La riabilitazione in
psichiatria
Dr.ssa M. F. Pantusa
Che cos’è la riabilitazione
Ri-acquisire abilità , evidentemente
perdute in relazione al :
- disturbo psichico
- o alle sue conseguenze
- oppure legate alla risposta
ambientale al disturbo stesso
Destinatari dell’intervento
• Paziente
• Ambiente
La riabilitazione si configura come
l’insieme degli interventi volti a
favorire l’integrazione del paziente
riabilitato in una comunità riabilitata
RIABILITAZIONE
Obiettivi finali :
1.
Integrazione sociale
2. Autonomia
3. Qualità della vita
Riabilitazione
Avere
1. Ricostruzione
soddisfazione
e successo in
una attività
scelta
del senso di sé
2. Riduzione della
disabilità
3. Riacquisizione
di abilità e
comportamenti
socialmente
competenti
Miglioramento
qualità
della vita
Vivere in un
luogo decente di
propria scelta
Avere amici,
rapporti e
conoscenze nel
proprio
ambiente
RIABILITAZIONE
1.
Qualunque sia il disturbo è sempre
possibile individuare aree sane
2. E’ sempre possibile rapportarsi con esse
mettendo tra parentesi le parti malate
3. Che è utile mantenere separati i due
contesti, quello della terapia e quello della
riabilitazione
Riabilitazione: modelli teorici
Teoria di riferimento
Modello operativo
Funzioni privilegiate
Limiti
Cognitivo
comportamentale
Psicosociale
Privilegia il
riapprendimento di abilità
accuratamente
standardizzate.
Tende ad ignorare le
dinamiche familiari ed i
bisogni profondi.
Psicoeducativo
Mediazione tra paziente e
famiglia per contenere le
recidive tramite una
corretta compliance
farmacologica.
Assenza di un progetto
globale ed eccessiva
valorizzazione del farmaco.
Sistemica
Sistemico
Centrato sulla lettura e
ridefinizione dei contesti
familiari.
Non funziona con le famiglie
rrigide e prive di
aspettative.
Sistemica +
Comportamentale
Multicontestuale
Il riapprendimento sociale
procede di pari passo con la
gestione familiare.
Trascura le dinamiche
intrapsichiche.
Psicodinamica
Psicodinamico
“Psicoterapia” intensiva
volta alla ristrutturazione
del senso di sé.
Costosa e lunga formazione
degli operatori, confusione
con la sfera più
propriamente terapeutica.
RIABILITAZIONE
L’intervento riabilitativo fornisce:
1.
2.
3.
4.
Sostegno emotivo e materiale spingendo a
“farcela da solo”
Assicura un contenimento emozionale e
sintomatologico sia attraverso la relazione con
l’operatore sia nella cultura della tolleranza e
dell’accettazione del gruppo
Costante spinta all’esame di realtà
Apprendimento del nuovo
Spazio terapeutico
Riabilitazione
Spazio riabilitativo
Ci si occupa di pazienti
Si fanno progetti con utenti
Passività del paziente
Partecipazione dell’utente
Si lavora in un sistema
tendenzialmente chiuso
Si lavora in un sistema
tendenzialmente aperto
Si elabora un tipo di transfert
privilegiato
Si utilizzano diversi tipi di
transfert
Centralità della figura
terapeutica
Centralità della costellazione
riabilitativa
Esiste uno scopo generale
scarsamente definito (ad
esempio
“la guarigione”)
Non ci sono scopi generali, ma
solo scopi parziali definiti, volta
per volta, dell’incremento delle
abilità
Riabilitazione
Volontariato
Sociale
Cooperative di lavoro
Fomentare l’uso
di specifiche abilità
scelte dall’utente
Progetto riabilitativo
Ridurre gli handicap
ambientali
Riabilitatore
Progetto
terapeutico
DSM
Prevenzione
Sicurezza sociale
Sociale
Il problema della cronicità
Il momento cruciale e qualificante della
prassi psichiatrica non è tanto il
controllo della crisi, quanto piuttosto
la fase successiva della riabilitazione
e del reinserimento del paziente nella
comunità.
Gritti e Maj, 1984
Il problema della cronicità
Nello psicotico cronico risultano
compromesse:
1. La dimensione temporale
2. La dimensione spaziale
3. Il ruolo sociale
Il problema della cronicità
•
Riduzione fino all’interruzione dei
processi di comunicazione
•
Regressione psichica
Disabilità
Modello tassonomico delle disabilità
Relazioni sociali
Abilità lavorative
Cura personale
Disabilità
L’esito sociale dei disturbi psichici è
correlato:
• Variabili sociodemografiche: (età,sesso,
civile, residenza)
• Diagnosi
• Abilità sociali
• Rete sociale
• Psicopatologia
Le fasi dell’intervento
riabilitativo
• Invio
• Metodologia dell’accoglimento
• Valutazione
Perché valutare?
• La valutazione consente di misurare i
progressi del pz e l’efficacia degli
interventi riabilitativi
• La valutazione è un percorso che porta ad
affinare le capacità e l’abilità professionale
dell’operatore: si valuta anche il proprio
operato
• La valutazione protegge dal rischio di
cronicità
“una perenne sala d’attesa
in cui il malato rimane , o
per molto o per sempre, ad
attendere il benestare
d’ingresso in società”
Gli strumenti della
valutazione
• NON STRUTTURATI : colloqui con il
pz e la sua famiglia, osservazione
diretta del pz
• STRUTTURATI: interviste
strutturate e semistrutturate,
questionari
Gli strumenti della
valutazione
Perché una misurazione sia oggettiva
deve essere:
- Valida: misura effettivamente ciò che
vuole misurare
- Attendibile: il risultato è
indipendente da chi lo somministra
L’assessment nella
riabilitazione
E’ l’insieme di tutte le procedure
finalizzate alla raccolta delle
informazioni rilevanti per impostare e
monitorare l’agire riabilitativo.
L’assessment nella
riabilitazione
• Diagnosi riabilitativa
• Obiettivi riabilitativi
• Intervento riabilitativo
Diagnosi riabilitativa
E’ l’identificazione delle aree in cui
vengono rilevate specifiche disabilità
Obiettivi
Criteri di scelta
•
•
•
•
Accrescere la stima di sé
Procedere per passi graduali
Non essere impazienti
Negoziati
Obiettivi
•
•
•
•
•
•
•
•
Negoziazione
Aiutare il pz a rendersi conto del problema
Motivarla al cambiamento
Sceglier un obiettivo realistico
Definirlo in termini operativi
Scomporlo nelle abilità necessarie
Identificare le risorse
Definire i premi
Esercitarsi nelle abilità necessarie
Intervento riabilitativo
• Relazione intensa e significativa
• Atmosfera di sostegno, accoglienza e
tolleranza
• Definizione obiettivo specifico
• Scomposizione in compiti elementari
• Tempi
• Valutazione ed autovalutazione
Aree da esplorare nella
valutazione delle disabilità
•
•
•
•
•
Cura personale
Abitazione
Lavoro
Compagni e famiglia
Spazio sociale e ricreativo
M. Spivak
Gli strumenti della
valutazione
1. DAS II: Disability assessment
schedule
2. CAN:Camberwell Assessment of
Need
DAS II: Disability
Assessment Schedule
1.
2.
3.
4.
5.
Comportamento generale
Ruoli sociali
Comportamento in ospedale
Possibili fattori modificanti
Giudizio globale sul grado di
adattamento
DAS II: Disability
Assessment Schedule
Istruzioni per l’uso
•
•
•
•
•
Chi deve compilare il modulo
Fonti d’informazione
Come operare una valutazione
Criteri di base per la valutazione
Pazienti ospedalizzati
DAS II: Disability
Assessment Schedule
Comportamento generale
•
•
•
•
Cura di sé
Ipoattività
Rallentamento
Ritiro sociale
DAS II: Disability
Assessment Schedule
Adeguatezza nei ruoli sociali
•
•
•
•
•
•
•
•
Partecipazioni alle attività familiari
Ruolo di coniuge (affettivo e sessuale)
Ruolo di genitore
Ruolo sessuale
Contatti sociali
Ruolo lavorativo (svolto o cercato)
Interessi ed informazioni
Comportamento in situazioni d’emergenza
DAS II: Disability
Assessment Schedule
•
•
•
•
•
•
•
•
Paziente in ospedale
Rallentamento motorio
Ipoattività
Iperattività
Conversazione
Ritiro sociale
Interesse per gli svaghi
Discorsi fatui o incomprensibili
Posture anomale o manierismi
DAS II: Disability
Assessment Schedule
Paziente in ospedale
•
•
•
•
Comportamento pericoloso o violento
Tendenza a rimanere a letto
Aspetto personale
Comportamento durante i pasti
•
•
•
•
Visite ricevute
Visite a casa
Necessità di controllo per ragioni di sicurezza
Motivazioni del controllo
Contati con il mondo esterno
DAS II: Disability
Assessment Schedule
Fattori modificanti
•
•
•
•
Risorse specifiche : attività, interessi,
competenze,ambiente,relazioni sociali
Fattori di rischio : ambiente,salute
fisica,caratteristiche
Atmosfera familiare :figura
chiave,contatto,coinvolgimento,
controllo,rifiuto,privacy
Supporto esterno : cercato, ricevuto,accesso
al lavoro)
DAS II: Disability
Assessment Schedule
Valutazione globale
Giudizio globale dell’operatore sul livello
di adattamento sociale del paziente
DAS II: Disability
Assessment Schedule
Assegnazione dei punteggi
•
•
•
•
Aree cura di sé e comportamento
generale : da 0 a 5
Paziente in ospedale : da 0 a 2
Fattori modificanti:
- risorse e rischio da
0a1
- Atmosfera familiare da 0 a 3
Valutazione globale : da 0 a 5
DAS II: Disability
Assessment Schedule
Assegnazione dei punteggi
•
Punteggio grezzo
•
Punteggio bilanciato (medio)
CAN:Camberwell Assessment
of Need
“Ciò di cui un individuo necessita per essere
in grado di acquistare, mantenere o
recuperare un accettabile livello di
indipendenza sociale o di qualità della
vita”
National Health Service
and Community Care Act (1990)
CAN:Camberwell Assessment
of Need
Maslow:- bisogni fisiologici di base
- bisogni più elevati
Bradshaw:-bisogni percepiti
-bisogni espressi
-bisogni normativi
-bisogni comparativi
CAN:Camberwell Assessment
of Need
Perché valutare i bisogni?
1-i Servizi devono essere in grado di
rispondere alle specifiche problematiche
degli utenti di un determinato territorio
2-bisogna dimostrare che gli interventi sono
realmente efficaci
CAN:Camberwell Assessment
of Need
Perché valutare i bisogni?
1-misurare l’assetto di base dei bisogni di un nuovo pz
2- tracciare un profilo longitudinale dei bisogni di un
pz
3- verificare l’impatto di un determinato intervento
su un gruppo di utenti con bisogni simili
4- verificare il carico di lavoro degli operatori
5- confrontare l’impatto sui bisogni di due CSM
CAN:Camberwell Assessment
of Need
Perché la CAN?
1-semplicità d’uso
2-lega il soddisfacimento del bisogno all’esito
globale degli interventi
3-approccio “negoziale” (prospettiva pz ed
operatore
4-è lo strumento più utilizzato a livello
europeo
CAN:Camberwell Assessment
of Need
•
•
•
•
•
•
Vantaggi:
Adeguate proprietà psicometriche
Compilabile in 30 minuti
Utilizzabile da molte figure professionali
Considera sia il punto di vista degli utenti che
degli operatori
Valuta sia i bisogni soddisfatti che quelli
insoddisfatti
Valuta l’aiuto ricevuto sia dagli amici che dai
servizi
CAN:Camberwell Assessment
of Need
•
•
•
CAN –R : ricerca (tipo e grado di aiuto
ricevuto e la soddisfazione)
CAN – C:clinica (tipo e grado di aiuto
ricevuto)
CANSAS : forma abbreviata
CAN:Camberwell Assessment
of Need
1. Alloggio
2. Alimentazione
3. Cura della casa
4. Cura di sé
5. Attività quotidiane
6. Salute fisica
7. Sintomi psicotici
8. Informazioni su dist e ter.
9. Disagio psic.
10. Sicurezza personale
11. Sicurezza per gli altri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Abuso d’alcool
Abuso di farmaci
Vita di relazione
Vita di coppia
Vita sessuale
Cura dei figli
Istruzione di base
Telefono
Trasporti
Denaro
Sussidi
CAN:Camberwell Assessment
of Need
-
-
Somministrazione
Può essere intervistato: 1) utente (U)
2) familiare (F)
3) staff
(S)
Spiegare lo scopo dell’intervista
Dare tempo per la risposta
CAN:Camberwell Assessment
of Need
Se esiste una discrepanza tra la valutazione dell’utente e quella dello staff
non bisogna attribuire un punteggio di sintesi, ma bisogna
mantenere le due valutazioni separate perché sono un’importante
fonte di informazione.
Molti studi (Slade 96-98, La salvia 2000) hanno rilevato discrepanze tra le
due valutazioni:
•
i pz riportano un numero superiore di bisogni insoddisfatti.
•
Gli operatori riportavano un numero maggiore di bisogni nelle aree
che riguardavano i sintomi psicotici e le attività quotidiane,
•
i pz invece riportavano un maggior numero di bisogni sia per i
sintomi psicotici che per i trasporti.
•
.Il disaccordo tra staff è pz è maggiore quanto più basso è il livello
di funzionamento globale del pz.
CAN:Camberwell Assessment
of Need
0 = nessun problema
Punteggio
(nessun bisogno)
1 = nessun problema/problema moderato grazie
all’aiuto fornito
(bisogno soddisfatto)
2=problema grave
9=sconosciuto
(bisogno insoddisfatto)
(l’intervistato non sa o rifiuta di
rispondere)
I nuovi cronici: problemi e
prospettive
OBIETTIVI
Valutare e comparare in un campione di pazienti
cronici ambulatoriali e residenziali:
• Aspetti clinico terapeutici
• Disabilità
• Psicopatologia
Campione
Gruppo 1:
• N. 46 pz ambulatoriali lungo-assistiti
• M/F 34/12
• Età media 46.15±13.64
Gruppo 2:
• N. 54 pz in trattamento socio-riabilitativo residenziale
• M/F 34/20
• Età media 48.72 ±11.24
Campione
• Questionario socio-anagrafico
• TRE-3
• BPRS
• VGF
Campione
%
80
70
60
50
40
Gruppo I
Gruppo II
30
20
10
0
Co
f
niu ig li
ge
fra
t
gen ne
alt
s
s
elli
ito
un ro
ri
o
Diagnosi
10%
5%
6%
Schiz
Schizoaff
P.D.
Rit. Ment.
79%
Diagnosi vs sede
35
%
30
25
20
15
Gruppo I
Gruppo II
10
5
0
PD
S
Rit D.
S
S
S
S
. M Sch chiz. chiz. chiz. chiz. chiz.
en
Ca dis. Ind par res
t. iz
.
t
.
if
Caratteristiche psicopatologiche
TRE-3 e BPRS
Gruppo I
Gruppo II
70
60
50
40
30
20
P=.004
10
0
Po
s
Ne
g
Co
mp
TO
T
BP
RS
Disabilità: VGF
Gruppo I
Gruppo II
50
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
(>60)
(60-50)
3
(49-31)
4
(<31)
Regressione VGF vs BPRS
r= -.
690**
Regressione: VGF vs TRE-3
r=.798**
r = - .798**
Regressione: VGF vs TRE-3
sintomi negativi e positivi
r -.705**
r -.533**
r.705**
Regressione: VGF vs TRE-3
sintomi comportamentali
r r=r=-.533
-.622**
- .798
Caratteristiche cliniche
P =.000
60
50
40
30
Gruppo I
Gruppo II
20
10
0
E tà
eso
rd
Lat
en
za
Du
rat
a
me
si r
iab
Farmaci
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Gruppo I
Gruppo II
Ne
t
ssu ipici
no
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pic
i
dep
tip
/a t
ot
ip
Conclusioni
•
•
•
•
Bisogni assistenziali intensivi
Lungo intervallo di tempo tra
esordio ed inizio del trattamento
L’inserimento residenziale
rappresenta una collocazione
“provvisoriamente definitiva”
Uso elevato di antipsicotici tipici
nei trattamenti residenziali
GRAZIE
Carico familiare e malattie
mentali
Carico familiare e malattie
mentali
Il termine di “Carico Familiare", o Family
Burden
secondo
la
letteratura
anglosassone, si riferisce all’impatto
negativo che patologie a carattere cronico
ed invalidante possono avere sulla
famiglia.
Carico familiare e malattie
mentali
In ambito psichiatrico il problema appare
particolarmente evidente per due ordini di
motivi:
a) le malattie mentali gravi incidono fortemente sul
comportamento relazionale ed adattivo delle persone che
ne sono affette,
b) l’affermarsi del processo di deistituzionalizzazione ha
determinato un sempre maggiore coinvolgimento delle
famiglie per l’assistenza quotidiana dei pazienti.
Carico familiare e malattie
mentali
•
Carico Oggettivo:effettiva presenza di specifiche
condizioni comunemente ritenute problematiche o di
eventi avversi che hanno un effetto negativo sulla vita
dei familiari del malato, osservabili e quantificabili
secondo un indice di gravità
•
Carico Soggettivo :disagio percepito e riferito
causalmente a problemi e/o difficoltà e/o eventi avversi
riconducibili alla quotidianità del rapporto e
dell’assistenza del paziente.
Carico familiare e
caratteristiche del caregiver
Diversi studi hanno riconosciuto che le caratteristiche specifiche del
caregiver, che possono giocare un ruolo determinante nel predire i
livelli di carico, comprendono :
•
•
•
•
il sesso
l’età
la relazione con il paziente,
la disponibilità di sistemi di supporto.
Dell’Acqua et al 2000, (2) hanno riscontrato una relazione inversa tra
carico familiare ed abilità sociali della famiglia e queste variavano in
relazione con le aspettative, l’età, il genere, la classe sociale e il grado
di istruzione.
Carico familiare e
caratteristiche cliniche
Il carico associato all’assistenza dei pazienti schizofrenici è ben
documentato. McDonnel et al 2003, (3) hanno riportato nella
schizofrenia, tra i fattori in grado di predire outcomes negativi per il
caregiver:
• la presenza di sintomi negativi,
• comportamenti aggressivi,
• frequenti ospedalizzazioni
• minore durata di malattia.
Magliano et al 2006, (4), in uno studio comparativo tra schizofrenia e malattie
fisiche hanno trovato tra i familiari di pazienti schizofrenici un minore
supporto sociale ricevuto e più elevati livelli di carico soggettivo.
Carico familiare e
caratteristiche cliniche
La condizione dei caregivers dei pazienti con psicosi affettive è stata
meno studiata in letteratura. Perlik et al 2004, (5) hanno trovato che
nei familiari di pazienti bipolari, così come per la schizofrenia, il
carico risultava correlato a:
•
ipercoinvolgimento emotivo e condizionava negativamente
l’aderenza al trattamento.
Nello studio di Schmid et al, 2007,(6) il carico dei familiari di pazienti
bipolari correlava, soprattutto, con:
•
la gestione quotidiana della malattia
•
con diversi aspetti della relazione con il paziente.
Heru et al, 2004, (7) nella depressione unipolare hanno evidenziato livelli
di carico inferiori a quelli riscontrabili nel disturbo bipolare.
Carico familiare e
caratteristiche cliniche
• Numerosi sono gli studi che riguardano le sindromi demenziali.
I risultati indicano che :
• i disturbi del comportamento,
• dell’umore
• i sintomi psicotici
rappresentano la principale fonte di stress per il caregiver, comportano un
incremento del carico assistenziale e costituiscono una delle principali
cause di istituzionalizzazione del malato (8,9).
Carico familiare e disabilità
Una variabile clinica in grado di predire i livelli di carico familiare è
rappresentata dallo scarso funzionamento sociale dei pazienti.
• Bortolotti et al, 2004, (10) hanno riscontrato in un campione di pazienti
psichiatrici, con diagnosi di Schizofrenia, Disturbi Psicotici correlati e
Disturbo di Personalità, una correlazione positiva tra carico familiare e
disabilità sociale. Le aree di disabilità che risultavano più fortemente
correlate erano l’ipoattività e i problemi lavorativi.
• Perlick et al, 2006, (11) hanno rilevato nella schizofrenia che la
disabilità sociale era in grado di predire il 20% di variabilità del carico
familiare.
Carico familiare e malattie
mentali: conclusioni
Appare evidente dai dati della ricerca che in
un modello territoriale di assistenza
psichiatrica i servizi di salute mentale
debbano porsi tra gli obiettivi di lavoro la
riduzione del disagio, della sofferenza e del
peso globale del caregiving.
Spazio terapeutico
Riabilitazione
Spazio riabilitativo
Ci si occupa di pazienti
Si fanno progetti con utenti
Passività del paziente
Partecipazione dell’utente
Si lavora in un sistema
tendenzialmente chiuso
Si lavora in un sistema
tendenzialmente aperto
Si elabora un tipo di transfert
privilegiato
Si utilizzano diversi tipi di
transfert
Centralità della figura
terapeutica
Centralità della costellazione
riabilitativa
Esiste uno scopo generale
scarsamente definito (ad
esempio
“la guarigione”)
Non ci sono scopi generali, ma
solo scopi parziali definiti, volta
per volta, dell’incremento delle
abilità
RIABILITAZIONE
• Malattia: condizione fisica o mentale
descrivibile in termini di sintomi
• Menomazione: funzione compromessa
dalla malattia
• Disabilità: perdita o compromissione
dei ruoli sociali per effetto della
menomazione
• Handicap: svantaggio sociale