NOTIZIE LIOS
LEGA ITALIANA OSTEOPOROSI
Per la ricerca, la prevenzione e la cura delle malattie demineralizzanti delle ossa
Associazione senza scopo di lucro, fondata nel 1981 Sede: Via Monte Generoso, 31 - 20155 Milano
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n. 27 - aprile 2008
Le condizioni che possono favorire la comparsa di osteoporosi (2)
MALASSORBIMENTO INTESTINALE E CELIACHIA
L’osso ha bisogno di calcio e lo può ottenere solo dagli alimenti. Per arrivare nel sangue, e poi tramite il sangue fino all’osso,
il calcio introdotto con i cibi (o con “integratori”) deve prima essere “assorbito” da parte del nostro intestino.
Per capire meglio, forse occorre qualche spiegazione. Dapprima, lo stomaco e il duodeno (primo tratto dell’intestino tenue)
completano il lavoro della bocca (masticazione): grazie agli acidi dello stomaco e ai secreti delle due grandi ghiandole della
digestione (pancreas e fegato), immessi nel duodeno, gli alimenti sono trasformati in sostanze semplici e “assimilabili”. Poi,
il secondo tratto dell’intestino tenue (digiuno e ileo) e l’intestino crasso (colon) provvedono ad assorbire tutto ciò che ci serve,
incluso il calcio, e a trasferirlo nel sangue e nella linfa, che lo distribuiranno a tutto l’organismo. Ecco perché tutte le malattie
dell’intestino che determinano malassorbimento cronico possono portare (fra l’altro) a un cattivo assorbimento del calcio, e
a lungo andare possono favorire l’osteoporosi.
A questo punto è indicata un’ulteriore digressione. Per assorbire bene il calcio, è necessaria la vitamina D. Noi produciamo
vitamina D (colecalciferolo) nella pelle, grazie all’azione della luce del sole (raggi UVB). Una piccola quantità si trova anche
in certi alimenti, come i pesci grassi (salmone, aringhe), e in certi paesi la vitamina D viene normalmente aggiunta al latte e
agli alimenti per l’infanzia. Per poter agire, la vitamina D deve essere “attivata” in due passi successivi: prima nel fegato (dove
essa diventa “25-OH vitamina D” o calcifediolo) e poi nel rene (dove il calcifediolo diventa “1,25-OH2 vitamina D” o
calcitriolo, un vero e proprio ormone). Questi “metaboliti attivi” della vitamina D circolano con il sangue e facilitano
l’assorbimento intestinale del calcio: se manca la vitamina D non si riesce ad assorbirne una quantità sufficiente. (Parentesi:
per sapere se manca la vitamina D, cosa abbastanza frequente negli anziani, si misura il livello di 25-OH vitamina D nel
sangue: non deve essere inferiore ai 30 ng/ml).
Ma torniamo ai problemi del malassorbimento intestinale. I più comuni sintomi di malassorbimento sono diarrea cronica,
steatorrea (feci ricche di grassi, chiare e leggere), addome gonfio, flatulenza. A volte si perde peso nonostante una dieta
normale, e se il problema persiste a lungo si può arrivare a forme di anemia e altre complicazioni a causa della carenza di
nutrienti essenziali (p. es. calcio, magnesio, ferro). Le cause di malassorbimento intestinale possono essere molto varie:
carenza di fattori digestivi (gastriti, ostruzione biliare, epatopatie o pancreatiti croniche, fibrosi cistica), malattie infiammatorie
acute (diarrea del viaggiatore) e croniche (celiachia, morbo di Crohn, sprue tropicale, amiloidosi), e molte altre condizioni,
inclusi interventi chirurgici di resezione gastrica o intestinale.
Fra le cause di malassorbimento, la celiachia merita un cenno a parte, sia perché è molto più frequente di quanto si pensasse
un tempo, sia perché sono sempre più numerosi i malati di celiachia che non hanno nessuno dei sintomi tipici del
malassorbimento, ma arrivano alla diagnosi solo per caso (p.es. perché si scopre di avere l’osteoporosi in età ancora giovane,
e in assenza di significativi fattori di rischio).
La celiachia è una malattia cronica caratterizzata dall’intolleranza al glutine (sostanza proteica contenuta in cereali come
grano, segale, avena, orzo, farro e altri). L’ingestione di glutine determina una reazione infiammatoria cronica dell’intestino
e malassorbimento. La cura è relativamente semplice: una dieta rigorosamente priva di glutine, cosa oggi possibile grazie
ai molti alimenti speciali per celiaci. In molti casi, specie nei più giovani, la dieta priva di glutine è di per sé sufficiente, oltre
che a far guarire l’infiammazione cronica dell’intestino, anche a risolvere o ridimensionare tutti gli altri problemi, inclusa
l’osteoporosi.
La celiachia è molto spesso familiare, per cui chi ha in famiglia altri casi di celiachia deve considerarsi a rischio. In particolare,
tutti i pazienti in cui si scopre un’osteoporosi (non giustificata dalla condizione clinica) prima dei 50 anni, e quelli in cui
l’osteoporosi non sembra migliorare nonostante cure appropriate (supplementi di calcio e vitamina D, farmaci antiriassorbimento osseo) dovrebbero fare gli esami per escludere la presenza di celiachia. Questi esami sono la ricerca degli
anticorpi anti-endomisio e anti-transglutaminasi nel sangue. Se sono positivi, si deve fare l’esame istologico della mucosa
duodenale (duodenoscopia con biopsia), l’unico che permette la diagnosi definitiva.
Ulteriori informazioni sulla celiachia sul sito dell’Associazione Italiana Celiachia ( www.celiachia.it ) e sulle altre malattie
infiammatorie croniche intestinali (MICI) sul sito di MICItalia ( www.micitalia.org).
UNA SANA ALIMENTAZIONE: MA CHE COSA SIGNIFICA IN CONCRETO?
(terza puntata)
Alimentazione, osso e osteoporosi
Il calcio è il minerale più abbondante del nostro corpo, e costituisce circa 1,5% della massa corporea (circa 1 kg in
una persona di 70 kg). Il 99% del calcio è contenuto nell’osso, sotto forma di sali di calcio e fosforo (idrossiapatite).
Il nostro scheletro non serve solo a sostenere il corpo, ma funziona anche da “banca del calcio”. Fra osso e sangue
c’è infatti un continuo scambio di calcio (depositi e prelievi), e ciò è necessario per due motivi.
Il primo motivo è la necessità di rinnovare continuamente l’osso per conservarlo in buona salute e riparare eventuali
minimi guasti (microfratture). Questo processo si chiama “rimodellamento osseo”, ed avviene, durante tutta la vita,
ad opera di due tipi di cellule specializzate: gli osteoclasti, che riassorbono l’osso vecchio (liberando calcio e fosfati
nel sangue) e gli osteoblasti che ricostruiscono osso nuovo (facendo depositare calcio e fosfati dal sangue).
Il secondo motivo per gli scambi di calcio fra osso e sangue è la necessità di mantenere il più possibile costante, entro
ben precisi limiti, la concentrazione di calcio nel sangue (calcemia). Il giusto livello della calcemia è necessario per
assicurare il normale funzionamento del sistema nervoso e dei muscoli (compreso il cuore).
Per capire meglio il problema, dobbiamo sapere che cosa succede al calcio in soluzione nel sangue.
Il sangue è composto da cellule e corpuscoli (globuli bianchi, globuli rossi, piastrine) che “nuotano” in un liquido
(plasma), a sua volta composto di acqua e di moltissime diverse sostanze in soluzione (sostanze necessarie al buon
funzionamento dell’organismo come ormoni, glucosio, proteine e lipoproteine, fosfati, sodio, potassio, calcio, ecc.,
ma anche “sostanze di rifiuto” che l’organismo deve eliminare). Tutto il sangue, circolando, passa attraverso il rene,
dove viene filtrato (nei “glomeruli renali”). Il rene serve soprattutto a eliminare le sostanze di rifiuto con l’urina, ma
durante il filtraggio, oltre alle sostanze da eliminare, il sangue perde anche molta acqua e sostanze utili, come, p. es.,
potassio, fosfati e calcio. Il rene cerca di recuperare il più possibile queste perdite: e infatti recupera (nei “tubuli
renali”) una gran parte dell’acqua e dei soluti che sono passati attraverso
il filtro glomerulare. Tuttavia, ogni giorno, circa 300 mg di calcio non
LIVELLI RACCOMANDATI DI ASSUNZIONE
possono essere recuperati e vanno perduti con l’urina: e diciamo subito
GIORNALIERA DI CALCIO (L.A.R.N.)
che questi 300 mg di calcio dobbiamo in qualche modo rimpiazzarli.
(Soc. Italiana di Nutrizione Umana, 1996)
Ma questo è solo il quadro generale. La regolazione della calcemia
avviene, momento per momento, grazie all’azione combinata sull’osso
Età
mg/giorno
e sul rene di tre ormoni: paratormone (PTH), calcitonina e 1,25(OH)2
lattanti < 1 anno
600
vitamina D. Tale regolazione si intreccia strettamente con il processo di
da 1 a 6 anni
800
rimodellamento osseo.
da 7 a 10 anni
1000
In sintesi, se la calcemia scende (ipocalcemia), le paratiroidi secernono
da 11 a 17 anni
1200
PTH, ormone che provoca la rapida liberazione di calcio dall’osso e la
da 18 a 29 anni
1000
uomini da 30 a 59 anni
800
risalita della calcemia. Inoltre, il PTH agisce sul rene favorendo da un
donne da 30 a 49 anni
800
lato il massimo recupero di calcio e dall’altro la sintesi di 1,25(OH)2uomini 60+ anni
1000
vitamina D, che fa aumentare l’assorbimento intestinale del calcio. Il
donne 50+ anni
1200-1500 (*)
PTH è insomma un ormone “ipercalcemizzante”. L’inverso accade se la
______
calcemia diventa troppo alta (ipercalcemia). In questo caso, il rene lascia
(*) Nelle donne dopo la menopausa
andar via più calcio con
l’apporto di calcio deve essere 1200-1500
l’urina, e inoltre entra in
mg/giorno se non si fa terapia ormonale
I principali minerali dell'osso sono
gioco la calcitonina,
sostitutiva. Se si fa, il fabbisogno è uguale a
due: il calcio e il fosforo. Ma il
ormone ipocalcemizzante
quello degli anziani maschi (1000 mg).
fosforo è contenuto in moltissimi
che riduce l’attività degli
alimenti, per cui una sua carenza è
osteoclasti bloccando il
praticamente impossibile, mentre il
riassorbimento osseo e il rilascio di calcio nel sangue. In conclusione calcio è contenuto in quantità
se la calcemia deve rimanere costante - la nostra alimentazione deve
significative solo in pochi cibi,
sempre contenere la giusta quantità di calcio per sostituire quello che si
principalmente nel latte e nei suoi
perde. Altrimenti manterremo la calcemia normale sottraendo
derivati (anche “magri” o “scremati”).
continuamente calcio all’osso.
Ma quanto calcio dobbiamo assumere?
Questo dipende dall’età e dalle condizioni. Per prima cosa dobbiamo sapere che l’intestino assorbe solo una parte
del calcio contenuto nei cibi, e quindi, per essere sicuri di assorbirne 300 mg, dobbiamo introdurne molto di più. In
particolare i bambini e gli adolescenti, il cui scheletro è in crescita, devono assumere ogni giorno con l’alimentazione
molto più calcio di quello che perdono con l’urina. Lo stesso vale per le donne in gravidanza, specialmente durante
il terzo trimestre, in cui si costruisce lo scheletro del bambino. Gli adulti, invece, che non devono più crescere,
devono solo coprire le perdite urinarie di calcio. Qui sopra, la tabella con le dosi quotidiane consigliate. È bene
ricordare a questo punto che l’intestino può assorbire bene il calcio solo in presenza di adeguati livelli di vitamina
D, o meglio dei suoi “metaboliti attivi” (di cui abbiamo parlato a proposito del malassorbimento, a pag. 1), che
circolano con il sangue e agiscono sulla mucosa intestinale facilitando il trasporto del calcio dall’intestino al sangue.
Purtroppo, molte persone (inclusi molti bambini e adolescenti) non
assumono una quantità adeguata di calcio con l'alimentazione, e molti
anziani hanno anche scarse riserve o una vera e propria carenza di
vitamina D. Molte ricerche in molti paesi lo hanno accertato senza ombra
calcio (mg)
di dubbio: p.es. sembra che meno di 1 donna su 4 sopra i 35 anni assuma
ogni giorno la quantità di calcio raccomandata, e che una donna su 4
Latte intero
119
dopo i 75 anni (e una su 2 dopo gli 85) abbia un deficit di vitamina D.
Le conseguenze reali di un’alimentazione povera di calcio dipendono
Latte parz. scremato
120
molto dalla costituzione individuale o dalle circostanze (certe persone
Latte magro
122
assorbono meglio il calcio di altre, certi alimenti hanno calcio più
assorbibile di altri, certe combinazioni alimentari possono facilitare, o
Yogurt intero
111
ridurre, l’assorbimento del calcio), e non tutti quelli che non mangiano la
Yogurt magro
120
quantità raccomandata di calcio sono seriamente a rischio di osteoporosi.
Ma teniamo presente che non c’è modo di misurare quanto calcio
Formaggi stagionati
860-1340
realmente assorbiamo: per questo è bene rispettare le dosi raccomandate.
Formaggi freschi
270-430
Se non lo si fa per periodi molto lunghi, o in certi momenti speciali (come
l’adolescenza o la gravidanza), aumenta il rischio di avere in futuro
Alici
148
osteoporosi: oppure, se si ha già osteopenia o osteoporosi, si corre il
rischio di aggravarla. Anzi, è opportuno sottolineare che senza il giusto
Calamari
144
apporto di calcio non c’è farmaco che possa proteggere da un
Gamberi
110
peggioramento dell’osteoporosi: i farmaci servono a ridurre le perdite di
calcio
dall’osso, ma il calcio deve comunque arrivarci con gli alimenti,
Latterini
888
come abbiamo detto, per recuperare le quantità perse con l’urina.
Polpo
144
Infine, si deve anche tener presente che dopo i 60 anni di età
l'assorbimento intestinale di calcio si riduce. Per questo gli anziani hanno
Sardine sott'olio
354
bisogno di maggiori quantità di calcio, e in genere è bene che prendano
anche un supplemento di vitamina D (o di uno dei suoi derivati attivi,
Sgombri in salamoia
185
calcifediolo o calcitriolo).
Broccoletti di rapa
97
Il calcio negli alimenti
La tabella a fianco indica il contenuto in calcio di alcuni alimenti. Un litro
Carciofi
86
di latte contiene circa 1200 mg di calcio e 80 grammi di grana o
Cardi
96
parmigiano circa 1000 mg. Esistono latti “ad alta digeribilità” adatti anche
a chi soffre di intolleranza al lattosio (lo zucchero del latte).
Cicoria da taglio
150
Anche i piccoli pesci che si mangiano interi o con buona parte della lisca
(latterini, alici), così come polpi, calamari, gamberi, sono una buona fonte
Indivia
93
di calcio. Invece, il calcio delle verdure si assorbe male e in piccola parte.
Radicchio verde
115
Infine, ci sono i cibi arricchiti di calcio. Sono in genere prodotti per
l'infanzia (latte, yogurt, pasta, pastina, biscotti), ma nulla vieta di usarli, se
Spinaci
78
graditi, a qualunque età. Esistono anche prodotti (formaggio di soia, latte
Cioccolata al latte
262
di soia), arricchiti di calcio: sono indicati soprattutto per chi è allergico
alle proteine del latte, ma possono andar bene per chiunque. Il contenuto
di calcio è sempre riportato sull'etichetta del prodotto. In molte città,
l’acqua del rubinetto è ricca di calcio (calcare) e anche molte acque minerali ne contengono 200-300 mg e più per
litro (leggete l’etichetta): quindi anche l’acqua può contribuire al nostro fabbisogno quotidiano di calcio.
Chi per qualsiasi ragione non può avere una dieta corretta (perché per esempio non può o non vuole assumere latte
e latticini) può ricorrere ai molti integratori di calcio esistenti sul mercato. Molti di questi contengono anche piccole
dosi di vitamina D. Anche se alcuni integratori sono venduti senza ricetta medica, e anche al supermercato, è meglio
consigliarsi sempre con il proprio medico. Dosi eccessive di vitamina D possono essere dannose.
(3. Fine)
ALCUNI CIBI RICCHI DI CALCIO
(valori riferiti a 100 g di alimento)
Cattiva informazione
Sui giornali e su internet si leggono a volte cose come “il latte fa male agli adulti”, “non è vero che l’organismo ha
bisogno di tutto questo calcio”, “una buona fonte di calcio sono mandorle, sesamo, prezzemolo”, e simili. Questa
è solo cattiva informazione, anche quando afferma di essere basata su ricerche scientifiche. In campo medico, la
cattiva informazione è purtroppo molto frequente, e occorre stare molto attenti ed eventualmente chiedere chiarimenti
al medico o verificare su libri, articoli o siti internet sicuramente attendibili.
Quanto alle fonti alternative di calcio, solo per restare all’esempio citato, non è possibile mangiare mandorle o
prezzemolo o altri alimenti simili nelle quantità richieste per avere il giusto apporto di calcio. Con questa logica, si
potrebbe anche consigliare di mangiare ogni giorno 4 etti di cioccolata al latte!
OSTEOPOROSI: AGGIORNAMENTO SUI FARMACI
PER FAVORE, ATTENZIONE !
2. TERIPARATIDE E ORMONE PARATIROIDEO
Questi farmaci costituiscono un’importante novità nella terapia
dei casi più gravi di osteoporosi, perché, usati in modo
appropriato, costituiscono una potente terapia “anabolica” cioè
capace di stimolare la formazione di tessuto osseo
mineralizzato, e non solo di bloccarne la distruzione (come
fanno p.es. i bisfosfonati).
L’ormone paratiroideo o paratormone (abbreviato PTH),
prodotto dalle quattro ghiandole paratiroidi, è il principale
2. Non curatevi da soli o per sentito dire. I
ormone regolatore della concentrazione di calcio nel sangue
farmaci usati male o a sproposito sono in genere
(calcemia), e quindi del metabolismo del calcio. Il teriparatide
inutili e a volte anche dannosi.
è il suo “frammento attivo”.
3. Interpretate con intelligenza quello che viene
In condizioni normali, il PTH viene secreto quando la calcemia
detto sui giornali o alla TV: spesso le
tende ad abbassarsi (ipocalcemia): esso provoca un immediato
informazioni sui nuovi farmaci sono date con
stimolo del riassorbimento osseo, con conseguente rilascio di
enfasi esagerata, al solo scopo di “fare notizia”
calcio dall’osso verso il sangue. Inoltre, il PTH agisce anche sul
e attirare l’attenzione.
rene, sia riducendo le perdite di calcio con le urine, sia
stimolando la produzione del calcitriolo (1,25-OH vitamina D),
4. Non pensate che un farmaco nuovo sia
il metabolita più attivo della vitamina D, per aumentare
automaticamente migliore di uno vecchio.
l’assorbimento di calcio nell’intestino. L’azione del PTH è molto
Tenete presente che dei farmaci vecchi
complessa e non si può semplicemente dire che esso è un
sappiamo tutto o quasi tutto, di quelli nuovi
ormone “ipercalcemizzante” (capace di aumentare la calcemia).
ancora no.
Infatti si è visto che, se somministrato a intermittenza (“pulse
therapy”, 1 iniezione al giorno per via sottocutanea), esso agisce
soprattutto sugli osteoblasti (le cellule che formano osso nuovo), determinando un netto aumento della massa ossea
e riducendo il rischio di fratture. Ovviamente ciò può avvenire solo se il calcio è disponibile (corretto apporto
alimentare e efficace assorbimento intestinale).
L’ormone paratiroideo e il teriparatide sono comunque farmaci di uso assai delicato, che richiedono da parte del
medico la piena conoscenza non solo delle loro caratteristiche specifiche, ma anche dell’insieme dei processi
biochimici e ormonali implicati nel ricambio (turnover) osseo. La somministrazione di questi farmaci deve essere non
solo personalizzata e basata su un’accurata valutazione clinica, ma anche regolarmente seguita con appropriati,
regolari controlli di calcemia, calciuria e markers del turnover osseo per evitare il rischio di effetti negativi.
Teriparatide e ormone paratiroideo non possono essere usati da chi ha iperparatiroidismo, ipercalciuria o ipercalcemia
e anche calcolosi renale da ipercalciuria.
In Italia, solo i Centri specialistici per l’osteoporosi autorizzati (centri universitari o di Aziende Sanitarie individuate
dalle Regioni o dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano) possono decidere l’uso di questi farmaci, preparando
un apposito “piano terapeutico”. In tal caso, essi sono prescrivibili a carico del S.S.N. (secondo la “nota 79" AIFA) in
soggetti che hanno subito nuove fratture nonostante una terapia con bisfosfonati, raloxifene o ranelato di stronzio fatta
per almeno 1 anno, o che si presentano con una storia di 3 o più fratture, anche senza aver fatto in precedenza altre
cure. Il piano terapeutico ha la durata di 6 mesi, prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di due volte
(per un totale complessivo di 18 mesi).
Trascorsi (al massimo) 18 mesi consecutivi di terapia con questi farmaci, si deve passare (o ritornare) a un farmaco
antiriassorbitivo, in genere un bisfosfonato. Se necessario, il ciclo con teriparatide o ormone paratiroideo può essere
ripetuto dopo almeno un anno di bisfosfonati.
Secondo una recente modifica della nota 79 (28 aprile 2008), il teriparatide, può essere prescritto “per il trattamento
dell’osteoporosi nelle donne in post-menopausa e negli uomini ad aumentato rischio di frattura”, mentre l’ormone
paratiroideo, in accordo con le specifiche della “scheda tecnica”, resta attualmente prescrivibile solo alle donne.
1. A parte i cosiddetti “farmaci da banco” (che
comunque vanno presi sempre seguendo le
regole del foglietto informativo), tutti i farmaci,
inclusi quelli contro l’osteoporosi, devono essere
usati solo su prescrizione medica e seguendo
attentamente le indicazioni del medico.
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