sono in aumento (Fig. 1). La notizia,
riscontrabile sul sito del Parlamento europeo, ampiamente sconosciuta dai cittadini,
creerebbe turbamento e allarme se diffusa con adeguatezza: oltre 2.000.000 di
persone/anno nella sola Europa si ammalano di tumore dal quale, come ormai avviene da
circa mezzo secolo, soltanto la metà guarisce. Secondo l'OMS nel corso della vita almeno
un terzo della popolazione occidentale viene colpita da malattie cronico-degenerative, in
costante crescita, in larga parte evitabili, difficilmente guaribili. Fra queste le malattie
cardiovascolari, che nei Paesi europei sono causa di 4.300.000 vittime/anno.
Di fronte a questa situazione, che ogni persona informata e responsabile non esiterebbe a
definire catastrofica, “ il compito degli uomini di cultura è più che mai quello di seminare
dubbi, non già di raccogliere certezze”6. Una medicina inedita può realizzare questo
compito se intende riflettere la propria formidabile esperienza clinica su Istituzioni e
Società: conoscenza e coscienza critica sulle forme della conoscenza e della coscienza
individuale e collettiva. Una svolta epocale che richiede, per realizzarsi, particolari virtù
piuttosto desuete ma riscontrabili in testimonianze, microstorie, immagini e metafore della
nostra cultura: l‟umanesimo liberale di Erasmo8, la coerenza di More9, il coraggio di
Lutero10, la libertà di Bellarmino se avesse prestato l‟occhio al telescopio 11, la genialità
di Brunelleschi 12, la risolutezza di Haydn 13, l‟umiltà di Bach 14, l‟arditezza di Mozart 15, il
non-conformismo di Chopin nelle “dissonanze che oltrepassano i limiti della
convenienza”16, la compassione del Samaritano 17, la generosità di medici ed operatori di
giustizia e pace che hanno agito e testimoniato nel silenzio e nel travaglio delle proprie
coscienze.
10
”il cinghiale nella vigna del Signore”.Nell’introduzione a Discorsi a tavola, Einaudi 1969
4
J.J. Rousseau: Il contratto sociale (1762), Ed. BUR 1994
N. Bobbio, L'età dei diritti , Einaudi 1990
6
N. Bobbio, Politica e cultura, Einaudi 1955
8
ricevuto il titolo di teologo dimostra avversità verso la tarda scolastica: gli viene sospesa la prebenda episcopale. A
Bologna, mentre vi fa ingresso Giulio II, afferma che ”il papa si atteggia a Giulio Cesare”: esonerato dall’ incarico di
tutore. Negli “Adagia” dimostra l’inutilità della guerra, mentre la polvere da sparo suscita vasti entusiasmi, muovendo
dal detto di Pindaro: “ E’ dolce la guerra a chi non l’ha sperimentata”;
9
canonizzato dalla Chiesa cattolica nel 1935, in elenco fra i martiri della Chiesa anglicana;
7
, Delio Cantimori cita uno scritto di Lutero del 1522 “ Coloro che han capito il significato del mio richiamo alla pura e
semplice parola divina non danno nessuna importanza che io sia un briccone o un santo”; Einaudi 1969
5
60
11
concede alla teoria copernicana il ruolo di strumento matematico “per descrivere fenomeni fisici”, la cui
interpretazione, comunque, resta subordinata alla teologia agostiniano-tomistica;
12
“pare che il cielo della cupola abbia invidia ché continua a bersagliarla con saette, credendo che la sua fama abbia
7
quasi vinto l'altezza dell'aria” (Vasari in G. Fanelli, M. Fanelli: , La Cupola del Brunelleschi. Storia e futuro di una grande
struttura, Mandragora 2004);
13
comunicata l’intenzione di comporre al di fuori delle influenze di corte, in risposta riceve da Estherazy un “calcio nel
sedere” e l’ordine di lasciare il castello. Nelle sue opere conviveranno musica colta e musica d’uso;
14
va a piedi da Buxetehude, il più grande organista dell’epoca, ma rifiuta le offerte della figlia in sposa e del suo posto
di maestro. La sua musica diverrà la più rappresentativa e la meno allineata dell’epoca, culmine e superamento;
15
smantellato il canone di Gluck, la corte teme riflessi sulle idee progressiste e contrasta il genio suggerendo a
Giuseppe II la critica di ”avere usato troppe note” ne “Il flauto magico”;
16
Chopin riceve l’invito ad una composizione formale a fronte di un contesto aristocratico-altoborghese, tanto che il
mirabile accordo dissonante conclusivo dell’introduzione della I° Ballata per decenni verrà trasformato in prevedibili
accordi di quarta e di sesta. “Musique burocratique” secondo Satie che definiva le composizioni ”pedissequamente
perfette ma inanimate come quelle di Muzio Clementi”;
17 “
una logica profondamente umana, libera, solidale, gratuita” (Commento di Luigi Bettazzi, Luca 10, 25-37)
Tavola I – Larga parte delle malattie cronico-degenerative sotto elencate, che per la loro diffusione crescente
hanno acquistato un carattere epidemico, sono evitabili mediante l‟adozione di misure informative e
preventive individuali e collettive. In molte persone coesiste una molteplicità di fattori che favoriscono e
aggravano la storia naturale della malattia. Le terapie, somministrate quasi sempre per tempi indeterminati,
assumono molto spesso soltanto un carattere compensativo, correttivo e palliativo sui guasti provocati
(Fonte: Ministero della salute, Adnkronos-salute 2007 ).
Malattie
Fattori scatenanti
Tumori
121.000 nuovi casi/anno
Agenti cancerogeni
Tabagismo
Dieta povera di fibre e ricca di carne
Eccessi di alcool e superalcolici
Inquinamento ambientale
Scarsa attività fisica
Radiazioni ionizzanti
Obesità
Onde elettromagnetiche?
Obesità grave
6-9% della popolazione
20% di bambini
Depressione-insoddisfazione-stress
Errori dietetico-comportamentali
Scarsa attività fisica, propaganda TV
Predisposizione
Diabete
4-11% della popolazione
Obesità
Errori dietetico-comportamentali
Tabagismo
Terapie cortisoniche prolungate
Predisposizione
Malattie cardiovascolari
responsabili del 44%
di tutti i decessi
Tabagismo
Errori dietetico-comportamentali
Ipercolesterolemia
Stress
Scarsa attività fisica
Obesità
Diabete
Polveri sottili
Bronco-pneumopatie
Tabagismo
croniche ostruttive (BPCO) Polveri e polveri sottili
Enfisema polmonare
Inalazioni per esposizione professionale
IV causa di morte
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Cirrosi epatica
il 40%
è scoperta
inaspettatamente
Alcolismo
Epatiti
Errori dietetico-comportamentali
Obesità
Malattia da reflusso
gastro-esofageo
Incremento di 4-6 volte
Tabagismo
Stress
Errori dietetico-comportamentali
61
in 10 anni
Malattie autoimmuni
Stress
ne sono portatori 4.000.000 Conservanti alimentari e molecole chimiche
di persone
Intolleranze acquisite
Fig. 1 – Nei Paesi industrializzati l‟incidenza complessiva dei tumori risulta in costante crescita nel periodo
1970-2010
Francesco Domenico Capizzi, medico e chirurgo, già professore di Chirurgia generale
presso l‟Università di Bologna e direttore della Chirurgia generale dell‟Ospedale BellariaMaggiore di Bologna, attualmente opera presso Ospedali privati accreditati e
convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale.
E‟ tra i pionieri della Chirurgia laparoscopica e co-fondatore delle Associazioni culturali
“Simone Weil” e “La Bottega dell‟Elefante”.
62
La crescita vertiginosa dell'importanza economica delle fabbriche della salute e
dei connessi interessi finanziari e di potere è sotto gli occhi di tutti. Così come sono
sotto gli occhi di tutti le terribili differenze esistenti fra mondo ricco e Paesi del
sottosviluppo. Lo si accenna solo per ricordare quanto sia diventato importante
il ruolo dello Stato e delle forze politiche nella promozione della salute pubblica
e come su tutto questo sia cresciuta la seduzione dì una pubblicità che ci vuole
persuadere del prossimo raggiungimento di obiettivi straordinari e definitivi nella lotta col male. In questo contesto la voce del medico che ci deve dire la verità
risulta come affievolita dall'altoparlante pubblicitario delle grandi corporations,
delle aziende farmaceutiche, dei poteri pubblici e di tutti coloro—aziende, correnti e fazioni politiche, trafficanti d'ogni genere — che corrono dietro all'irresistibile
richiamo della montagna d'oro del bilancio della sanità. E il fascino stesso dell'atto
sanitario assurto in cedi casi a vertici di celebrità superumana rischia di fuorviare
il cittadino e di deformare la voce che gli giunge dal medico. Nel frastuono di
anti e così potenti interessi riusciremo ugualmente a percepire la voce autentica
del medico? La risposta a questa domanda dipende dall'esito di un esperimento.
Questo libro è l'esperimento. L'autore ha deciso di dirci la verità così come la vede
e la conosce da medico: è una verità difficile, va in controtendenza, vuole scuotere
i lettori e destarli dall'incanto delle sirene televisive che promettono l'arrivo di una
prossima età felice di salute universale. Sarà ascoltata? Non è facile. Lo fa temere
l'evidente e smisurata sproporzione dei mezzi tra la voce isolata di un medico e la
potenza pervasiva di una pubblicità sorretta da giganteschi interessi e dal desiderio umano di essere sedotti e ingannati. (Adriano Prosperi